呼吸机的应用

null呼吸机的应用呼吸机的应用 神经内科 高岚定义 定义 呼吸机是借助人工装置的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2潴留目的的一种治疗措施或方法。 呼吸机工作原理呼吸机工作原理（—）人为产生呼吸动作 （二）改善通气 （三）改善换气 （四）减少呼吸作功 （五）纠正病理性呼吸动作 呼 吸 模 式 ——辅助/控制模式（A/C）呼 吸 模 式 ——辅助/控制模式（A/C）辅助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C） 呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。CMV和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。 呼 吸 模 式 —同步间歇指令通气（SIMV）呼 吸 模 式 —同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气（SIMV） 在每min内，按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、吸／呼等），给予患者指令性呼吸，指令性通气可以由自主呼吸触发，呼吸机的供气能与自主呼吸同步。在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，呼吸频率、流速、流量、容量、吸／呼等不受呼吸机的影响。 呼 吸 模 式 ——SIMV优点呼 吸 模 式 ——SIMV优点优点 1、在逐渐降低呼吸机控制和辅助呼吸频率的过程中，逐渐增加自主呼吸的能力，有助于锻炼患者的自主呼吸，减少呼吸肌废用性萎缩；使从机械通气到自主呼吸的过渡更自然、更符合生理要求，也更安全； 呼 吸 模 式 —— SIMV优点呼 吸 模 式 —— SIMV优点2、将IPPV与自主呼吸很好地结合和协调，更能保证有效通气量； 3、脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生。 呼 吸 模 式——SIMV呼 吸 模 式——SIMV注意事项 ①与PSV同时使用：IMV／SIMV＋PSV，能避免或加重呼吸肌疲劳； ②低呼吸频率SIMV不易应用时间过长，避免或加重呼吸肌疲劳的发生率； ③患者病情变化或不稳定时，应警惕发生通气不足的可能。因为倘若病情恶化使自主呼吸突然停止，可能出现通气不足，如果未及时发现和处理，可能造成死亡。因此，应用低频率的IMV／SIMV时，应注意将MV报警下限调至能维持患者生命的最低水平，以便及早发现通气不足和缺氧，必要时加用PSV； 呼吸模式 —压力支持通气（PSV）呼吸模式 —压力支持通气（PSV） 压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，但吸气相压力恒定。 呼吸模式—压力支持通气（PSV）呼吸模式—压力支持通气（PSV）临床应用： 主要应用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。应用PSV时，机体可在一定水平的压力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到充足的TV。随病情好转，压力支持水平可逐渐降低，常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。 常见的通气功能—吸气末屏气常见的通气功能—吸气末屏气吸气末屏气：吸气未压力保持在一定水平的通气功能，就被称为吸气未屏气，也有人称之为吸气平台（inspiratory plateau）、又可称为吸气末停顿（end－inspiratory pause）等。 优点：延长了吸气时间，有利于气体分布与弥散，适用于气体分布不均、以缺氧为主（如弥散障碍或通气／血流失调）的呼吸衰竭。吸气末屏气通气功能有利于雾化吸人药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力和静态顺应性等。常见的通气功能—PEEP常见的通气功能—PEEP呼气末正压通气（positiVe end一expiratory pressure，PEEP）：指呼吸机在呼气未仍保持在一定的正压水平。主要适用于由Qs／Qt增加所致的低氧血症，如ARDS。 最佳PEEP选择：最佳PEEP应是能使萎陷的肺泡膨胀至最好状态、Qs／Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本满意水平，而对血流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。一般情况下，最佳PEEP水平应是在循环状态能负担前提下：FiO2≤40％～50％、Pa02≥60mmHg时的最低PEEP水平。 常见的通气功能--PEEPi常见的通气功能--PEEPi内源（内生）性PEEP（PEEPi）或自发性PEEP（auto—PEEP）：指因呼气时间短或呼吸阻力过高，致肺泡内气体滞留，使肺泡内压在整个呼吸周期均保持正压，相当于PEEP的作用，称PEEPi或auto—PEEP。多由疾病造成，如当某种疾病使呼吸道阻力增加时，呼气所需的时间延长，在呼吸频率增加的情况下，由于呼气时间的缩短和同等时间内气道阻力增加所致的呼出气的减少，吸入的气体明显多于呼出的气体；随肺泡内气体逐渐增多，肺泡内压逐渐增加，PEEPi即由此产生。