结核病

nullnull第十五章 传染病 一、概念： 由病原微生物感染人体后所产生的有传染性的疾病,在一定条件下可以引起广泛流行。 二、传染病流行的三要素： 传染源、传播途径、人群易感性 三、传染病的基本病理改变——炎症 null第一节 结核病tuberculosisnull一、概述： 概念：由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性炎症。 病理特征：形成典型的结核性肉芽肿。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。 临床症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.null1.世界人口1/3感染结核菌，每年新发病900万人， 300万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人 数最多的传染病（AIDS，耐药菌株）。 2.我国受感染人数>4亿（2000年），患者200万， 居世界第二（印度）。 3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” ，1998 年重申遏制结核病刻不容缓。 null1、病因： 结核杆菌：人、牛二型，抗酸染色（+） 呈红色。 2.传播途径：主要呼吸道，少数消化道， 偶尔皮肤伤口感染。二、病因和发病机制nullMycobacterium tuberculosisFluorescent stain痰塗片陽性的結核病人具有高度傳染性Sputum smear acid-fast (Kinyong) stain結核分支桿菌非結核分支桿菌null结核菌的特色？生命力強，很容易产生抗药性。 适宜的生存溫度：37℃，喜欢氧气充足的环境。 抗酸抗碱；怕热不怕冷。 在潮湿、阴暗又不通风的地方可存活数个月。 在太阳暴晒下迅速死亡；煮沸需要5分鐘；加熱65℃需要15分鐘；在火上是立即死亡。 null结核分枝杆菌传染途径：空气咳嗽 喷嚏 交谈 唱歌包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时null①　脂质-主要为糖脂： 索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走， 肉芽肿形成。 蜡质D：＋菌体蛋白→→超敏反应→→干酪样坏死 脂质→→趋化单核巨噬细胞→→结核结节； 保护菌不易被消化。 ②结核菌体蛋白： 有抗原性 ＋ 蜡质D→→超敏反应③多糖类：趋化中性粒细胞浸润 半抗原参与免疫反应3.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。 由菌体和胞壁成分致病。null以上因素： (1) 取决感染的菌量,毒力和机体的反应性. (2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现. 免疫反应 变态反应 免疫/变态原 多糖和核糖核酸复合物 菌体蛋白和蜡质D 作用 杀菌 组织损伤 引起病变 结核结节 干酪样坏死 受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。null三、结核病的基本病变 变质、渗出、增生三种病变同时存在，以某一种病变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。null 机体状态 结核杆菌 病变 ———————— ———— 病理特征 免疫力 超敏反应 菌量 毒力 渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液 纤维素性炎 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死结核病基本病变与机体免疫状态的关系null基本病变1.渗出为主的病变 （1）发生条件 变态反应强，免疫力低下，菌量多、毒力强或早期病变 （2）部位 肺、浆膜、滑膜、脑膜 （3）特征 浆液性炎或浆液纤维素性炎，病变不稳定null2.增生为主的病变 （1）条件 免疫反应较强,菌量少,毒力较低 （2）特征 结核结节 G 单个结核结节不易看见，三、四个结节融合成较大结节境界清楚，约粟粒大小，灰白或灰黄色，略隆起于器官表面。 M 典型的结核结节中央是干酪样坏死，周围类上皮细胞及郎罕巨细胞，边缘是淋巴细胞纤维细胞。null结核结节（tubercle)： 是在细胞免疫基础上形成的，由类上皮细胞(epithelioid cell)、Langhans巨细胞加上外围局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。典型的结核结节中央常有干酪样坏死 null类上皮细胞:多角形、胞浆丰富、境界不清连 接成片。核呈8字形、肾形、鞋 板状、圆形、卵圆形、染色淡， 空泡状。