股骨颈骨折人工髋关节置换的偏心距调整

�骨伤论坛 � 股骨颈骨折人工髋关节置换的偏心距调整 孙波 1,李瓦里 1,滕东辉 2,刘世珑 2 ( 1�天津中医药大学第一附属医院骨科,天津� 300193; 2�天津市第一中心医院骨科 ) 关键词� 股骨颈骨折; � 关节成形术, 置换,髋; � 偏心距 The offset adju stm ent of h ip prosthesis rep lacem en t after fem oral neck fracture� SUN B o* , LIWa-li, TENG Dong-hui, LIU Shi-long. * Departm ent of O r thopaedic, the F irst Affiliated H osp ital of T ianjin TCM University, T ianj in� 300193, China K ey words� Fem oral neck fractures; � A rth roplasty, replacem ent, hip; � Offset Zhongguo Gushang /China J O rthop & T raum a, 2007, 20( 8): 540-542� www. zgg szz. com 通讯作者:李瓦里� E-m ai:l gukeliw al@i yahoo. com. cn � � 高龄股骨颈骨折用人工关节置换治疗越来越普遍 [ 1] , 其 优点是能够使患者早期离床, 避免因长期卧床带来的一系列 并发症。下地后能有一个良好的关节功能是临床医师的追 求, 功能优劣与关节的软组织平衡直接相关。在髋关节软组 织平衡中, 偏心距 ( o ffset)是否符合生理解剖非常重要 [ 2]。总 结 2004年 1月 - 2005年 12月, 30例 (由同一组手术医师操 作 )股骨颈骨折人工髋关节置换术的病例, 均经过术前偏心 距测量、术中偏心距调整及术后功能的康复, 获得满意疗效。 1� 资料与方法 1�1� 一般资料 � 30例股骨颈骨折患者接受了人工髋关节置 换术, 男 12例, 女 18例;年龄 62~ 90岁, 平均 73�8岁。左侧 14例, 右侧 16例。生物型半髋 6例,骨水泥型半髋 14例, 生 物型全髋 3例, 骨水泥型全髋 7例。 1�2� 术前测量 � ①X线片:术前均行骨盆正位片, 将健侧下 肢内旋 15�,患侧尽可能内旋, 并且在健侧置放金属定位球, 用 X-Ca liper仪器测量。②对侧测量: 确定髋臼的圆心与股骨 头的圆心点; 测量股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离 以确定横向偏心距 ( AC) ;股骨头旋转中心与大粗隆切线的垂 图 1�横向偏心距 AC,外展力臂 AD,重力力臂 GH, 截骨平面线 F,颈干角 AB J 直距离来确定外展力臂 ( AD ) ;测量大粗隆顶点到耻骨联合的 距离确定重力力臂 ( GH ); 测量在股骨颈纵轴上股骨头的圆 心到截骨平面线的距离来确定股骨颈的长度 ( A I); 测量颈干 角 ( ABJ) (见图 1)。③截骨平面的确定:单纯头下、经颈型骨 折,保留股骨矩 10~ 15 mm。如果骨折面波及股骨矩, 则术中 按照骨折面作适当调整。 1�3� 假体的选择 � 现在的假体颈干角有 131�和 135�。已知 角度及假体偏心距, 根据三角函数,可以计算出置换后下肢长 度变化的范围, 即高度 =偏心距 � tg (颈干角度数 - 90�) (见 图 2);在高度恒定的时候根据三角函数计算横向偏心距假体 置换前后的数值, 即偏心距 = 高度 /tg (颈干角度数 - 90�)。 在选择假体时要掌握 2个指标: ①横向偏心距 < 4 mm; ②纵 向高度 < 7 mm。 图 2� 横向偏心距及纵向高度的计算示意图 1�4� 术中调整� 手术方法: 本组病例手术由同一位医师主要 实施,均采用髋关节后外侧入路。