克服PEEPi的常用方法是应用相同水平的PEEP。 常见的通气功能--叹息（sigh）常见的通气功能--叹息（sigh）叹息（sigh）：叹息即指深吸气。不同呼吸机设置的叹息次数和量不尽相同，一般每50－100次呼吸周期中有1～3次相当于1.5～2倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。 常见的通气功能—IRV（反比通气）常见的通气功能—IRV（反比通气）反比通气（inverse rate Ventilation，IRV）： 正常状态下，吸气时间总是少于呼气时间，吸／呼（I／E）多在1：1.5～2左右。IRV时，吸气延长，＞呼气时间，I／E可在1.1～1.7：1之间。吸气延长有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症。 通气功能选择通气功能选择1、缺氧纠正情况：缺氧纠正不满意时，从产生缺氧的机制考虑，调整通气功能或模式。 由肺内分流所致缺氧时选择PEEP； 由气道阻力增加、时间常数不等所致气体分布不均造成缺氧时，延长吸气时间，必要时用吸气末屏气和反比通气； 防止长期卧床所致肺底部小灶性不张选择叹息。缺氧纠正满意时，根据病情选择脱机时的通气模式。 　 通气功能选择通气功能选择2.二氧化碳潴留情况：接受呼吸机治疗的患者，二氧化碳潴留纠正不良者并不多见。二氧化碳排出受呼气影响，呼气延长或呼气末屏气适用于二氧化碳潴留纠正不良者。 3.呼吸肌力量：呼吸肌力量不足（疲劳或乏力）时，酌情应用不同水平的PSV。 呼吸机应用--适应症呼吸机应用--适应症适应症:任何原因引起的缺02与CO2潴留，均是呼吸机气治疗的适应证。 （1)心肺脑复苏。 （2）中毒所致的呼吸抑制。 （3）神经～肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止。脑卒中（出血和缺血）、脑外伤、脑炎（细菌、病毒、原虫、寄生虫等）、脑部手术、癫痫持续状态（原发或继发）、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。 呼吸机应用—适应症呼吸机应用—适应症（4）胸、肺部疾病 （5）胸部外伤,只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应症。 （6）循环系统疾病：急性肺水肿（心源或非心源性）、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。 （7）雾化吸人治疗。 呼吸机应用—指征呼吸机应用—指征应用指征： （1）任何原因引起的呼吸停止或减弱（＜10次／min)； （2）呼吸窘迫伴低氧血症（PaO2＜60mmHg）； （3）肺性脑病（强调意识障碍严重程度） （4）呼吸道分泌物多，无力排出； （5）胸部手术后严重低氧血症； （6）心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者； （7）胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。 呼吸机应用—禁忌症呼吸机应用—禁忌症相对禁忌症。 1.低血容量性休克患者在血容量未补足以前； 2.严重肺大泡和未经引流的气胸； 3.肺组织无功能； 4.大咯血气道未通畅前； 5.心肌梗死（相对）； 6.支气管胸膜瘘； 7.缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。 　　 呼吸机方式选择—举例呼吸机方式选择—举例1.自主呼吸状况：呼吸规则、强弱正常，不存在突然停止可能，选用辅助和同步；反之，选用控制和非同步的通气方式。 2.呼吸道分泌物的多寡：呼吸道分泌物多，建立人工气道，利于呼吸道的湿化和吸引。呼吸道分泌物少，应加强气道的湿化和吸引，还应选用湿化装置好的呼吸机。 3.气道密闭程度：气道密闭不好或无法密闭的患者，如五官科手术、条件差无法建立人工气道、气囊漏气一时无法更换时，选用高频压力通气； 呼吸机治疗参数设置和调节 --常用参数设置 呼吸机治疗参数设置和调节 --常用参数设置1.呼吸频率：主要考虑因素是自主呼吸频率。自主呼吸频率正常、减弱、停止时．按正常呼吸频率设置（16～20次／min）；自主呼吸频率快（＞28次／min）时，初始呼吸频率不易设置过低，随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。其次考虑呼吸衰竭的病理生理，在有气道阻力增高时，选择慢而深的呼吸频率；限制性肺部疾病时，选择稍快的呼吸频率（18一24次／min）。参数设置和调节参数设置和调节2、TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。一般先以5－10ml／kg设置，以后根据动脉血气分析调整；特殊状况下，如有肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，先设置在较低水平，呼吸频率过快时，为减少对抗，呼吸频率设置应与自主呼吸频率接近，此时应适当降低TV水平。 3.Fi02设置：初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高Fi02（＞60%），100%也十分常用。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至＜60％。 