cf急性酒精中毒

第一讲 急性酒精中毒 一．定义：饮入过量的酒,引起中枢神经由兴奋转为抑制的状态 二．酒精在体内的代谢 （一）胃：1、约在30分钟内排入肠；2、约30%在胃吸收；3、可以导致胃黏膜损伤、出血；4呕吐 （二）肝：1、代谢酒精转化为乙酸CO2+H2O；2、乳酸、酮体增高致代谢性酸中毒；3、糖异生受阻致低血糖 （三）脑：先兴奋-----共济失调-----昏睡-----昏迷-----呼吸循环中枢抑制 (四）其他：1、3-5%肾排出；2、引起胰腺炎、心肌损伤；3、低血钾、、低血镁、低血钙 三、诊断程序 病史询问 1、“喝酒”： （1）为什么喝酒：有无自杀服用其他药物可能；现场是否有其他药瓶或农药味； （2）怎样喝的酒：种类、牌子，排除假酒可能甲醇中毒；量；速度；平时酒量； 空腹还是 边吃边喝；是否初次喝酒；年龄；喝后是否呕吐，量 2、喝后情况 （1）有无外伤及受伤情况； （2）意识情况； （3）呕吐情况：有无呕吐物误吸 3、既往病史 ：特别是昏迷者有无糖尿病、高血压、心脏病、肝病、肾病、胃病、胰腺炎 临床现 （1）兴奋期：当血酒精含量在200~990ml/L时，眼睛发红 (即结膜充血 ) ,脸色潮红或苍白 、 轻微眩晕、乏力；自控力丧失、自感欣快、语言增多 、逞强好胜 、口若悬河 、夸夸其谈 、举止轻浮 ；有的表现粗鲁无礼 、易感情用事 、打人毁物 、喜怒无常。绝大多数人在此期都自认没有醉 ，继续举杯 ，不知节制 ；有的则安然入睡。 （2）共济失调期：此时酒精含量达1000~2999mg/L。表现动作笨拙 、不协调，步态蹒跚、语无伦次 、发音含糊；眼球震颤、躁动、复视。 （3）昏迷期：血酒精含量达3000mg/L以上。患者沉睡，颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀，严重者昏迷，出现陈-施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁，因呼吸衰竭死亡。也有因咽部反射减弱，饱餐后呕吐，导致吸入性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病（肌痛、触痛、肌肿胀、肌无力）的报道。有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高等症状。酒精因抑制糖原异生，使肝糖原明显下降，引起低血糖，可加重昏迷。 （三）体格检查： 口腔气味；瞳孔、意识、生命体征；心、肺、腹部、神经系统 （四）辅助检查： 血糖、电解质、血淀粉酶、肝肾功、心肌酶谱、血气分析、心电图、头颅CT、腹部平片等 四、紧急评估 采用“ABBCS”快速评估，利用5~20秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况： A：气道是否通畅 B：是否有呼吸 B：体表是否可见大量出血 C：是否有脉搏 S：神志是否清醒 误吸和窒息导致气道阻塞是急性酒精中毒死亡的重要原因，必须特别重视。如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除，包括开放气道、保持气道通畅、心肺复苏、立即对外表能控制的大出血进行止血等。 五、治疗 一般原则： 1、将未吸收的酒精排出体外； 2、帮助吸收的酒精代谢并排出； 对症，预防，治疗并发症。 （一）一般处理 1、去枕平卧，头偏向一侧，预防误吸和舌根后坠； 2、吸氧，可以促进酒精排出； 3、监测意识、瞳孔、生命体征； （二）将未吸收的酒精排出体外——洗胃 争议： 1、半小时左右已入肠或病人已经呕吐，无意义； 2、酒精急性胃黏膜损伤，可能导致加重出血、甚至穿孔； 原则： 1、喝酒后半小时内，无呕吐，深度昏迷，向家属建议洗胃； 2、喝酒后0.5-2小时内，无呕吐，深度昏迷，家属要求洗胃的，可以洗胃； 3、无法判断是否同时服用其他药物（特别是安定类药物），必须向家属建议洗胃. 洗胃注意事项： 1、避免误吸和副损伤； 2、液体不宜超过2000-4000； 3、吸引器负压要小； 4、洗胃出现频繁呕吐可以停止 （三）药物治疗 1、镇静：病人烦躁打闹的，一般禁用安定等镇静剂；可以肌注非那根12.5-25毫克。 