下法治疗小儿肺热咳嗽案举例

·医案医话· 下法治疗小儿肺热咳嗽案举例 陕西渭南中医学校内儿教研室 (714000)　张重州 　　肺热咳嗽是儿科临床常见病, 多发病, 常因失 治误治, 或治不得法, 而使轻症变重症, 持续不解, 或反复发作。近年来, 笔者在传统辨证论治基础上 加以下法, 治疗小儿肺热咳嗽, 收效迅捷, 兹举例 介绍如下。 1　有表证者, 表里双解　案例, 赵某, 男 6 岁。患儿起病发热恶风, 继之咽痒咳嗽。经静滴青 霉素、口服螺旋霉素, 棕色合剂等治疗 3d, 体温不 降, 咳喘日剧, 来求中药治疗。诊时, 体温 39. 1℃, 发热恶风, 咳嗽喘息, 气促, 神疲口干, 面色红赤, 咳声重浊, 痰稠而黄, 舌质红、苔薄黄略干, 脉浮滑 数, 3d 未便, 小便黄赤。证属风热闭肺, 痰热壅盛。 随给防风通圣散加减治之。处方: 炙麻黄 5g, 防 风、荆芥、桔梗、芒硝、炙甘草、杏仁、炒白术各 6g, 连翘、生大黄各 10g, 薄荷 (后煎) 4. 5g, 生石膏 (先 煎) 20g。水煎服, 日 1 剂, 每剂 2 煎, 6h 服 1 次。次 日解下燥屎数枚, T 38℃。再服 2 剂, 大便为稀糊 状, 日 2 次, 咳喘大减, T 37. 2℃。上方去芒硝、大 黄, 加全瓜蒌 10g, 继服 3 剂, 每日 1 剂, 分早晚 2 次服, 药尽体温如常, 咳喘愈。 体　会　: 此患儿感受风热之邪, 痰湿内积蕴 结于肺, 出现: 发热恶风, 面色红赤, 咳嗽喘息, 气 促。肺热内郁, 又蒸液为痰, 则咳声重浊, 痰稠而 黄。痰热郁肺, 肃降无权, 则大肠传导失司, 故便 干。脉浮有表, 舌质红、苔黄, 脉滑为痰热。治当疏 风解表止咳, 通腑泻热导滞, 表里双解。方中荆芥、 麻黄、薄荷、防风, 疏风解表, 使风热以汗从表而 解; 黄芩、石膏、连翘、清泄肺热; 杏仁、桔梗利咽止 痒, 宣肺祛痰止咳; 白术健脾燥湿; 为使邪多一出 路, 用大黄, 芒硝通便泻热导滞。使热由下而出, 以 防变端。当热减便次增加时, 即去硝黄, 中病即止, 以防外邪深陷。后加全瓜蒌清肺化痰, 润肠通便, 脏腑同治, 甘草和中缓急, 调合诸药。以上诸药配 合, 汗不伤表, 清下不伤里, 表里双解, 热清咳喘自 愈。 2　阴虚肺燥, 急下存阴　案例, 孟某, 男 12 岁。10d 前, 因受冻突感头痛鼻塞, 发热恶寒, 咽痒 咳嗽, 体温 38. 8℃。经静滴青霉素、病毒唑, 肌注 安痛定后 1 周, 头痛减, 鼻塞除, 体温 37. 2　, 但 咳嗽未减。又经中医治疗 3d, 咳嗽反剧。诊时, 咳 嗽气喘, 干咳无痰, 咳甚则音哑声嘶, 气急鼻煽, 胸 闷烦躁, 难以平卧, 口唇紫绀, 体温 37. 5℃, 面额 汗出, 双膝酸无力, 手足心热, 腹胀纳差, 4d 未便, 舌红、苔黄少津, 脉细数。辨证, 肺肾阴虚, 腑气不 通。治宜清肺润燥, 通腑存阴。方选清燥救肺汤化 裁。处方: 麦冬、大黄 (后下)、炙桑叶各 10g, 生石 膏 (先煎) 15g, 阿胶 (烊化)、杏仁各 9g, 芒硝 (冲) 6g。