抑郁症的诊断与治疗

null综合医院中抑郁症的 诊断与治疗 综合医院中抑郁症的 诊断与治疗 一、一般性概念 一、一般性概念 抑郁症的定义： 以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍。以心境低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变，具有反复发作的倾向，间歇期精神活动大都正常，少数病人可转为慢性。 一、一般性概念 一、一般性概念 患病率：终生患病率约为7%， 女>男 抑郁症的求医方式： ①初发的抑郁症：约90%在综合医院就诊 ②复发的抑郁症：约60%在综合医院就诊 ③主诉为心境抑郁的抑郁症<60% 一、一般性概念一、一般性概念 漏诊率：>60% 恰当治疗病例<10% 抑郁症的自杀：自杀的终生死亡率为15% 二、抑郁症的症状 二、抑郁症的症状 （一）抑郁的精神（心理）症状： *抑郁情绪 *兴趣或快感缺失 无价值感或自责 集中注意力、思考困难或犹豫不决 反复出现死亡的想法、或自杀意念 或行为 二、抑郁症的症状 二、抑郁症的症状 （二）抑郁症的躯体症状 睡眠变化 食欲和体重改变 精神运动改变（迟滞/激越） 疲乏（精力/体力） 上述症状达5项，时间持续2周，符合症 状学标准 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） （ 一）睡眠障碍——求医的主要症状 形式：入睡困难、易醒、*早睡 成功的抗抑郁治疗能改善抑郁症的睡眠 治疗初期可以一种抗郁药和催眠药合用 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） （二）疼痛综合征——花费最高（诊断学检查）的症状 >30%的病人具有这些症状，建议做抑郁症筛查。 （三）疲乏 包括精神和体力的疲乏 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） （四）胃肠道症状 食欲下降，消化不良 肠激惹综合征 与消化道器质性病变不符合的症状 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） 三、和抑郁有关的躯体主诉 （求治于综合医院的主要症状） （五）经前期综合征 鉴别的要点是持续的时间和频度 >2周考虑抑郁 注意神经内分泌变化会加重情感症状 （六）体重下降：器质性因素不能解释四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病 常见的有癌症、病毒感染、肝肾功能不全、内分泌代谢疾病、结缔组织病、脑血管病、帕金森氏病、炎症性肠道疾病等。 四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病 内科住院病人的20—40%具有情感障碍，疾病越重，抑郁的危险性越高。 应当考虑它是一种躯体疾病的严重合并症，不是躯体疾病的正常反应，应予抗抑郁治疗。 四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病（一）癌症 >40%有明显抑郁症状 共存疾病 抗癌药物 导致抑郁 抗癌疗法 如：皮质激素,长春新碱,干扰素等 四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病 诊断：应注重心理学症状 自责感 无望感 心境低落 自尊心丧失 自杀观念 四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病 （二）血管性抑郁 损害纹状体-苍白球-丘脑-皮质（情绪调节回路） → 导致抑郁增加 四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病 临床特征： 1、晚发； 2、脑卒中危险因素：高血压、 糖尿病、冠心病； 3、躯体症状明显； 4、注意、记忆、感知觉、思维 等认知功能损害； 四、与抑郁共存的疾病 四、与抑郁共存的疾病 5、运动迟缓，语言贫乏； 6、自知力缺乏； 7、脑影像学异常，尤以皮质 下改变； 8、精神病家族史常为阴性。 五、老年人中的抑郁症 五、老年人中的抑郁症 （一）发病率： 社区中重度抑郁的发生率3% 抑郁症状发生率15% 伴躯体疾病的老年人中发生率 高达50% 五、老年人中的抑郁症 五、老年人中的抑郁症 （二）临床特点： 1、思维和行为活动的迟钝 2、情绪焦虑、激动 3、伴疑病症状 4、症状躯体化 五、老年人中的抑郁症 五、老年人中的抑郁症 5、妄想性症状 6、抑郁性假性痴呆 7、自杀企图和行为 8、睡眠障碍 六、神经衰弱和抑郁症六、神经衰弱和抑郁症 诊断之间有较大重叠 症状现相似性大 神经衰弱的诊断取舍： 中国 仍诊断 美国 不诊断 六、神经衰弱和抑郁症六、神经衰弱和抑郁症 神衰 抑郁症 抑郁、悲哀情绪 轻 主要特点 易兴奋又易疲劳 主要特点 不明显 精神运动迟缓 不明显 多见、明显 症状夸大 多见 很少 厌世感 轻微 明显 自杀 极少 多见 病程特点 慢性波动性 发作性 间歇期 部分症状 正常或基本正常 