2、镇吐：一般不用；如果呕吐频繁而为干呕或呕胆汁，可以应用； 3、保护胃黏膜：常规静脉用甲氰咪胍或洛塞克； 4、促进酒精代谢：补充葡萄糖、维生素B1、B6、C 5、促进清醒—纳络酮的应用 争议：国外研究认为无意义国内研究效佳；纳络酮—阿片受体拮抗剂，主要减轻呼吸抑制，促进意识恢复，副作用较少，价格较贵；所以意识不清醒者，经济条件好可以应用，高血压、心功能不全慎用。 6、内环境平衡维持：常规补充糖、钾、镁 （四）促进已吸收酒精代谢排出 1、利尿剂：一般不用；喝酒量很大者，考虑应用，小心电解质紊乱。 2、血液或腹膜透析：指征：血液酒精含量大于500毫克/分升，伴酸中毒或服用甲醇、安定等药物 六、处方示例： (1)10%GS 400ml 50%GS 100ml VitC 3.0 VitB1 0.1 VitB6 0.1 （2）10%GS 500ml 甲氰咪胍0.2-0.4 （3）5%GNS 500ml 门冬氨酸钾镁 20ml 10%KCL 10ml 纳络酮 0.8 mg IV 缓， 可以重复数次使用 注意事项 1、轻症病人，一般不需要治疗，给予大量柠檬汁口服处理，侧卧（以防止呕吐时食物吸入气管导致窒息），保暖，维持正常体温。 2、用咖啡和浓茶解酒并不合适。喝浓茶 (含茶碱 )、咖啡能兴奋神经中枢 ，有醒酒的作用 ,但由于咖啡和茶碱都有利尿作用 ，可能加重急性酒精中毒时机体的失水 ，而且有可能使乙醇在转化成乙醛后来不及再分解就从肾脏排出 ，从而对肾脏起毒性作用 ；另外 ，咖啡和茶碱有兴奋心脏、加快心率的作用 ，加重心脏的负担 ；咖啡和茶碱还有可能加重酒精对胃黏膜的刺激。 3、酒精中毒洗胃应慎重，因醉酒、应激本身对胃粘膜有一定程度的损伤，可引起急性胃粘膜病变，严重的可引起穿孔。 4、烦躁不安者慎用镇静剂，禁用麻醉剂；如果兴奋躁动特别严重，可向专科医生求助，将强安定剂结合弱安定剂使用，使之镇静，兼平息其呕吐，并可预防可能出现的痉挛发作。当酒精抑制已经过深，就要使用中枢神经兴奋药物，如咖啡因、哌醋甲酯等。过度兴奋者可用氯丙嗪12.5~25mg或副醛6~8mg灌肠。对严重烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg。如果饮酒者不发生打人，行凶等恶劣行径，大可不必使用非那根，因为饮酒者在兴奋的活动，叫嚷等这些举动可以通过呼吸和皮肤代谢一部分乙醇。 5、如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安10mg肌注，以防止出现急性胃粘膜病变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂。 6、西米替丁不能与纳洛酮同组使用。 7、“醉酒”的本质不是“兴奋”，酒精中毒俗称醉酒，是酒精引起的中枢神经系统的抑制状态，并有可能出现循环系统、呼吸系统、消化系统的功能紊乱。当大脑皮层被抑制时，皮层下中枢失去皮层的控制，便出现一些失控的兴奋行为；当皮层下中枢也受抑制时，这种表面兴奋的现象才会消失。因此，无论表面看来是“兴奋”还是“抑制”，“醉酒”的本质不是兴奋而是抑制。处于昏睡状态的患者，很有可能因为呼吸、循环衰竭而死亡。当周围的人发现的时候，为时已晚。被送到医院后，中毒病人的昏迷状态，给抢救工作带来很大障碍，影响抢救速度和效果。急性酒精中毒的患者处于第三个阶段时最危险、也最具有麻痹性。当患者趴在桌子上休息或者昏睡的时候，一起的喝酒的人通常会错误的认为是在“休养生息” ，忽视了患者的身体状况和表现出的症状。 8、啤酒含酒精3%~5%；黄酒含酒精16%~20%；果酒含酒精16%~28%；葡萄酒含酒精18%~23%；白酒含酒精40%~65%；低度白酒也含酒精24%~38%。饮酒后，乙醇在消化道中被吸收入血，空腹饮酒则吸收更快。血中的乙醇由肝脏来解毒，先是在醇脱氢酶作用下转化为乙醛，又在醛脱氢酶作用下转化为乙酸，乙酸再进一步分解为水和二氧化碳。全过程约需2~4个小时。