腹腔镜手术治疗宫角妊娠11例临床分析

第 24卷第 6期 2011年 12月 华 夏 医 学 Acta M edicinae Sinica Vo1．24 No．6 Dec．2011 腹腔镜手术治疗宫角妊娠 11例临床 陈茂林，胡南英 。陈立芬 (马鞍 山市市立医疗集团妇幼保健 医院，安徽 马鞍 山 243011) 摘要 ：目的：探讨腹腔镜手术治疗宫角妊娠的价值及安全性。方法：分析 l1例 宫角妊娠患者的临床资 料，对其治疗结果及价值进行分析。结果 ：腹腔镜诊断准确率达 100 ，11例患者均顺利完成手术，腹 腔镜手术治疗成功率 72．73 ，术 中平均手术时间为(102土22)min，平均 出血(130．0±74．3)ml，术 中及术后无并发症 出现。结论：腹腔镜 治疗宫角妊娠安全、有效、创伤小，值得临床应用推广 。 关键词 ：腹腔镜；宫角妊娠；异位 中图分类号 ：R714．224 文献标志码：A 文章编号：1008—2409(2011)06—0676—03 Clinical analysis of therapeutic laparoscopy for 1 1 cases with cornual pregnancy／CHEN Mao-lin。HU Nan-ying，CHEN Li-fen／／Dept．of Obstetrics of Health-care Hospital for Women and Children， Maanshan Municipal Hospital Group，Maanshan，243011，China Abstract：Obj ective：To investigate the value and safety of laparoscopy in treating cornual pregnan— cy．M ethods：Clinical data of 1 1 cases of cornual pregnancy treated in our hospital were retrospec— tively analyzed SO as to evaluate the outcome and value of the treatment．Results：The diagnostic accuracy rate of laparoseopy was 100 ．All cases were completed operation successfully and the success rate of laparoseopy was 72．73 ．The average operation time is 102± 22 min，the average blood lOSS was 1 30．0士74．3 ml，and there was no complication occurred after operations．Conclu— sion：Therapeutic laparoscopy for cornual pregnancy is a safe，effective and less trauma，which is worthy of wide clinical application． Key words：laparoscopy，cornual pregnancy，ectopic 宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角部 ，临床较为 少见，发生率 占异位妊娠的 2 ～4 ，由于在妊娠过程 中容易导致子宫角部破裂，引起致命 的腹腔内大 出血 和休克 ，孕妇死亡率为 2．O ～2．5 ，故早期诊断和及 时有效的治疗非常重要L1]。我院近 5年来采用腹腔镜 手术治疗宫角妊娠患者 11例，现将疗效报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2005年 1O月至 2010年 9月，我院经腹腔镜治 · 676 · 疗的异位妊娠患者共 631例 ，其中宫角妊娠 11例 ，经 B超诊断为宫角妊娠 9例 ，B超提示包块直径 1．