求治心 强烈 可有、可无 七、综合医院抑郁症的诊断 七、综合医院抑郁症的诊断 （一）诊断步聚： 临床询问→（量表）筛查→ （标准）诊断→（专家） 确诊 （二）推荐的量表： null(1)Zung氏抑郁自评量表 无/偶有 有时 经常 持续 1、我感到情绪沮丧、郁闷 *2、我感到早晨心情最好 3、我要哭或想哭 4、我夜间睡眠不好 *5、我吃饭象平常一样多 *6、我喜欢看有吸引力的男人/女人 7、我感到体重减轻 8、我为便秘烦恼 9、我的心跳比平时快 10、我无故感到疲劳 null*11、我的头脑象往常一样清楚 *12、我做事情象平时一样不感到困难 13、我坐卧不安难以保持平静 *14、我对未来感到希望 15、我比平时更容易激动 *16、我觉得决定事情很容易 *17、我感到自己是有用的和不可缺少的人 *18、我的生活很有意义 19、假如我死了别人会过得更好 *20、我仍然喜爱自己平时喜爱的东西 null Zung量表指数超过55分或以上, 表明存在具有临床意义的抑郁症状 null2、老年抑郁问卷 1、你对生活基本满意吗 是* 否 2、你是否放弃了许多活动或兴趣 是 否* 3、你是否感到生活空虚 是 否* 4、你是否常常感到厌倦 是 否* 5、你是否大部分时间情绪良好 是* 否 6、你是否担心将发生一些坏事情 是 否* 7、大部分时间里你感到幸福吗 是* 否 8、你是否感到无助 是 否* null 9、你是否喜欢呆在家里而不是出门 是 否* 10、与大多数人比，你是否感到有 更多的记忆问题 是 否* 11、你是否认为你现在活着很美好 是*否 12、你是否感到毫无价值 是 否* 13、你是否感到精力充沛 是*否 14、你是否觉得你现在的处境谁也帮 不上忙 是 否* 15、你是否认为多数人都比你过得好 是 否* 七、综合医院抑郁症的诊断 七、综合医院抑郁症的诊断 每一个计1分，5—9分强烈提示抑郁的可能性，10分几乎无一例外是抑郁症 当量表指出了抑郁症的高度可能性之后，应使用DSM-IV或CCMD-3标出的靶症状做快速评定，建立重性抑郁的初步诊断----专家确诊 七、综合医院抑郁症的诊断 七、综合医院抑郁症的诊断 附：抑郁发作 患者心境低落，与所处的境遇不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态。严重者可出现妄想、幻觉等精神病性症状，某些病例中焦虑与运动性激越比抑郁更为显著。 诊断标准 A、症状标准，以心境低落为主要特征且持续至少二周，在此期间至少有下述症状中的四项： 七、综合医院抑郁症的诊断 七、综合医院抑郁症的诊断 1、对日常活动丧失兴趣，无愉快感； 2、精力明显减退，无原因的持续疲乏感； 3、精神运动性迟滞或激越； 4、自我评价过低，或自负，或有内疚感， 可达妄想程度； 5、联想困难，或自觉思维能力显著下降； 6、反复出现想死的念头，或有自杀行为； 7、失眠，或早睡，或睡眠过多； 8、食欲不振，或体重明显减轻； 9、性欲明显减退。七、综合医院抑郁症的诊断 七、综合医院抑郁症的诊断 B、严重程度标准，精神障碍至少造 成下述情况之一： 1、社会功能受损； 2、给本人造成痛苦或不良后果。 C、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。 八、抑郁症的治疗 八、抑郁症的治疗 （一）药物治疗 1、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 八、抑郁症的治疗 八、抑郁症的治疗 SSRIs 胶囊/片剂 初始剂量 通常有效 治疗无效应该 最高量 老年用药 剂量 加量的最短时间 范围 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 氟西汀 20mg 20mg/日 20mg/日 3—4周 60mg/日 10-40mg/日 （百优解） （早） 左洛复 50mg 50mg/日 50-100mg/日 3—4周 200mg/日 50-100mg/日 （舍曲林） （早） 帕罗西汀 20mg 20mg/日 20mg/日 3—4周 50mg/日 10-40mg/日 （赛乐特） （早） 盐酸曲唑酮 50mg 50mg/日 100-200mg/日 3—4周 50mg/日 25-100mg/日 （美舒郁） （晚） 八、抑郁症的治疗 八、抑郁症的治疗 2、三环抗郁剂： 多虑平 丙咪嗪 阿米替林 氯丙咪嗪 3、四环类抗抑郁剂 麦普替林 米安舍林（脱尔烦） 八、抑郁症的治疗 八、抑郁症的治疗 4、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 吗氯呗胺（Moclobemide） 5、非典型抗抑郁药 安非布他酮（Bupropion） 八、抑郁症的治疗 八、抑郁症的治疗 治疗期限： 急性治疗期：至症状消失 继续治疗期：治疗剂量6个月 维持治疗期：反复发作3次以上 者，用1/3～1/2治 疗剂量2年以上 八、抑郁症的治疗 八、抑郁症的治疗 （二）电抽搐治疗 严重自杀企图和行为 抑郁性木僵 （三）心理治疗： 家庭心理治疗 人际关系心理治疗 认知行为治疗 （四）良好的，严防自杀