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腰椎间盘突出症经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗60例临床观察

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腰椎间盘突出症经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗60例临床观察 · 634· · 腰 椎 间盘 突 出症 专 栏 · 【编者按】腰椎间盘突出症是社区常见病,其治疗方法有多种,主要取决于患者的不同病理阶段和临床表现。手 术和非手术治疗各有指征,多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。接诊 医生应在详细询问病史、仔细查体和实验 室检查后采取合适的治疗方法,使患者尽早恢复健康。 腰椎间盘突出症经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗 60例临床观察 刘 冲,田伟明,寇新军,徐国华,柴 仪 【摘要】 目的 观察经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 选...
腰椎间盘突出症经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗60例临床观察
· 634· · 腰 椎 间盘 突 出症 专 栏 · 【编者按】腰椎间盘突出症是社区常见病,其治疗方法有多种,主要取决于患者的不同病理阶段和临床表现。手 术和非手术治疗各有指征,多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。接诊 医生应在详细询问病史、仔细查体和实验 室检查后采取合适的治疗方法,使患者尽早恢复健康。 腰椎间盘突出症经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗 60例临床观察 刘 冲,田伟明,寇新军,徐国华,柴 仪 【摘要】 目的 观察经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 选择60例腰椎间 盘突出症患者,采用经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗,观察近期疗效。结果 临床近期疗效有效率为 95% (57/60),术后近期无明显并发症。结论 经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症,具有操作简便、 安全 ,疗效好 的优点。 【关键词】 椎间盘移位;射频消融;等离子 I中图分类号】R 681.533.1 R 815 I文献标识码】A I文章编号】1007—9572(2010)02—0634—03 Clinical Observation of Pereutaneous Low —temperature Plasma Radio Frequency Ablation Treatment for Lumbar Disc Herniated L/UChong,TIANWei—ruing,KOUXin—yun,et a1.TraditionalChineseMedicineHospital ofHebei,Shifiazhuang 050011,China 【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of treatment for lumbar disc herniation with low—temperature plasma radio frequency ablation.M ethods 60 patients with central lumbar disc herniation were chosen for clinical applica- tion.AI 1 of the patients were treated by percutaneous low —temperature plasma radio frequency ablation.Near effects were ob· served for clinical treatment.Results The clinical results of excellent and efficient rates were 95% .There were no any complica- tion after operation.Conclusion The percutaneous low —temperature plasma radio frequency ablation treatment for lumbar disc herniation is easy operation safe,good efficiency. 【Key words】 Intervertcbral disk displacement;Radio frequency ablation;Plasma 经皮低温等离子射频消融髓核成形术 是经皮椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减 压术后的叉一项椎间盘突出症的微创治疗 技术。