PCI 指征及围手术处理

nullPCI指征及围手术期处理PCI指征及围手术期处理石家庄市第三医院 心内科 刘志红一、冠脉造影的适应症一、冠脉造影的适应症 用于诊断目的 用于治疗目的 用于评价目的用于诊断目的用于诊断目的不典型胸痛：上腹部症状，需与心绞痛鉴别 有典型的缺血性心绞痛症状：心电图、运动试验、心肌断层显象或多巴胺负荷试验等无创性检查有心肌缺血症象 不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全 原发性心脏骤停及心肺复苏者 心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者 PTCA后/CABG后反复发作或不能控制的心绞痛 无症状但怀疑有冠心病：飞行员、高空作业等 用于治疗目的用于治疗目的已明确诊断冠心病，预行PCI/CABG AMI出现下列情况，应考虑急诊CAG： 1、发病<6h/>6h仍有持续性胸痛，拟行急诊PTCA 2、合并室间隔穿孔/乳头肌断裂 心源性休克/泵衰竭，经内科积极治疗无法控制，需行急诊手术治疗，（需在IABP-主动脉内球囊反搏辅助下进行）以明确心梗和室间隔穿孔部位、范围和冠脉动脉病变，以便制订手术。对于内科治疗平稳者争取4-6周后造影，以便行必要外科治疗 3、梗塞后心绞痛：经积极内科治疗不能控制者，包括以药物静脉溶栓再通/未通而反复胸痛者 nullAMI后无症状，大多数为梗塞后血管再通，但残留高度狭窄(>70%)。7-10天后应行CAG检查，明确IRA（梗塞相关动脉）情况，如存在IRA、TIMI血流0-II级，应行PTCA处理 陈旧性心肌梗死，新近发生心绞痛，积极内科治疗效果欠佳 瓣膜病患者欲行换瓣手术，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变 肥厚性梗阻性心肌病：欲行化学消融术前，了解冠脉情况用于评价目的用于评价目的预后评价 随诊：是否有冠脉再狭窄 科研二、急诊CAG适应症二、急诊CAG适应症不稳定心绞痛反复发作，以成为梗死前先兆 AMI需立即行急诊PTCA/CABG术 AMI后反复发作胸痛、心律失常，用药难以控制，需立即行PTCA/CABG AMI合并乳头肌断裂、二尖瓣返流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前了解冠脉情况 AMI溶栓后，冠脉血流恢复的评价 血管重建术后疑有冠脉内亚急性血栓形成者 剧烈胸痛不能与急性心梗鉴别者，主要指胸痛伴束支传导阻滞，巨大倒置T波，ST升高或降低等三、CAG相对禁忌症三、CAG相对禁忌症不能控制的严重心力衰竭 严重肝、肾功能障碍 发热/感染性疾病 碘制剂过敏 急性心肌炎 凝血功能障碍 低钾血症 预后不好的心理、躯体疾病：痴呆，晚期癌症等 nullAMI>6h（晚期再灌注），推迟至心梗后一周，行CAG，更安全。术中操作时血管关闭，冠状动脉支架内亚急性血栓形成/再狭窄形成等情况较少null四、术前准备术前讨论术前讨论了解病情，是否适合CAG 病史、心电图、心脏彩超、运动平板等无 创检查结果，对冠脉病变部位、程度做出粗 略估计，以利于术前各项准备和预测可 能发生的问题 全面了解病人造影前周身情况，如有无贫血，电解质紊乱，有无心衰等，必要时术前给以纠正 决定术者，助手 必备抢救药物必备抢救药物注射剂：肾上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、可拉明、洛贝林、西地兰、速尿、可达龙、度冷丁、吗啡、安定等 片剂：硝酸甘油、消心痛、心痛定、合心爽 仪器：除颤器、临时起搏器、气管插管、吸痰器、喉镜CAG术前检查及皮试CAG术前检查及皮试心电图、心脏彩超、胸片、血常规、尿常规、便常规、血型、血凝五项、肝功能、肾功能、乙肝五项 皮试：碘过敏试验 青霉素试验（）皮肤准备皮肤准备 术区准备股动脉穿刺：腹股沟区备皮桡动脉穿刺术前谈话术前谈话 充分说明CAG的必要性和危险性，术中操作步骤，术中配合问题术前训练平卧位排尿训练。摄片时要求病人憋气，摄片后强有力咳嗽，以促使造影剂从冠脉排出办理手术书办理手术协议书交待：该项检查的意义 必要性 预计费用：CAG医保3100元 自费4000元左右 支架4万左右 可能出现的意外 签字五、CAG术后处理五、CAG术后处理五、CAG术后处理拔除动脉鞘管时间拔除动脉鞘管时间普通CAG，术中一般用肝素1500- 2500U , CAG后即可拔管，结束手术 如AMI病人，已溶栓者，静脉应用肝素> 5000U ，推迟拔管时间 §可在最后一次用肝素后4小时拔管 §需持续泵肝素1000U/h，可在12-24h拔管 §拔管前停肝素，测APTT，在正常高限1.5倍 内，即可拔管 压迫止血法压迫止血法备阿托品、多巴胺，预防迷走神经反射的发生 一般压迫15-30分钟，前5分钟完全阻断血流，无足背动脉搏动，以后逐渐减压达能触及动脉搏动，又无局部出血，血肿为度 绷带固定，加压包扎，压沙袋（1斤左右） 6h后去除沙袋 12-24h解除绷带、减压完成手术记录完成手术记录回病房观察 多参数监护，重症监护，重症记录， 右下肢制动24h 观察：生命体征，穿刺部位出血情况，足背动脉搏动，下肢静脉血栓情况 查心电图 预防感染：3天抗生素 饮食：鼓励多饮水，促进造影剂排出，术后即可进食血管迷走反应及处理血管迷走反应及处理术中、术后均有可能 发生，术后拔管时处 理： 拔管前备好阿托品、多巴胺 2名医生，1名护士，多参数监护下拔管 现：面色苍白，大汗淋漓，头晕/神志改变，严重时可意识丧失。最主要表现为窦性心动过缓和低血压状态。应及早发现。 处理：立即静脉注射阿托品0.5-1mg 静脉扩容：706代血浆，0.9%氯化钠 多巴胺：5-20mg iv 谢 谢