水煎服, 日 1 剂, 分 3 次服。2 剂后, 先下干硬 大便, 含有粘液, 后大便稀薄, 日 3 次。咳喘大减, 腹胀除, 能食, 体温 36. 6℃。上方去石膏、硝、黄, 加党参、沙参各 10g, 再进 4 剂诸症全消。 体　会　: 小儿咳嗽属感受风寒者, 大多病初 可见化热趋势, 不久可传里。本例患儿先感风寒, 寒邪热化。久热汗出, 久咳耗阴, 则肺阴耗损, 又母 病及子, 肾阴亦亏。症见干咳无痰, 双膝酸软, 手足 心热, 舌红津少。肠胃积热, 腑气不通, 则上窍难 开, 症见腹胀纳差, 数日未便, 声音嘶哑。方中沙 参、麦冬、阿胶、炙桑叶清肺热, 润肺燥, 养阴生津; 石膏清泻肺热, 便多热除后, 去石膏, 既防其久用 伤阴, 又避其沉寒质重, 碍桑叶轻宣之性。杏仁止 咳平喘。大黄、芒硝通腑泻下, 又得麦冬、杏仁相 助, 急下存阴, 即“祛邪所以扶正”, 2 剂后奏效即 去硝、黄。后加党参、沙参益气养孤生津, 正如张从 正所谓“良工之治病。先治其实, 后治其虚”之意。 这样腑气通, 上窍开, 津液得濡润, 肺司宣发肃降, 上宣下通津液复生, 咳喘止, 音哑除, 诸症全消。 3　痰热壅肺、釜底抽薪　案例, 赵某, 男 8 岁。患儿发热咳嗽, 气急而喘 5d。曾用先锋 5 号静 滴, 服用宣肺解表之剂, 热退复起, 咳喘日剧。诊 时, 体温 39. 3℃, 咳嗽气喘, 咳黄稠痰, 鼻翼煽动, 喉间痰鸣, 声如拽锯, 胸闷腹胀, 面赤口干, 大便 3 日未行, 小便短赤, 舌红苔黄, 脉滑数。证属痰热壅 803 陕西中医 2001 年第 23 卷第 5 期 小儿肺炎恢复期临床治疗体会 河南省洛阳市第一中医院儿科 (471000)　刘　文　李宝萍 　　肺炎是小儿科的主要常见病, 大部分为急性 过程, 经中西医结合治疗, 能较快痊愈。但有营养 不良, 佝偻病等并发症时, 或因感染病毒或某些细 菌而发生间质性肺炎时往往迁延不愈, 反复, 病程 较长。症见长期咳嗽、咳痰、乏力、肺部罗音不消 等, 家长甚为苦恼, 余在临床中用中药治疗, 效果 颇佳, 兹介绍如下: 1　扶正祛邪, 攻补兼施　“小儿为稚阴稚阳之体, 五脏六俯, 成而未全, 全而未壮”(《小儿药证直 决》)。得病之后“易虚易实”肺炎恢复期多邪实正 虚。而“热毒”和“气阴”是肺炎正邪交争的两个方 面, 要紧紧把握“热毒”的变化 (传变规律) 和“气 阴”的存亡进行辨证施治。肺炎初期以邪实为主, 病至恢复期则见虚实夹杂, 当攻补兼施, 扶正祛 邪。祛邪之法, 治疗时亦当审时度势, 即防病重药 轻, 又防过早补涩以敛邪, 致闭门留寇之患。应当 结合病史及舌、指纹, 脉象辨证论治。或清热解毒, 药用鱼腥草、重楼、二花; 或清热化痰药用川贝、天 竺黄、桔梗、前胡; 或活血化瘀, 药用丹参、桃仁、虎 杖; 或理气化痰, 药用陈皮, 半夏等。辨证要准确, 有是病用是药。张从正云:“吾无此病, 焉用此药, 吾无彼病, 焉用彼药, 十羊九牧, 何所适应?非徒无 益, 反有害之”。