langhans巨细胞：体积大，胞浆丰富，多核，形态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。null一个来源；三个步骤。Ⅰ.单核巨噬细胞的聚集：结核杆菌机体→产生脂质→趋化→单核巨噬细胞机体→T淋巴细胞致敏→淋巴因子趋化 因子聚集 因子移动抑 制因子激活 因子Ⅱ.类上皮细胞的形成：单核巨噬细胞→吞噬结核杆菌→释放脂质→胞浆淡染2.结核结节形成过程nullⅢ. Langhans巨细胞形成 肉眼观：分界 清、粟粒大小（相 当于镜下几个结核 结节融合染）灰白 或灰黄色、半透明 微隆起于器官表面。 类上皮细胞：融合无丝分裂—核分裂，胞浆不分裂。null3.变质为主的病变 （1）条件 变态反应剧烈，免疫力低，菌量多、毒力强 （2）特征 干酪样坏死 G 坏死组织含脂质较多而呈淡黄色，均质细腻状似奶酪 M 红染无结构呈颗粒状物。null干酪样坏死null镜下观：红染无结构的颗粒状物.[附]: 坏死灶不易液化；干酪样坏死含大 量结核杆菌（播散源）null四、结核病的转归 1.转向愈合 （1）吸收消散：(吸收好转期)对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶 和增生性病变亦可 途径：淋巴道 病变：缩小消散 X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩 小消失 null（2）纤维化、纤维包裹及钙化: （硬结钙化期）结核结节：纤维化 渗出性病变：机化后纤维化 干酪样坏死灶：小：纤维化 大：纤维包裹、钙化病灶无菌 完全痊愈仍含病菌（复发的根源） 临床痊愈X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影null（2）溶解播散： （溶解播散期） 自然管道→空洞 淋巴道→淋巴结肿大 血道→全身结核2. 转向恶化（1）浸润进展：（浸润进展期） 病变：病灶周围出现渗出（病灶周围 炎）或坏死性病变。 X线：原病灶周围出现边缘模糊的云 絮状阴影其间有密度较高阴影. null一、肺结核病（一）、原发性肺结核 感染方式——初次感染（初染型） 发病年龄——儿童多（儿童型） 免疫状态——缺乏免疫力 好发部位——肺上叶下部、下叶上部靠近胸膜，以右肺多见。 病变特征——原发综合征null原发综合症 primary complex 是原发肺结核病的病变特点，由肺的原发灶(Gohn病灶）、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者构成，在Ｘ线片上呈哑铃状阴影。null结局 1.愈复 98%自然痊愈 2.恶化 少数可恶化并通过支气管、淋巴道 、血道而发生播散（1）支气管播散 少见 （2）淋巴道播散 肺门，支气管旁淋巴结结核---气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结 null（3）血道播散 结核杆菌侵入血流，引起血道播散 菌量少，抵抗力强，不引起明显病变。 菌量多，抵抗力弱，引起血源性结核病。（三种类型）null血道 播散急性肺粟粒性结核病（Ⅲ）结核杆菌侵入肺静脉一次大量多次不等量急性全身粟 粒性结核病慢性全身粟 粒性结核病结核杆菌侵入肺动脉一次大量慢性肺粟粒性结核病（Ⅳ）多次不等量null①全身粟粒性结核病：依据病程经过分为急性---，慢性--- Ⅰ急性全身粟粒性结核病 当肺的原发灶恶化，干酪样坏死灶扩大，破坏肺V分支，大量结核菌一次或反复多次由肺V→大循环→播散至全身各器官，如肺、脑、肝、脾、肾等处，形成粟粒性结核病，称之为---。nullG 各器官内密布大小、分布、形态均一致，灰白带黄，圆形粟粒大小结核结节，尤以肺、脾等处最为典型。 M 或为典型的结核结节（含菌少） 或为渗出、变质性病变（含菌多） 但病变性质是一致的。 X线 三一致阴影（大小、形态、分布） 临床经过凶险，病程短。病人可有明显中毒症状。高热、衰竭、肝脾肿大、烦躁不安。常有脑膜刺激症。治疗及时，预后良好，少数死于结核性脑膜炎。 null无反应性结核病： 严重的结核性败血症造成了患者全身各器官无数小的干酪样坏死灶形成，由于坏死灶周围炎细胞反应很轻，故称为无反应性结核病。可发生于抵抗力极差或大量激素、免疫抑制剂及细胞毒性药物使用时，亦可能与L型细菌有关，因为L型细菌对吞噬细胞的趋化作用减弱。 nullⅡ慢性粟粒性结核病 病人抵抗力有一定程度的降低，结核杆菌在较长时间内每次以少量并反复多次不规则侵入血流，所形成的粟粒样结核灶，由于经过时间不等，其大小和结构均不一致，有的以增殖性变化为主甚至已纤维化，有的是渗出、变质性病变。 X线 示三不一致阴影 临床呈慢性经过null②肺粟粒性结核病 Ⅰ急性肺粟粒性结核病 通常是全身粟粒性TB病的一部分，但偶尔含菌液化坏死物通过以下途径进入血流： 支气管周围或纵隔淋巴结干酪样坏死破坏附近的V（无名V、颈内V、上腔V） 静脉角淋巴结的干酪样坏死病变破坏V壁 肺门及纵隔淋巴结干酪样坏死软化后，含大量TB菌的液化物随淋巴液于V角处注入血流，经右心和肺A播散到双肺null粟粒性肺结核镜 下大 体nullⅡ慢性肺粟粒性结核病 主要见于成人，由肺外结核灶慢性、间歇进入血流播散而引起。