华西基础医学与法医学院
金晔麒
1055011038
主诉:月经增多2年。
病史:既往月经正常。2年前月经开始增多,每次10天左右,量多,有血块。曾被诊断为“子宫肌瘤”,经中西医结合治疗无效。1年来常感头昏心慌,遂入院要求手术以求根治。既往无出血病史,但平时血压偏高。
入院检查:T 37.2℃, R 20次/分,P 90次/分,血压 150/90mmHg。
发育营养中等。贫血貌,意识清楚,查体合作。皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大、头颈、胸肺无异常。心律齐,心率90次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音,心界不大。腹部平坦、软,肝脾未触及。脊柱四肢无异常。
妇科检查情况:宫颈口可容一指,内有结节样突起,宫体前位偏右,约有6周妊娠大小,硬,活动尚可。
化验检查: Hb 80g/L, RBC 2.7×1012/L。出、凝血时间正常。尿常规、肝功及肾功检查未见异常。B超示子宫肌瘤。
入院诊断: 子宫肌瘤、继发贫血、高血压病
住院经过:住院后准备手术,术前配血400ml。于住院后第4日上午输血(B型)。因输血过程中患者出现发冷、寒颤而暂停,下午1时许给患者使用氢化考的松100mg后继续输血,4时许200ml B型血输完。此后未出现不良反应,曾小便1次,量约1小碗,略带红色。住院后第6日下午3时在硬膜外麻醉下行子宫及双侧附件切除术,手术历时2小时40分钟。术后准备再输血200ml,但此次配血发现患者血型为“O” 型,与上次血型检查结果不符,经核查后确认为前2日误输“B”型血200ml。追问患者后得知,输血后至手术前的2天中,尿量不足400ml,深棕色。急查血尿素氮 12.8mmol/L, 血钾 10.5mmol/L,pH 7.30, AB 15mmol/L。静脉注射20%甘露醇、速尿等,3小时内排尿12ml。当晚行血液透析,此后,经过以下处理:
1)严格控制液体入液量;
2)限制蛋白摄入量,给予高糖、高脂
、低钾饮食;
3)25%葡萄糖+胰岛素静脉点滴;
4)预防感染;
5)静脉注射甘露醇、利尿剂。
患者15天内基本无尿,颜面、双下肢明显水肿。在第2次透析结束时,患者气喘严重,不能平卧,肺部可闻及大量细小湿性罗音,给予西地兰、吸氧后处理,症状缓解。
患者误输“B”型血后,是否发生了ARF? 其机制?
“血尿素氮 12.8mmol/L, 血钾 10.5mmol/L,pH 7.30”说明患者临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒,说明患者发生了ARF。误输“B”型血后,患者会出现溶血性不良反应,大量红细胞被破坏释放出大量血红蛋白阻塞肾小管,使原尿不易通过,引起少尿。同时,肾小管管腔内压升高,有效滤过压降低,导致GFR降低,促进ARF的恶化。
患者体内发生了哪些功能、代谢紊乱?
“血压 150/90mmHg”说明患者有高血压,“Hb 80g/L, RBC 2.7×1012/L”指标均偏低说明患者贫血,“输血过程中患者出现发冷、寒颤”说明患者出现不良溶血反应。“2天中,尿量不足400ml,深棕色。急查血尿素氮 12.8mmol/L, 血钾 10.5mmol/L,pH 7.30, AB 15mmol/L”说明患者发生ARF,出现少尿、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等临床症状。“颜面、双下肢明显水肿”说明患者出现水中毒。“肺部可闻及大量细小湿性罗音”说明患者肺部有感染。
其治疗措施的依据是什么?
1.严格控制液体入液量:应以“量出为入”的原则输液,以免增加心脏,肾等器官的负担,防止和处理水中毒。每日输液量为前一日的尿量加上显性失水量和非显性失水量约400mL 。
2.限制蛋白摄入量,给予高糖、高脂、低钾饮食:限制蛋白质摄入和低钾饮食是为了缓解氮质血症和高钾血症的症状。由于ARF,患者分解代谢能力增强,因此要给予高糖高脂饮食来维持营养。
3.25%葡萄糖+胰岛素静脉点滴:促进细胞外K+进入细胞内,缓解高钾血症。
4.预防感染:急性肾衰的病人各种功能低下、代谢紊乱导致机体免疫力下降容易造成感染。
5.静脉注射甘露醇、利尿剂:防止和处理水中毒。
6.血液透析:控制氮质血症和高钾血症。
7.给予西地兰、吸氧:增强心肌收缩力,缓解呼吸困难的症状。