7～ 5．3 cm，平均(3．45±1．06)cm，术前探及胎心搏动 3 例 ；腹腔镜下诊 断为宫角妊娠 2例。宫角妊娠患者年 龄 19～45岁 ，平均(31．1±6．72)岁 。孕次 1～5次不 等，平均(2．6±1．25)次，其中 1例系试管婴儿受孕， 该妇 3年前 同侧宫角 自然受孕 1次 ，曾接受宫角基底 套扎宫角切开组织物清除局部电凝止血术 。有停经 、 腹痛、阴道流血史者 6例，其余 5例确认妊娠后行 B 超检 查 发 现宫 角包 块提 示诊 断 。停 经超 过 2月者 5 第 6期 陈茂林等 ：腹腔镜手术治疗宫角妊娠 11例临床分析 第 24卷 例。有手术史者 3例(3例均冈异位妊娠手术，其中 1 例曾接受剖宫产手术)。右侧宫角 7例，左侧 4例。 1例患者带有宫内节育器，为节育环断裂嵌入子宫肌 层 。 1．2 手术方法 气管插管全麻成功后，患者取头低臀高位或截石 位 ，于脐部置 1个 10 mm 戳孔 ，置入腹腔镜探查 ，再 分别于左 、右麦氏点各置 1个 10 mm与 5 mm戳孔 ， 行全面盆腔及腹腔探查 ，发现子宫角一侧扩大 ，伴有 圆韧带外侧移位者确诊宫角妊娠。所有孕妇均在腹 腔镜下行宫角切开取胚术，其中1例同时行双侧输卵 管切除术 ，局部电凝止血 8例，电凝加缝合止血 3例。 为防止术中失血过多行病灶套扎 3例 ，术前 口服米非 司酮 2例 ，术 中局部注射脑垂体后I1-f‘激素 1例 ，术后 5例于宫角处注入 甲氨蝶呤 20~60 mg，1例术后 同 时 口服米非司酮。 2 结果 2．1 腹腔镜与超声诊断结果 超声诊断符合率 81．82 (9／11)，不符合的 2 例 ，1例表现为不规则 阴道流血 1月余 ，停经史不 明 ，带环妊娠 ；l例停经时间不足 50 d。腹腔镜下诊 断符合率 100 (11／11)。 2．2 术后恢复情况 本组所有病例均在腹腔镜下 完成探查 手术 ，中 转开腹 3例 ，无 术 中术后并发 症 出现 ，术后 均经 病 理学确诊 。本组 腹腔镜 手术时 间 4O～150 min，平 均(102士22)rain；术中出血 1O～300 ml，平均(130 士74．3)ml。术前血红蛋 白平均 (121士6．55)g／L， 术后血红蛋 白平均(101±7．82)g／L，腹腔镜术后第 2天绒 毛膜促性 腺激素 下降 大于 50 者 100 (8／ 8)。术后 每周查 f}-hCG 2次，术后 2周血 13-hCG均 下降到正常水平。 3 讨论 3．1 宫角妊娠的发生率及特点 本组资料 示宫角妊娠 的发 生率为 1_74 ，与 文献报道相符 。宫角妊娠是指受精卵附着在输 卵 管口近子宫腔侧或在输卵管间质部，且向子宫腔侧发 育而不在输卵管间质部发育[3]。其发生可能与人工 流产、分娩、引产、宫内节育器的放置等有关，可一侧 宫角患病，也可以两侧宫角先后患病[4]。宫角妊娠因 其种植部位异常，较易发生流产和子宫破裂。其临床 特点主要有 ：①早期症状与体征不典型 ，难与早孕、先 兆流产相鉴别，未破裂前可无任何症状，其妊娠维持 时间较长，常可延至妊娠 8～12周。②一旦破裂病情 进展迅速，可迅速出现失血性休克。③孕早期超声的 术前诊断率低，不易与输卵管间质部妊娠鉴别。 3．2 宫角妊娠的诊断 宫角妊娠虽属少见，但有其特殊性 ，表现为患病 早期 ，病灶破裂前 ，临床症状不明显或不典型，所以诊 断常被延误 ，病灶一旦破裂，常可危及患者生命 ，因此 早期诊断非常重要。 目前 国内关于子宫角妊娠 的诊 断多依据 Jansen等提出的诊断：①腹痛伴有子 宫不对称增大。②直视下发现子宫角一侧扩大伴有 圆韧带外侧移位。③胎盘滞留在子宫角部，符合上述 任何一项均可诊断为宫角妊娠[s]。因此，临床检查 、 血0-hOG水平和阴道超声检查是诊断的主要方法。 血f}-hCG水平通常高于输卵管妊娠，但文献报道大 多<10 000 mIU／mlr 3。