1 例 疑 诊 细菌性肝脓肿患者的循证治疗

中国循证医学杂志 2008, 8(4): 291～293 • 291 • © 2008 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 实  践  与  交  流 1例疑诊细菌性肝脓肿患者的循证治疗 陈思瑞  彭  兵*  蒋  辉  廖  波  李春林  陈小东 四川大学华西医院普外二科（成都 610041） 摘要  目的 为 1 例疑诊细菌性肝脓肿患者制定合理的外科治疗。 针对患者的临床问题，以肝 脓肿、开腹引流和腹腔镜等 MeSH 主题词和自由词，计算机检索 Cochrane 图书馆（2007 年第 4 期）、MEDLINE （1996 ～ 2008.1）、ACP Journal Club（1991.1 ～ 2008.1）和中国期刊全文数据库（1994 ～ 2008.1），查找相关的系统评价、 随机对照试验和临床回顾性研究等，并对所获证据进行质量评价。 结果 我们没有检索到关于腹腔镜引流与开腹 引流对比治疗肝脓肿的系统评价和大随机对照试验，因此选择了与临床问题密切相关的 4 篇回顾性临床研究。 其结果提示腹腔镜下引流治疗肝脓肿安全有效，具有手术时间短、创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优点，是开腹 手术的理想替代术式。但因病例数有限，还需要高质量、大规模临床随机对照试验来证实，因此我们结合医生经验和 患者意愿，对该患者未采用腹腔镜引流治疗，而是实施开腹引流手术，最终患者痊愈出院。结论 现有的 4 篇回顾性 研究虽显示腹腔镜对肝脓肿患者安全有效，但患者例数有限，尚需高质量、大样本的随机对照试验证实。 关键词 肝脓肿；开腹引流；腹腔镜；循证治疗 Evidence-Based Treatment for a Patient with Suspected Pyogenic Liver Abscess CHEN Si-rui, PENG Bing*, JIANG Hui, LIAO Bo, LI Chun-lin, CHEN Xiao-dong Department II of Qeneral Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610064, China Abstract Objective To formulate an evidence-based treatment plan for a patient with suspected pyogenic l iver abscess. Methods Based on the cl inical questions raised by a patient with suspected pyogenic l iver abscess, we searched The Cochrane Library (Issue 4, 2007), MEDLINE (1996 to January 2008), ACP Journal Club (1991 to January 2008), and Chinese Journal Full-text Database (1994 to January 2008) for systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and case-control studies. The qual ity of the included studies was assessed. Results We did not find any systematic reviews or large-scale RCTs involving a comparison between laparoscopic drainage and surgical drainage in the treatment of pyogenic l iver abscess. Four cl inical retrospective studies closely related to our questions were found and assessed. These studies concluded that laparoscopic drainage for l iver abscesses was a safe alternative for patients requiring surgical drainage. Based on the current evidence, as well as our cl inical expertise and the patient’s values, laparoscopic drainage