本院于 2009年 5—11月在 C型臂 X线机引导下应用该技术治疗腰椎问盘突 出症6O例,取得较好 的临床疗效 ,现总 结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2009年 5一l1月在 我院就诊,采用 C型臂 x线机引导下经 皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗的 腰椎间盘突出症患者60例。纳入: 参照了刘保卫等⋯的病例选择标准:(1) 腰腿痛3个月以上,经保守治疗 ,如卧平 板床休息、理疗、药物治疗无效。 (2) 神经张力试验阳性或阴性。 (3)影像学 检查显示:椎间 隙变窄 ≥正常 间隙 的 75%,椎间盘退行性变,无或有神经根轻 作者单位:050011河北省石家庄市,河北 省中医院介入放射科 (刘冲,寇新军);骨科 (田伟明,徐国华,柴仪) 度受压 (椎间盘向后突出 <6 mm),椎间 盘无钙化或脱出。 (4)无椎管或神经根 管明显狭窄。 (5)患者知情同意。6O例 患者男41例,女 19例 ,年龄 28~65岁, 平均 39岁,病程 3~4年 ,平均 2.2年。 病患间 隙 68个,其 中 ~ 隙 6个, ~ 间隙54个,L ~S,间隙8个。1个病 变间盘 44例 ,2个病变间盘 14例,3个 病变间盘 2例。 1.2 设备与 采用美国杰西实业有 限公司提供的Arthm Caresystem 2000双极 射频发生器、18 G套管穿刺针和低温等 离子消融专用汽化棒,使用美国 GE公司 ,#产的 LCV+C型臂 X线机引导。 1.3 方法 患者取俯卧位,于下准确定 位,穿刺进针点位于病变椎间隙中线旁 8 ~ 10 CB处;穿刺部位皮肤消毒、铺巾, 给予 1%利多卡因逐层浸润麻醉后 ,用 18 G套管针与皮肤成45。角穿刺。在 c型臂 x线机透视引导下,将套管针远端置入椎 间盘内,正侧位电视透视证实针尖置于椎 间盘后外侧的纤维环内后摄片 (见图 1、 2)。拔出穿刺针芯,插入与双极射频发 生器连接的低温等离子射频消融专用汽化 棒 (Pere—D汽化 棒,直径 0.8 inch), 然后将正侧位电视透视设定并证实汽化棒 工作范围,起点为髓核近侧缘,终点为髓 核对侧缘 ,并摄片 (见图 3、4)。运用 4O一70℃低 温射频 能量 (能量等级为 2),脚踏 “Coblation”键,缓慢推进汽化 棒至终点,再改踩 “Coagulation”键将汽 化棒以2 cm/s速度 回撤至起点,完成 1 个治疗过程,消融和热凝时间各 3 rain。 按穿刺针的2、4、6、8、10、12点6个 方向顺时针方向旋转 ,将此治疗过程完成 6次。治疗过程中注意询问患者是否有特 殊不适。退出汽化棒,插入探针,探测椎 问隙内张力,感到问隙内空虚无弹性时, 说明腰椎问盘内已减压充分。退出穿刺 针,创 口贴覆盖穿刺点。术后 3 d内卧硬 板床休息,术后第3天开始进行腰背部肌 群的功能锻炼,1周后进行近期疗效评 价。 ChineseGeLleralPractice 2O 0牛z月 弟 番 漂 期 图 1 L}:化摄影套篱针尖端投影于 椎间隙 左侧缘 Figure 1 PA x—ray photography shows the trocar cutting—edge projeetion at the【 4~5 jn— tervertebral space left edge 图 2 侧位摄影会符针尖端投影于 L ~ 椎间隙 后缘 Figure 2 LAT X—ray photography shows the tro— car cutting—edge projeetion at the L4~5 intervertebral space trailing edge 图3 套管针套管内置人汽化棒 ,正佗 x线摄 影证实汽化棒工作范围于椎间盘内 Figure 3 Vaporization of rod interpose the trocar sleeve, PA X — ray photography to confirm the vaporization of rod works within jnte ertebra1 disk 图4 套管针套管内置人汽化棒,侧位 x线摄 影证实汽化棒工作范围于椎问盘内 Figure 4 Vaporization of rod interpose the trocar sleeve, LAT X — ray photography to confirm the vaporization of rod works within inteiwertebral disk 1.4 疗效评价标准 疗效判定参考改 良 Macnab标准 :症状完全消失 ,无运动功 能受限,恢复正常工作为优;症状基本 消 失,能做轻微工作或坚持工作为良;症状有 改善,但仍有较明 的疼痛,不能正常工作 为尚可;仍有神经受压表现,或症状比术前 』J【l重为差;评定优、良、尚可为有效。 2 结果 60例患者近期疗效明显,其中优 39 例 ,良9例 ,町9例 ,差 3例 ,有效率为 95%。本组所有患者手术术毕即可下地, 并感觉腰腿痛症状减轻,能够步行 叫病 房。