呼吸机治疗参数设置和调节呼吸机治疗参数设置和调节4.分钟通气量（MV）：MV=TV与呼吸频率成积 5.吸／呼：呼吸功能正常者以1：1.5左右为妥；阻塞性通气功能障碍1：2～2.5；限制性通气功能障碍1：l～l.5。吸气屏气（inspiratory pause）时间，应算在吸气时间内。 6.PEEP：初接受呼吸机治疗时，一般不主张立即应用或设置PEEP。随缺氧难以纠正，适当设置PEEP水平，依据缺氧纠正情况，调节PEEP水平。常用参数调节--低氧血症纠正方法常用参数调节--低氧血症纠正方法低氧血症患者机械通气参数的调节。 1、QS／QT增加时，选择PEEP； PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS／QT； 2、弥散障碍时，提高Fi02；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。 两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察哪一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。 3、通气功能障碍时，去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅，并适当增加TV。 常用参数调节--低氧血症纠正方法常用参数调节--低氧血症纠正方法低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高Fi02的方式纠正缺氧；应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40％～50％水平为最佳；FiO2设置原则是使Pao2维持在60mmHg前提下的最低Fi02水平。常用参数调节-- PaCO2异常的处理方法常用参数调节-- PaCO2异常的处理方法过度通气时，降低TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反比通气。 通气不足时，保持呼吸道通畅，增加TV 、MⅤ、呼吸频率和延长呼气时间。 参数设置参数设置和调节—报警和调节—报警1.容量（TⅤ或MV）报警： 临床意义是预防漏气和脱机。多数呼吸机监测呼出气TV、MⅤ或TV和MV同时监测； 设置依据：依TV或MV的水平不同而异，高水平设置与TV或MV相同；低水平能维持生命的最低TV或MV水平。 参数设置和调节--报警 参数设置和调节--报警2.压力（高、低）报警：分上、下限，用于对气道压力的监测。 气道压升高，超过上限水平时，高压报警；高压报警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。 气道压降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。低压报警装置是对脱机的又一种保护措施。 高、低压报警参数设置依据正常情况下的气道压水平，高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上5～10cmH2O水平； 低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水平。 参数设置和调节--报警参数设置和调节--报警 高压报警参数设置正常气道最高压（峰压）上 10cmH2O水平； 低压报警参数设置能保持吸气的最低压力水 3、 FiO2报警：临床意义是保障FiO2在所需要的水平。设置依据根据病情，一般高于或低于实际设置的FiO210%～20％即可。 呼吸机与自主呼吸不协调 呼吸机与自主呼吸不协调去除呼吸机对抗的原因 1.病人方面。2.机器方面： 药物处理 1.镇静和镇痛药：西地泮（安定）：10~20mg／次，静脉注射 2.肌松剂（muscle relaxant）：直接作用于横纹肌，使其松驰，是临床麻醉常用的药物。 　　呼吸机撤离呼吸机撤离1.氧合指标（动脉血气分析） （1）FiO2＜40％时，PaO2＞60mmHg； （2）FiO2100％，PaO2＞300mmHg；D（A—a）O2 ＞300～350mmHg； （3）QS／QT＜15％，SaO2＞85％； （4）VD／VT＜0.55～0.6。 2.浅快呼吸指数（f／VT）和P0.1（吸气初始0.ls时口腔闭合压）：是近年来主张应用的指标。前者以≤105为预计撤机成功，后者以≤4－6cmH2O为可能预计撤机成功。 呼吸机治疗常见并发症 呼吸机治疗常见并发症 （一）气压伤气胸、皮下或／和纵隔气肿。 （二）呼吸系统并发症如过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎（VAP）。 （三）气管及邻近组织损伤1.气管食道瘘 2.喉损伤 3.气管损伤 4.血管损伤 （四）胃肠道系统并发症 保护性肺通气策略 保护性肺通气策略可容许的高碳酸血症 低潮气量与相对高的PEEP水平 高浓度吸氧（FiO2） 单肺通气 温化和湿化温化和湿化健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。 理想的湿化器应当具有吸入气管的气体温度为32-36℃，含水量33-43 g/ m3，（43 g/ m3即37℃时湿度为100%） 热水湿化器：水温控制稳定，在管路内可以冷化至37°时吸入气相对湿度为100% 气体在软管中传送时，每10 cm传送管道，温度下降1度。 null