was not used for this patient and surgical drainage was appl ied. The patient was recovered and discharged. Conclusion Current evidence showed that laparoscopic drainage might be effective and safe for l iver abscesses but high-qual ity large-scale randomized controlled trials are still required. Key words Liver abscess; Surgical drainage; Laparoscopy; Evidence-based treatment 细菌性肝脓肿起病急，病情重，主要症状有寒战、高热、肝 区疼痛和肝肿大，应早期诊断，积极治疗。目前有多种外科手 术方式治疗肝脓肿，如开腹引流术、经皮穿刺引流术和腹腔镜 下引流术等 [1]。开腹引流术可同时处理原发病如肝内胆管结 石和肠道炎症性疾病、具有定位准确、疗效确切等优点，但创 伤大、恢复慢，且术后并发症多、切口感染率高；经皮肝穿刺 引流目前最为常用，疗效肯定，可作为首选治疗方法 [2]，适用 于单个较大的脓肿，但脓肿引流和置管时间长，脓液粘稠或引 流位置不理想时需反复多次穿刺置管，且复发率很高；而腹 腔镜引流视野良好，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，但 对与肝内胆管相通的脓肿，常需中转开腹。随着微创观念的 不断推广，腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下开窗引流治疗细 菌性肝脓肿的应用也在不断增加。 为此，我们通过对 1 例疑诊肝脓肿患者的循证外科治疗， 探讨腹腔镜下开窗引流术在细菌性肝脓肿中的应用。 1 临床资料 患者，女，68 岁，因“中上腹及右上腹疼痛 8 天伴发热 2 天”，急诊以“腹痛、发热待诊”收入我科。入院前 8 天，患者 不明诱因出现中上腹及右上腹持续性疼痛，伴腰部放射，伴恶 心呕吐，呕吐物为胃内容物，未解血便及咖啡样物质，无发热、 黄疸，无腹泻、腹胀，小便颜色深。入院前 5 天，患者至当地医 作者简介：陈思瑞，男（1979 年～），硕士研究生，以肝胆脾甲状腺微创 治疗为主要研究方向。Email: siruichen@yahoo.com.cn * 通讯作者，Email: pengbing84@hotmail.com Chin J Evid-based Med 2008, 8(4): 291-293 • 292 • CJEBM © 2008 Editorial Board of Chin J Evid-based Med www.cjebm.org.cn Practice and Communication 院诊治，行 CT 检查示肝右叶巨大囊肿，给予输液（具体药物 不详）无缓解。入院前 2 天，患者出现发热，最高达 39.4℃， 经对症处理后体温下降，但很快又上升，为求进一步诊治转 入我院。既往史无特殊。查体：T 37.2℃，P 84 次 /min，R 19 次 /min，BP 133/75 mmHg。皮肤、巩膜无黄染，眼睑略苍白， 颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率 84 次 / min，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，未见肠型及 肠蠕动波，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，右下腹 轻压痛，无反跳痛。肝区叩痛（+），移动性浊音（–），肠鸣音减 弱，双下肢无水肿。实验室检查：RBC 2.79×1012/L，Hb 93 g/L， PLT 37×109/L，WBC 3.36×109/L，凝血功能正常；生化示转氨 酶略高 ALT 40 IU/L，AST 48 IU/L，余正常。急诊胸片示心肺 未见异常。彩超示右肝区粘稠囊性占位 10 cm×9 cm：脓肿？ 入院诊断：右肝囊性占位：① 肝脓肿？② 肝囊肿伴感染？ 2 提出问题 该例患者有上腹痛、高热表现，主要考虑诊断肝脓肿，需 要在完善相关检查的基础上积极手术治疗，彩超显示为右肝 区粘稠囊性占位，经皮肝穿刺引流困难，故不选择经皮肝穿刺 引流。现多根据医院的技术水平，手术医生的个人经验选择 手术方式。对于该例急诊患者，我们面临如下问题：① 是否 可以使用腹腔镜治疗？② 腹腔镜下开窗引流安全性如何？ 为便于快捷、有效地检索到与临床问题密切相关的证据， 我们首先按 PICO 原则将最初的临床问题转换成如下便于检 索的问题：对细菌性肝脓肿患者（P），使用腹腔镜引流（I）与开 腹引流（C）相比，是否同等或更加有效？