当 B超显示 ：①子宫腔内无 妊娠囊。②妊娠囊与子宫腔分离。③妊娠囊周同有 薄的子宫肌层，要考虑宫角妊娠可能。本组资料中有 5例患者确诊前无任何不适，B超检查偶然发现。因 此，对于有不良孕产史患者，孕 2月若无特殊不适，宜 常规行 B超检查 ，明确孕囊位置 ，有利于早期发现宫 角妊娠 。 尽管超声检查在宫角妊娠诊断中具有重要价值 ， 但在妊娠早期并非都能见到典型的孕囊、胚芽及胎 心，故单纯依靠超声检查存在一定 的局 限性 ，且超声 检查难以将宫角妊娠与输卵管间质部妊娠区分。故 为避免漏诊或误诊 ，在全身情况稳定 的条件下，建议 先行超声检查 ，怀疑为异位妊娠后 ，再行腹腔镜检 查 术，若术中探查发现输卵管间质部内侧的宫角部膨 隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方，应 考虑宫角妊娠 ，腹腔镜手术在 诊断的 同时可兼 具 治 疗，使宫角妊娠的确诊率提高到 1oo ，从而有效地 减少宫角妊娠破裂引起腹腔内大出血的危险 。 · 677 · 第 6期 华 夏 医 学 第 24卷 3．3 腹腔镜治疗 宫角妊娠的可行性及安全性 腹腔镜手术治疗宫角妊娠已有报道[ ，使以前被 列为腹腔镜禁忌而必须剖腹才能完成的宫角妊娠 ，如 今不但成为诊断宫角妊娠最重要的方法，而且成为创 微效优的手术方式之一。宫角妊娠 由于病 灶局部肌 层较厚，相对血供丰富，其绒毛组织浸润到较深的子 宫肌层 中，行胚胎组织清除时，往往活动渗血较难控 制 ，造成患者术 中失血 ，而中转剖腹手术 ，因而对手术 医师有很高的，尤其是控制出血。有学者提出， 为防止术中失血过多，建议先行双侧子宫动脉阻断 术[8]．。笔者的体会是电凝切开囊腔时选择电凝而不 是电切 ，电凝点选择包块紫蓝色处或外观最薄弱处 ， 先多点 电凝 ，阻断包块表面裸露的血管 ，再快速 、充分 切开囊腔，大号吸引头反复吸引、冲洗囊腔，直至囊内 组织物吸净 ，出血 明 减少为止 。接着局 部 电凝 止 血，较少使用缝扎止血。对于术前绒毛膜促性腺激素 明显增高患者，可以使用米非司酮抑制绒毛生长，促 使绒毛组织 自囊壁游离，减少术 中出血 ，本组 11例患 者术 中平均 出血 75 ml，术后血红蛋白平均为 101 g／ L，均无须输 血纠正贫 血。因此 ，只要患者生命 体征 平稳 ，医师镜下操作熟练 ，宫角妊娠可以选 择微创治 疗。本组 3例患者在腹腔镜开展初期 ，由于术者经验 不足 ，担心术中失血过多 ，探查 明确诊断后选择 中转 开腹手术 。总之 ，宫角妊娠是一种较 为罕见 的非正常 部位的妊娠 ，对患者的生命危害很大，在全身状态稳 定的情况下 ，应尽早 确诊 ，避 免误诊 ，减少破 裂的发 生，腹腔镜手术治疗为可选方法之一，创伤小，痛苦 轻。 参考文献 ： [13 Tulandi，AI．jaroudid．Interstitial pregnancy：results gen— erated from the society of reproductive surgeons registry [J]．Obstet Gycenol，2004，103(1)：47—5O． [2]苏竣，刘金炜，杜炜杰．腹腔镜联合官腔镜手术取胚治疗 未破裂宫角妊娠 12例临床分析[J]．浙江医学，2011，33 (2)：254-255． [3]王卫．子宫角妊娠2o例分析[J]．中国妇产科临床杂志， 2004(3)：217-218． [4]陈赛英．连续两次发生宫角妊娠一例[J]．临床误诊误治 ， 2011，24(2)：72． [5]Jansen R P S，Elliott P M．Angular intrauterine pregnan— cy[J~．Obstest Gynecol，1998，58(6)：197． [6]Buxant F，Ansion M H，Noel J C．Laparoscopic manage— ment of a 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