自然临产阴道分娩护理临床路径表单

一、自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 日期 住院第1天 住院第2-3天 （产后1-2天） 住院第4天 （出院日） 主要诊疗工作 □询问病史、查体、完成初步诊断 □向医生汇报病人情况 □协助医生完善检查 □完成病历书写 □上级医师查房与分娩方式评估 □向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 □医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） □完成日常病程记录和上级医师查房记录 □医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 □完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 □检查会阴伤口，适时拆线 □开出院医嘱 □产妇及家属 □向产妇交待出院后注意事项 长期医嘱: 产时常规护理 □一级护理 □普食 临时医嘱: □血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） □心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时） □胎心监护 长期医嘱: □阴道分娩后常规护理 □普食 □观察宫底及阴道出血情况 □会阴清洁2次/日 □乳房护理 □促子宫收缩药物（必要时） 临时医嘱: □复查血常规、尿常规（必要时 出院医嘱: □出院带药 □门诊随诊 产程处理和产后处理 □全面产科检查：测量宫高、腹围、胎位、胎心、做肛诊进行宫颈评分，骨盆内测量。 □活跃期做胎心监护CST。 □观察产程进展。 □有胎心异常，立即吸氧，改变体位、汇报医生，及时记录。 □产程进展异常及时记录并汇报医生。 □接生：常规外阴冲洗消毒，上台接生。 □产后观察：宫缩、阴道流血情况、产妇精神状态、会阴切口情况 □医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） □医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 主 要 护 理 工 作 · 会阴部清洁并备皮 · 阴道分娩心理护理 · 产程中监测体温、脉搏、血压 · 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） · 新生儿护理 · 会阴清洁2次/日 · 会阴伤口护理 · 观察产妇情况 · 指导产妇哺乳 · 产后心理、生活护理 · 健康教育 · 测体温2次/日 · 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □ 新生儿护理 · 出院指导 · 新生儿护理指导 · 出院手续指导及出院教育 健康教育和饮食指导 □介绍分娩知识，消除紧张焦虑情绪 □鼓励家属陪伴分娩 □指导产妇缓解疼痛的方法，指导用力 □给予高热量易消化饮食，少食多餐，保证热量和水分供给。 □鼓励勤解小便，解除膀胱潴留 □母乳喂养知识宣教 □鼓励实行母乳喂养、指导母乳喂养 □进食易消化高热量、优质蛋白半流质或软食，保证水分摄入。 □多休息，睡眠时卧向切口对侧。 □告知家属使新生儿取侧卧位 □协助母乳喂养 □正常饮食，避免生冷硬食物，先不要进食含过高脂肪和蛋白质的食物 □告知家属生理性黄疸、新生儿脱水热、体重下降的原因，并积极纠正。 病情 变异 记录 □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. □无 □有， 原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4天