其安全性如何？（O） 3 检索证据及结果 3.1 检索资源 按照循证实践证据检索原则，首先检索与临床问题密切 相关的二次文献数据库，若无合适的相关证据，再检索原始 文献数据库。因此，我们根据目前数据库的可获得性及相关 性，首先检索了 Cochrane 图书馆（2007 年第 4 期）、MEDLINE （1996 ～ 2008.1）、ACP Journal Club（1991.1 ～ 2008.1）和中 国期刊全文数据库（1994 ～ 2008.1）。 3.2 检索词 包括肝脓肿（l iver abscess）、开腹引流（surgical drainage） 和腹腔镜术（laparoscopy）等，采用 MeSH 和自由词联合检索。 3.3 检索结果 根据牛津循证医学中心治疗和不良反应类研究的证据分 级，首选多个随机对照试验的系统评价和单个大样本的 随机对照试验；若无，则选择队列研究的系统评价和单个队 列研究，逐级降低，直至专家意见。据此，我们对检索到的资 料通过逐篇阅读题目和摘要，没有找到腹腔镜引流与开腹引 流对比治疗肝脓肿的系统评价和大样本的随机对照试验。最 终我们选择了与临床问题密切相关的 4 篇回顾性临床研究 [3-6]，其中病例对照研究 [3,5] 和叙述性研究 [4,6] 各有两篇。 4 评价证据 4.1 证据的真实性 腹腔镜外科技术应用时间有限，目前在腹腔镜引流治疗 肝脓肿方面还没有高质量、大样本的随机对照试验，而多采用 回顾性分析方法进行研究。这 4 篇文献中 MEDLINE 收录 2 篇 [3,4]，CNKI 收录 2 篇 [5,6]，均为来自同行评审的杂志，并且这 4 篇回顾性临床研究的场所与我院相近，均为大型综合医院， 且上述研究均为回顾性研究，存在利益冲突的可能性小，具有 真实性。临床证据分级为 4 级，推荐级别为 C，故结果的应用 需谨慎，尚需大规模的临床对照试验证实。 4.2 证据的重要性 台北 Wang 等 [3] 分析了从 1999 年 6 月～ 2002 年 10 月 的 23 例肝脓肿患者，其中 18 例行腹腔镜引流，5 例行开腹引 流，两组均无死亡病例。比较两组的效果和并发症，腹腔镜组 手术时间短，经口进食早，出血少，住院时间较短。结论是当 肝脓肿药物治疗失败时，腹腔镜引流联合抗生素治疗是一种 安全的开腹治疗替代方式。 Dominguez-Guzman 等 [4] 分析了 2004 年的 6 例具有手 术指征的肝脓肿患者的腹腔镜引流治疗，男女各 3 例，平均年 龄 50.8 岁，4 例为单个脓肿，2 例为多发脓肿；2 例为阿米巴性， 4 例为细菌性肝脓肿。脓腔平均大小为 10.9 cm×7.7 cm，平 均手术时间 142 min，所有病例在术后第二天开始进食，并在 术后 24 ～ 72 h 开始下地行走。有 1 例复发进行了第二次腹 腔镜引流手术。结论认为腹腔镜下引流治疗肝脓肿成功率较 高，是一种经皮穿刺引流失败后有效可行的替代方法。 卫生部肝胆肠外科研究中心张阳德等 [5] 分析了该中 心 2001 年 5 月～ 2004 年 5 月采用腹腔镜施行肝脓肿引流 术的 46 例资料，年龄 23 ～ 70 岁，平均 53 岁，平均手术时间 55 min，术后平均住院日为 12 天，35 例获得 3 ～ 30 个月的 随访，围手术期内无严重并发症，1 例胆漏，2 例引流不畅，经 调整引流管位置、腹腔灌洗等保守治疗后痊愈，1 例术后 1 个 月复发，经再次行腹腔镜下引流术痊愈。结论认为腹腔镜下 肝脓肿引流术操作简单，手术创伤小，术后并发症少，腹腔污 染轻，患者恢复快，是一种理想的治疗手段。 温州医学院附一院张维建等 [6] 通过对 2003 年 1 月～ 2006 年 12 月外科收治的 101 例肝脓肿患者资料进行分析，从而比 较腹腔镜肝脓肿切开引流和其他外科方法的疗效。经皮穿刺 置管引流 46 例，剖腹脓肿切开引流 43 例，腹腔镜脓肿切开引 流 12 例。腹腔镜脓肿切开引流组与剖腹手术组相比，手术时 间短［（105±17）min vs （137±27）min］、住院费用少［（1.4± 0.3）万元 vs ( 1.8±0.6）万元］，且住院时间在三组中最短［（9.3 ±2.1）d vs （15.1±4.4）d 及（16.5±4.8）d］（P<0.05）。 另 外， 腹腔镜脓肿切开引流组的并发症发生率和复发率均为零，明 显低于穿刺置管引流组（28.3% 和 15.2%）及剖腹脓肿切开引 流组（32.6% 和 4.7%）（P<0.01）。结论认为腹腔镜脓肿切开 引流是治疗肝脓肿的有效外科方法之一。 4.3 证据的局限性 目前尚缺乏腹腔镜引流与开腹引流对比治疗肝脓肿的系 统评价和大样本随机对照试验；而且以上临床证据分级为 4 级，推荐级别为 C，其结果应用需谨慎。