有人报道成人的肝脏每小时约能分解10毫升乙醇，大量饮酒，超过机体的解毒极限就会引起中毒。．啤酒含酒精3%~5%；黄酒含酒精16%~20%；果酒含酒精16%~28%；葡萄酒含酒精18%~23%；白酒含酒精40%~65%；低度白酒也含酒精24%~38%。饮酒后，乙醇在消化道中被吸收入血，空腹饮酒则吸收更快。血中的乙醇由肝脏来解毒，先是在醇脱氢酶作用下转化为乙醛，又在醛脱氢酶作用下转化为乙酸，乙酸再进一步分解为水和二氧化碳。全过程约需2~4个小时。有人报道成人的肝脏每小时约能分解10毫升乙醇，大量饮酒，超过机体的解毒极限就会引起中毒。急性酒精中毒与急性酒精过量难以界定。同时，人对酒精的耐受剂量个体差异极大，中毒量、致死量都相差悬殊，中毒症状和程度也不同。成人一次口服最低致死量约为纯酒精250~500ml，小儿为6~30ml。 9、非那根：不良反应：呼吸困难。乙醇或其他中枢神经抑制剂，特别是麻醉药、巴比妥类、单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药与非那根同用时，可增强非那根或（和）这些药物的效应，用量要另行调整。 急性酒精中毒抢救流程 SHAPE \* MERGEFORMAT 上述治疗无效： ·核实诊断正确性，必要时需CT检查，排除可能的合并症（如颅脑损伤等） ·试用血液透析和血液灌流 促使乙醇转化： ·静脉滴注50%葡萄糖100ml和胰岛素10~20单位，最好快速滴入，可加氯化钾。不加钾易低钾。但加氯化钾后影响滴速 ·维生素B6和烟酸各100mg肌注 其他解毒或者可选药物： ·纳洛酮并不是解酒药，是否使用有极大争议。可用0.4~0.8mg加GS10~20ml，静脉推注；用药后30分钟未苏醒者，可重复1次，或2mg加入5%GS500ml内，以0.4mg/h速度静脉滴注，直至神志清醒为止。 ·对于呼吸抑制者可以考虑给予中枢兴奋药物利他林、尼可刹米0.375g肌注等。 ·脱去污染衣物，清水洗受染皮肤毛发 ·洗胃或催吐：因酒精吸收很快使得洗胃效果有限，不主张积极洗胃。清醒者可以催吐、引吐 ·镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安10mg肌注，以防出现急性胃黏膜病变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂 ·导泻：33%硫酸镁200ml或者25%甘露醇250ml口服或灌胃 ·输液：生理盐水或者葡萄糖盐溶液2000~4000ml/日，注意电解质酸碱平衡 ·利尿：呋塞米20~40mg肌注或静注，必要时加倍重复使用 一般醉酒者： ·卧床休息、保暖 柠檬汁等口服 ·很快可自行恢复 次紧急评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况 （意识改变者必须考虑到有无同时服其他药，合并头外伤、电解质失衡） ·卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 ·可能会有严重的抑制呼吸功能，应该确保呼吸通畅 ·建立静脉通道 ·进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ·吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ·警慎镇静：严重烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg、劳拉西泮1~2mg静注 ·如有条件进行血液酒精含量检测。中毒的标准因地而异，一般是在8~10mg/L ·检测血电解质 ·特别注意判断患者是否有外伤，特别是头部外伤 心肺复苏 ·清除气道异物、保持气道通畅：大管径管吸痰 ·气管切开或者插管 呼之无反应、无脉搏 呼吸异常 气道阻塞 紧急评估 ·有无气道阻塞 ·有无呼吸，呼吸的频率和程度 ·有无脉搏，循环是否充分 ·神志是否清楚 初步怀疑急性酒精中毒： 服酒精史+呼出气有酒味、面红、欣快感、多语、情感易激动、语无伦次、吐字不清、动作不协调、步态蹒跚、肌肉震颤、昏睡、昏迷等意识障碍