纵行将臀大肌纤维钝性分 开,切断外旋肌群 (必要时切断约 1 /4~ 1 /5的股方肌 ) ,切开 并切除部分关节囊。截骨平面保留适当长度的股骨矩 ( 10 ~ 15 mm ),锯断股骨颈 (角度与 EG线成 45�角 ) ,取出股骨头, 显露髋臼。全髋置换患者, 用髋臼锉锉至髋臼软骨下骨板。 股骨旋转中心以经过大粗隆顶点的水平线 ( EG )为定位参考 线,试模 ,如果健侧的股骨头旋转中心在此线以上,则选用标 准点在此线或以上一个标准的人工柄, 再配以适宜的内动头。 所选用的人工柄的股骨头旋转中心以标准号在 EG线上下 5 mm内为佳。安放复位后, 拉伸髋关节, 股骨头和髋臼窝之 间的活动度在 1 cm范围以内, 即认为软组织张力合适。在股 �540� 中国骨伤 2007年 8月第 20卷第 8期� Ch ina J Orth op& T raum a, Aug. 2007, Vo.l 20, No. 8 骨大粗隆的后方钻孔, 将股外旋肌群缝合于股骨大粗隆上, 重 建髋关节后外侧软组织的完整性。 1�5� 术后康复� ①离床时间:骨水泥型在术后 3 d离床双拐 负重; 生物型人工股骨头,术后 1周负重。②功能锻炼:主动 锻炼包括患侧股四头肌等长收缩练习和主动的髋膝关节的屈 伸练习; 被动练习则包括 CPM 机练习和医师给予髋膝关节屈 伸练习。③预防下肢深静脉血栓的形成: 术前一晚予口服阿 司匹林, 术后予速必林肌注。 2� 结果 � � 30例术前健侧偏心距平均 38�7 mm ( 22~ 57 mm ), 术后 患侧偏心距平均 39�2 mm ( 21 ~ 59 mm ),健侧平均 38�7 mm。 术后肢体不等长范围 1�8~ 8�7 mm,平均 3�4 mm。患肢长者 26例 ( 86�7% ), 短者 4例 ( 13�3% )。术后随访 0�5~ 2�5年, 根据 H arr is评分标准 [ 3], 平均为 ( 84�72 � 6�58)分。本组优 10例, 良 19例,可 1例, 优良率达 96�67%。 3� 讨论 3�1� 测量的误差� 术前均拍摄双髋正位 X线片, 在正位相 上两侧闭孔应对称, 并应包括两侧股骨的上 1 /3。股骨的旋 转影响了股骨颈干角及股骨偏心距的测量结果, 所以拍摄正 位 X线片时应使两脚尖尽量相对, 患侧肢体由于疼痛无法达 到满意角度, 但是必须要健侧下肢内旋 15�, 这样可以将股骨 颈置于冠状位 [ 4]。术前仔细测量健侧 X线片, 决定全髋置换 术中髋臼杯假体的位置, 选择髋臼杯假体的大小、髋关节的旋 转中心, 预测出选用股骨柄假体的大小, 股骨颈截骨的部位及 股骨头假体的长度, 了解股骨偏心距的重建情况。 X线放大率的误差问题是术前测量的关键。金今等 [ 5]认 为误差在 5%以内不至于影响假体的选择。我们采用 X-Ca l-i per测量,先测量定位球的大小 ,仪器自行算出放大率, 然后再 测量所需要的偏心距、颈长、外展力臂、重力力臂等, 最低限度 地降低了误差。 3�2� 偏心距调整的重要性 � 股骨的偏心距现在指的都是股 骨头旋转中心到股骨长轴间的垂直距离, 实际上股骨的偏心 距是指 2个方面: ①股骨头旋转中心到股骨长轴间的垂直距 离; ②股骨的纵向长度的变化,适宜的股骨偏心距可以使髋关 节获得最大的外展功能、最小的关节面间的应力, 对股骨柄假 体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力 [ 6]。 横向偏心距与肢体的长度成正向相关。股骨横向偏心距短缩 会导致外展肌肌力下降, 术后患者的跛行率增高。偏心距短 缩可导致软组织松弛 ,术后发生关节碰撞综合征以及关节脱 位的风险增高。偏心距过大, 则增加术后股骨颈假体折断的 风险及增加骨水泥型股骨柄假体骨水泥鞘的压应力, 使其易 松动和下沉 [ 7]。所以适宜的偏心距是 THA手术的关键。史 振才等 [ 8]报道, 患侧术前的股骨横向偏心距平均为 35 mm ( 21~ 50 mm ), 术后平均为 40 mm ( 21~ 58 mm ), 健侧的股骨 横向偏心距平均为 39 mm ( 22~ 56 mm )。