另外，腹腔镜治疗肝 中国循证医学杂志 2008, 8(4): 291～293 • 293 • © 2008 中国循证医学杂志编辑部 www.cjebm.org.cn CJEBM 实  践  与  交  流 脓肿在临床上有一定的局限性，对于术前影像学检查发现与 胆道相通，脓肿位于肝脏深部或脓肿表面肝组织较厚，脓肿位 于右肝后叶或与膈肌之间广泛粘连，腹腔镜下难以接近脓肿 及怀疑恶变等情况不适合使用腹腔镜治疗。开腹引流术具有 定位准确，对脓肿及原发灶可一并处理，疗效确切等优点 [2]。 此例右肝较大粘稠囊性占位的急诊患者，病情急，需早期积极 手术治疗，但术前影像学检查尚不完善，不能排除脓肿与胆道 相通或与膈肌之间广泛粘连的可能性，若采用腹腔镜治疗有 较大的中转开腹的风险；而一旦中转开腹，势必将增加患者 的手术时间和费用。 因此在证据不足的情况下，应结合患者意愿和医生经验 （特别是外科实践中，施术医生个人的经验也非常重要）来治 疗患者。不过从以上证据中我们也可以看出，腹腔镜下引流 治疗肝脓肿确切有效，具有手术时间短、创伤小、恢复快、费用 低、并发症少等优点，随着腹腔镜医师经验的积累和腹腔镜器 械的发展，将成为开腹手术的理想替代术式。 5 应用证据 当前所获最佳证据提示，腹腔镜下引流治疗肝脓肿确切 有效，可缩短手术时间，减少并发症等，已引起外科医生的重 视。但腹腔镜在肝脓肿患者中的应用仍十分有限，尚缺乏高 质量、大样本的 RCT 来证实其有效性和安全性。通过与患者 交流，向其讲明目前证据的结果及其可靠性、存在的风险，比 如很可能要中转开腹等，征求患者意见后，最终决定对该患者 不采用腹腔镜下引流术，而是在尽量完善相关检查后，急诊实 施肝脓肿切开引流术。手术顺利，术中置入 2 根血浆引流管 于脓腔，1 根血浆引流管于右肝后。术后囊壁送病检，脓汁送 细菌培养。病人安返病房，予抗感染、支持治疗。手术发现： 腹腔无积液，胆囊床、肿块脏面与大网膜胃结肠粘连。肿块位 于肝第Ⅳ段，大小约 9 cm×8 cm×8 cm，为囊性，有波动感，内 有褐色脓液约 500 ml，囊内壁光滑，有 3 个小突起，吸尽脓液 后底部可见泥沙样结石，并有数枚直径 0.3 cm 大小黄色结石， 下壁有 1 小胆管开口，余肝颜色红润，表面光滑，未扪及包块。 术后诊断：1. 肝囊肿伴感染， 2. 肝脓肿。 6 后效评价 治疗期间，我们密切观察患者生命体征及囊腔和腹腔引 流管引出液体的量、颜色、性质，并定期复查血常规、生化各项 指标。术后患者生命体征平稳，引流量逐渐减少，由术后第一 天约 60 ml 到第五天基本引流干净。病检结果为胆源性组织， 脓汁细菌培养结果为阴性，患者顺利出院，最终诊断为肝囊肿 伴感染。 在整个循证实践过程中，我们查找了当前最佳证据，与患 者及其家属积极沟通，尊重其知情权和决定权，使其了解腹腔 镜引流和开腹引流治疗肝脓肿的区别，从而做出了正确的选 择，最终患者对医生的建议及治疗满意。通过循证治疗和临 床实践的结合，我们也认识到对于此例肝囊肿伴感染的患者， 囊肿与肝内胆道相通，囊腔内有多枚小结石和泥沙样结石且 腹腔内有一定粘连的患者，如果采用腹腔镜引流术，势必增加 中转开腹的风险，因此对于所找到的最佳证据要认真分析，结 合患者的实际情况，并要想到外科疾病的复杂性，从而达到最 好的治疗效果。 参  考  文  献 1 Kayaalp C, Yol S, Nessar G. Drainage of l iver abscess via laparoscopic trocar with local anesthesia. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2003, 13(2): 121-124. 2 牛秀峰, 倪家连. 肝脓肿的外科治疗进展. 临床外科杂志, 2006, 14(1): 30-31. 3 Wang W, Lee WJ, Wei PL, et al. Laparoscopic drainage of pyogenic l iver abscesses. Surgery Today, 2004, 34(4): 323-325. 4 Dominguez-Guzman DJ, Moreno-Portillo M, Garcia-Flores C, et al. Laparoscopic drainage of l iver abscess. Initial experience. Cirugiay Cirujanos, 2006, 74(3): 189-194. 5 张阳德, 李坚, 李年丰. 腹腔镜手术治疗肝脓肿 ( 附46例). 中 国内镜杂志, 2004, 10(7): 10-14. 6 张维建, 蒋飞照, 韩少良, 等. 腹腔镜肝脓肿切开引流适应证与疗效 分析. 肝胆胰外科杂志, 2007, 19(6): 383-384. 收稿日期：2007–09–10    修回日期：2008–03–05 本文编辑：蔡羽嘉