扶正中药可起到提高机体免疫力、 抗应激能力、改善患者全身状况等作用。肺炎恢复 期多正气虚弱、气阴两伤。气虚者酌加人参、太子 参、黄芪、白术之属, 阴虚者药用沙参麦冬汤加减。 以上诸法临床中不能截然分开, 应根据辨证, 综合 应用。余在多年临床实践中大部分用生脉饮加清 热化痰之品常能取得较好效果。 病案举例: 王某, 女, 2 岁。1997 年 12 月初诊。 肺, 腑气不通。治用宣白承气汤化裁, 清肺定喘, 泻 热通腑。方用: 生石膏 15g, 生大黄、黄芩、全瓜蒌 各 10g, 桑白皮、杏仁各 5g, 葶苈子 6g。2 剂, 水煎 服, 日 1 剂, 6h 服 1 次。服后腑气通, 大便畅解 3 次, 咳喘大减, 体温降至 37. 5℃。上方去生石膏, 生大黄减为 6g, 再加陈皮 6g, 每日 1 剂, 分 3 次 服。3 剂后, 痰呜, 腹胀除, 体温 36. 6℃, 大便日 2 剂, 质稠不成形, 咳喘几无, 再服 2 剂而愈。 体　会　此例邪热犯肺则发热, 蒸津为痰, 则 喉间痰呜。痰热交阻, 上熏于肺, 肺热壅盛, 肃降失 司, 故咳嗽, 甚则气喘。肺气上逆, 腑气滞塞不通, 故大便干结难行。痰热壅滞肺气, 气道不利, 肺气 郁闭, 则鼻翼煽动。津被热耗, 肺失通调则小便短 赤。又肠燥津枯生内热, 腑气不通则火气上迫, 肺 气逆郁而不降, 如此循环相加, 互为因果, 使咳喘 不愈, 体温难降。故用宣白承气汤清上通下。方中 生石膏、黄芩清泻肺热; 杏仁止咳平喘, 润肠通便; 桑白皮、葶苈子泻肺消痰平喘; 全瓜蒌清肺化痰, 润肠通便; 生大黄清热泻火, 导热下行, 再有杏仁、 瓜蒌之助, 急下实热燥结, 下其上燔之火势, 釜底 抽薪, 而不用大队清热解毒之品而高热得降。这样 腑气通, 肺宣肃有权, 咳喘得愈。 总之, 小儿咳喘从肺与大肠关系论治具有重 要意义, 这主要是基于: 肺与大肠, 通过经脉的相 互络属构成表里关系, 上下相应。体现在生理上: 一方面肺气肃降, 有助于大肠传导功能的发挥, 使 大肠传导如常, 大便排出通畅; 另一方面, 大肠传 导如常, 则有助于肺气的肃降。病理上: 一方面若 大肠积滞, 腑气不通, 也可引起肺气肃降不利而致 咳喘; 另一方面, 肺失清肃, 津液不能下达, 可见大 便坚涩因难。 另外, 小儿为“纯阳”之体, 阳常有余,“六气多 从火化”, 外感时邪易热化, 感受风热, 病初可见风 热闭肺。温邪犯肺, 肺气怫郁, 则腑气不通, 大肠传 化失常, 出现高热, 咳嗽、气喘, 口干咽痛, 腹胀, 纳 差, 大便干结难行, 脉滑数等肺气不宣, 大肠气滞 之证。故肺经实证、热证可泻大肠, 使肺热从大肠 下泄而气得肃降, 咳喘得解。“治咳喘不离乎肺, 不 只于肺。, 治疗不能拘于常法。所以, 对肺热咳嗽, 在传统辨证论治基础上, 加用下法, 即肺与大肠同 治, 治脏不忘通腑, 通腑意在泻肺, 常用芒硝、大 黄、瓜蒌, 通腑泄热于下, 每获良效。 (收稿 2000212218)　　 903陕西中医 2001 年第 23 卷第 5 期