国外报道横向偏心 距平均在 39 mm。笔者认为术后横向偏心距在 ( 43 � 5) mm 的标准比较适合国人 ,对于术后与对侧横向偏心距的差距在 4 mm是认为可接受的统一标准 [ 9]。 髋关节是身体重力 ( BW )和外展肌共同的作用支点, 它 们之间的动力平衡对维持骨盆水平位置及正常的行走步态起 着关键的作用。股骨头中心至髋关节外展肌的力臂距离较其 至身体重心的距离为短, 使髋外展肌的作用在此动态平衡中 处于劣势 [10]。所以外展力臂与身体重力力臂之间的固定比 值是很值得骨科医师关注的。我们测量的外展力臂平均为 47 mm,重力力臂平均为 93�5 mm。 3�3� 肢体等长的重要性� 髋关节置换术不可避免地改变了 髋关节的生物机械性能及肢体长度, 严重肢体不等长使作用 在髋关节的力量不均衡, 导致骨盆及脊柱倾斜,往往引起下腰 痛、跛行及假体的无菌性松动,缩短了假体的使用寿命。术后 肢体不等长很常见, 国外文献报道术后肢体不等长平均在 2�8~ 11�6 mm之间 [ 11]。影响肢体的长度因素有以下几点: ①髋臼杯假体的位置可以影响肢体的长度。②所选假体颈的 长度。③术中所保留的股骨矩长短对肢体长度也有影响。使 用中等或加长颈的股骨头假体, 不保留过长的股骨颈并使用 短颈的股骨头假体, 以达到术后防止出现假体间撞击,增加髋 关节的活动度及稳定性 [12] ,不失为一良好的办法。牺牲过多 的股骨颈部分则降低了股骨柄假体对抗扭转应力的稳定性, 易引起假体的松动, 故术中宜保留适当的股骨矩长度, 10~ 15 mm。W oo lson对 105例实施初次非骨水泥术患者进行总 结后认为较合适的长度差应在 7 mm以内 [13]。我们所做的髋 关节置换病例中下肢长度较对侧长 8�7 mm, 随访 2年, 在起 始的半年内, 患者感觉不适, 但半年过后此不适感消失, 下肢 的长度较对侧仍长出 8 mm。我们考虑是由于人体的本体感 觉差异所致, 一旦患者适应了此变化,则都会适应此差异。但 是仍建议肢体的长度差在 7 mm以内。 3�4� 颈干角 � 正常股骨的解剖颈干角在 125�~ 135�之间。 使用颈干角为 135�的股骨柄假体只有 40%的全髋人工关节 置换术中股骨偏心距得到了重建 [10]。目前有 Synergy股骨柄 假体 (颈干角为 131�)和 M allo ry 2 H ead股骨柄假体 (颈干角 135�)。史振才等 [ 14]证实颈干角小的人工假体置换术后股骨 颈假体 ( FO )的重建率要明显高于颈干角大的假体。使用颈 干角小的股骨柄假体可以使股骨偏心距增大, 并能保持肢体 的长度,但同时也增加了股骨颈部分的旋转扭距,易引起股骨 柄假体的颈部断裂。 所以对于髋关节置换术的患者,术中对横向偏心距及下 肢长度的调整是每个骨科医师都要面临的问题。 术后的康复治疗对于髋关节置换的患者来说很重要。我 们在治疗中本着早离床的原则。对于生物型假体置换患者, 无论是半髋还是全髋都要求术后 7 d左右离床扶双拐负重, 对于骨水泥型假体置换患者, 我们要求在 3 d左右离床负重。 参考文献 1 Bonn aire F, Lein T, Hohaus T, et a.l Prosth et ic care of proxim al fem ur fractures. 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(收稿日期: 2006- 10- 24� 本文编辑:连智华 ) 12例痛风性关节炎治疗中存在问题的分析 王玉丽 (洛阳正骨医院正骨研究所,河南� 洛阳� 471002) 关键词� 关节炎, 痛风性; � 中西医结合疗法; � 治疗失误; � 辨证失误 Analysis of the prob lem s dur ing the treatm en t of gouty arthritis in 12 pat ien ts� WANG Yu-li. Luoyang O rthopaedicsH