肺内出现新旧不一、大小不等、性质不一的病变。null急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病大小一致 分布均匀大小不一、新旧不等、分布不匀null（二）、继发性肺结核病 感染途径——内源性感染为主（再感染型） 发病年龄——成人多（成人型） 免疫状态——具有免疫力 好发部位——从肺尖开始，从上往下发展 null病变特征—— （1）始于肺尖自上而下 （2）病变以干酪样坏死及结核结 节形成为主 （3）病变局限于肺，播散少见， 其中以支气管播散为主 （4）病程长，病变杂，新旧交错， 上旧下新null（三）、继发型肺结核病的类型 1、局灶型肺结核 （1）病理特点：右肺上叶尖部，较小的，以增生为主的结核病灶 （2）X-线：肺尖部星状致密阴影 （3）临床病理联系：无明显的症状 （4）结局：愈合，发展为浸润型肺结核 null 早期病变，多在肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，直径0.5-1cm。病变以增生为主，坏死＋纤维包裹。null 2. 浸润型肺结核 最常见类型，多见于青年， 属于活动性肺结核。 病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎。 出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。 X-ray：边缘模糊的云絮状阴影。 痰检： 结核菌（+）临床特点nullnull3、慢性纤维空洞性肺结核（1）病理特点： A.厚壁空洞形成 干酪样坏死层 结核性肉芽组织层 疤痕层 B.病灶新旧不一，大小不等，上旧下新 （2）.X-线：“星月垂柳，肺门上吊” nullnull（3）临床病理联系 开放性结核（结核病重要的传染源） （4）结局及并发症 A.硬化型肺结核 B.咯血 C.气胸、脓气胸 D.肺外结核（喉、肠） E.继发脓肿 null4、干酪样肺炎（1）病理特点：广泛渗出（纤维素、浆液）大片坏死伴有空洞 （2）X-线：密度不均的致密阴影（3）临床联系：中毒症状明显，病情凶险，“奔马痨” “百日咳” nullnull5、结核球 又称结核瘤tuberculoma（1）病理特点：肺上叶孤立的有纤维包裹的境界清楚的直径在2-5CM的球型干酪样坏死灶 （2）X-线：球型致密影 （3）临床症状：无症状，相对静止nullnull结核球的形成过程： A.浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹而成 B.结核空洞的引流支气管被阻塞后，空洞由干酪样坏死物质充填而成。 C.多个干酪样坏死病灶融合，其周围形成纤维包裹而成 D.小灶性干酪样肺炎，当机体抵抗力增强时，病变逐渐局限化，周围包饶有纤维组织而成。 null6、结核性胸膜炎 （1）病理特点：渗出性者多为浆液纤维素性炎，出现胸腔积液，增生性少见，表现为胸膜增厚。 （2）X-线：肋膈角变钝，模糊 （3）临床病理联系：伴发。nullnull二、肺外结核病 肠结核 （一）好发部位：回盲部最多 （二）病理特点：溃疡型 （1）鼠咬状，边缘底部参差不齐 （2）溃疡长轴与肠道长轴垂直环绕肠管 增生型：较少见，结核性肉芽组织和纤维疤痕明显增生，形成肿块。 null结核性腹膜炎 （一）湿型 浆液性，腹腔积液，腹膜可见无数结核结节。 （二）干型 纤维素性炎，腹膜上有大量结核结节。null结核性脑膜炎 （一）好发部位：脑底部最明显 （二）病理特点：以渗出为主，浆液纤维素性炎，可形成闭塞小血管内膜炎，多发脑软化 （三）临床病理联系：结核中毒症状，颅内高压，脑膜刺激症状。null泌尿生殖系统结核 （一）肾结核 1.好发部位 皮髓交界处或肾锥体乳头2.病理特点 局灶性 病灶扩大 干酪样坏死灶 经输尿管 播散 输尿管 膀胱 结核 对侧肾null（二）生殖系统结核病 1.好发部位：附睾、输卵管 2.病理特点：（1）男性伴发肾结核与泌尿系统关系密切，结核杆菌多沿泌尿生殖道播散 （2）女性多沿血管、淋巴管播散感染null骨与关节结核病 （一）、骨结核 1.好发部位：脊椎骨（T10-L2），指骨及长骨骨骺 2.病理特点：干酪样坏死型和增生型 “冷脓肿”(cold abscess):骨结核时，干酪样坏死明显，骨质破坏形成死骨，病变常累及骨周围的软组织，引起干酪样坏死和结核型肉芽组织形成，干酪样坏死物质液化后可在骨旁形成“结核型脓肿”，此脓肿局部无红、肿、热、痛，故称“冷脓肿”。null（二）关节结核 1.好发部位：髋、膝、踝、肘关节之关节软骨、滑膜；常继发于骨结核。 2.病理变化： 滑膜：结核性肉芽组织 关节腔：纤维素渗出，关节鼠 关节鼠 指关节结核时，关节腔内渗出的游离的纤维蛋白凝块，长期相互撞击下形成白色圆形或卵圆形小体。 null淋巴结结核 1.好发部位：颈部淋巴结 2.病理特点：结核结节 干酪样坏死