os- p ital, Luoyang� 471002, H enan, Ch ina K ey words� Arthritis, gouty; � TCM WM therapy; � Therapeutic erro rs; � Syndrome d iffer errors Zhongguo Gushang /China J O rthop & T raum a, 2007, 20( 8): 542-543� www. zgg szz. com � � 自 2003- 2006年, 采用中西医结合方法治疗 12例痛风 性关节炎患者, 取得了良好效果。现就其来诊前临床治疗中 存在的问题分析如下。 1� 资料与方法 1�1� 一般资料 � 按 1990年美国风湿病协会诊断标准 (《风 湿病分册》刘湘源主编 ), 12例患者均符合痛风性关节炎的诊 断。本组 12例 ,男 11例, 女 1例; 年龄 33~ 69岁, 平均发病 年龄为 47岁。病程 1个月 ~ 15 年, 平均 6年。首次发病 1例; 余均 1年发作 1~ 2次, 有家族史 1例; 平素嗜饮酒 8例; 喜食肉、鱼及虾者 8例; 体形均偏胖;有明显发病诱因 (高嘌呤 饮食及饮酒 ) 9例。 1�2� 临床表现 � 以足第 1跖趾关节首发者 12例, 其中 2例 双足发病, 累及踝关节 2例,膝关节 4例, 腕关节 3例,肘关节 2例,手部关节 1例。有痛风石 2例。合并高血压病 8例, 高 血脂 5例, 糖尿病 6例,无并发症 2例。 1�3� 辅助检查� 血尿酸升高均在 450~ 678 �m ol/L,血肌酐 升高 1例, 尿素氮升高 3例,肝功能损害 1例。尿尿酸测定均 无, 尿 pH值均为 5�0~ 5�5。疼痛部位 X线表现骨质呈不规 则缺损 7例。 1�4� 既往诊治情况� 未使用秋水仙碱者 7例,其中 4例 长期应用, 3例间断应用;应用非甾体抗炎药 5例。间断使用 抑制尿酸生成药 3例、促使尿酸排泄药 5例;急性期即选用降 尿酸药者 5例; 秋水仙碱及降尿酸药合用者 3例。用药后血 尿酸一度恢复正常者 6例。以上用药均未从小剂量开始应 用。同时口服肠溶阿司匹林 3例。服降压药 7例, 其中服北 京降压 0号 1例、复方罗布麻 1例、钙离子拮抗剂 3例、� 受 体阻滞剂 1例、寿比山 (含利尿剂 ) 1例。应用抗生素 5例。 均未在医生指导下定期复查治疗, 均未服用碱化尿液药物, 均 未口服中药汤剂。 12例均未规范使用药物及控制饮食 ,未注 意饮水量问题。 1�5� 治疗方法 1�5�1� 西医治疗 � 4例选用秋水仙碱 0�5 m g, 每日 2次, 服 用 5~ 7 d; 8例选用美洛昔康 15 m g, 每日 1次 ,口服。疼痛缓 解后根据尿尿酸测定, 合理选择降尿酸药,一般在低嘌呤饮食 5 d后, 24 h尿尿酸 600 �g以下,或普通膳食 24 h尿尿酸为 800~ 1 000 �g, 超过此水平为尿酸生成增多, 可选择抑制尿 酸生成药, 反之则尿酸排泄减少, 选择促尿酸排泄药。 12例 患者中 3例选用别嘌呤醇 25 mg, 每日 2~ 3次, 7例选用苯溴 马龙 25 mg, 每日 1次, 2例疗效差者二者联合应用。碳酸氢 钠 1 g,每日 2次, 口服。其他合并症对症处理。 1�5�2� 中医治疗� 自拟痛肿消散方,药用:忍冬藤 30 g、生石 膏 30 g、薏苡仁 30 g、川牛膝 15 g、土茯苓 20 g、丹皮 12 g、赤白 芍各 12 g、元胡 12 g、甘草 6 g;关节红肿热痛较甚者加蒲公英 30 g、地丁 30 g。水煎, 每日 1剂,分 2次服。 1周为 1个疗程,治疗 3周。治疗期间均忌食动物内脏、 海鲜等, 忌烟、酒, 鼓励多饮水等。 2� 结果 依据疗效评定标准 [ 1] : 显效, 症状消失, 血尿酸正常; 好 �542� 中国骨伤 2007年 8月第 20卷第 8期� Ch ina J Orth op& T raum a, Aug. 2007, Vo.l 20, No. 8