47例患者 1周后 ,症状基本消失;1 例患者术后第 2天过早持重活动,随之出 现腰腿痛症状加重,嘱严格卧床休息,并 给予甘露醇 、地塞米松脱水 ,孢二磷胆碱 等神经营养药物对症治疗,1周内症状完 全消火,无其他不良反应及后遗症。3例 症状虽有改善,但腰腿部疼痛未能消退, 其中2例为 3个间盘突}“,1例合并有椎 管轻中度狭窄。 3 讨论 约20%的腰腿痛患者患腰椎间盘突 出症 ,严重影响患者的劳动力及生活质 量。腰椎间盘突出症的治疗方法包括丌放 手术 治疗、微创 治疗、非 手术 治疗 。 开放手术疗效肯定 ,但存在费用高、创伤 大,内植物脱出,融合失败等并发症,且 脊柱的稳定性受到影响,临床应用受到一 定的限制。非手术治疗虽有一定的效果, 但治疗时间长,病情易反复 。微 创技 术包括经皮椎间盘切割抽吸术及经皮激光 椎间盘减压术等 。经皮椎 间盘切吸术 · 635· 对突出部位的髓核不能完全清除,因此不 可能直接解除突出物对神经的压迫 ;激光 射频汽化消融术局部温度 高 (300—600 ℃),热损伤范围大 (超过 3 mm),且有 治疗产物存留。应用微创技术治疗椎间盘 突出症一直是近年来医务学者不断探索的 热点课之一。 “低温等离子消融术”利用双极射频 所产生的能量,将射频头与组织之间的电 解液转换成为等离子体的离子蒸汽层。等 离子体中的带电粒子被电场加速后 ,击碎 细胞的分子键 ,使 目标组织中的细胞以分 子为单位逐渐解体。1999年美国 FDA批 准后,在临床 治疗 巾才开始迅速发 展。 2000年这项技术率先在美国应用于脊柱 疾病治疗领域。经皮低温等离子射频消融 髓核成形术用于治疗椎间盘源性疼痛和椎 问盘突出症 的原理是 :在 C型臂 x线透 视引导下,将一根直径约 1 mm的穿刺针 刺破纤维环,插入椎问盘内,借助穿刺针 的孔道椎间盘髓核内置入低温等离子射频 消融专用汽化棒,首先利用低温等离子体 消融技术实时汽化椎问盘的部分髓核组 织,达到减小髓核体积的目的;然后再利 用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核 组织加温至约 7O cc热凝封闭,以使髓核 内的胶原纤维气化 、收缩和固化,缩小椎 间盘总体积,从而进一步降低椎问盘内的 压力,减轻间盘组织对神经根的刺激,以 缓解症状,达到治疗 目的。 Chen等 在尸体研究中发现,射频 髓核成型术引起髓核的这种变化没有导致 坏死,而且仅局限于髓核内,热量引起终 板和椎体温度的变化不超过 3.0~4.0℃, 没有髓核周边软骨板及椎体骨组织细胞产 生的有损性热效应。郭卫平等 则通过 动物实验证实 了这项技术在低温环境下 (40~70 oC)仅使靶织细胞解体 ,光镜下 HE常规染色片可见射频消融孔道髓核组 织汽化完全,孔道边界清晰,无炭化 ;周 围组织形态正常,软骨终板及椎体骨组织 细胞没有异常结构变化。而其报道临床疗 效优 良率 80%,有效率 100%。术后无明 显并发症。 本研究结果显示近期有效率为95%, 较相关文献报道偏低,可能与样本量较 少 ,适应证的选择欠妥以及术后未能进行 系统的规范化康复理疗有关。经皮低温等 离子射频消融髓核成型术可精确而有效地 减低椎问盘内压 ,对因椎问盘内压增高而 刺激神经导致的有关症状疗效满意,由于 · 636· 是在4O一70℃,低温环境下使靶组织细 胞解体 ,因而对邻近组织的损伤极小 ,无 热损伤顾虑。该项技术操作简单、微创不 留瘢痕、不影响脊柱稳定性,有着广泛的 应用前景。通过观察,我们的体会是应用 该技术治疗椎间盘突出症虽有诸多优势 , 但不可因之忽视术后系统规范的内科药物 及康复理疗;本组资料两个间盘以上 突出以及有无合并椎管狭窄是影响该治疗 技术临床疗效的重要因素,应将其作为筛 选病患实施治疗的指征;能否联合其他微 创治疗技术以扩大其对腰椎间盘突出症适 用范围、提高治疗效果 ,有待进一步研究 总结。 参考文献 1 刘保卫,张蒲,Hansen AY.椎问盘热疗治疗 椎『自J盘源性下腰痛效果及相关因素 [J].中国临床康复,2003,7(6):982—983. 2 Macnab I.Negative disc exploration:an analy- sis of the causes of nerve root involvement in sixty—eight patients[J].J Bone Joint Surg (AM),1971,53:891. 3 罗玉琛.腰椎间盘突出症的临床与手术的 关系[J].中国基层医药,2006,13(3):424. 4 张兆坤 .腰椎间盘突出症再手术治疗的原 因分析 [J].中国全科医学,2008,f1 (8):1501. 5 乔瑞国,李玉兰 .微创技术治疗腰椎间盘 突出症进展 [J].疑难病杂志,2004,3 (1):56. 6 Chen YC,Lee SH,Chen D.Intradiseal pres- sure study of percutaneous disc decompression with nueleoplasty Inhuman cadavers.Spine, 2003,28(7):661—665. t 7 郭卫平,王义清,曹玮,等 .经皮低温等 离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突 出症的实验与临床观察 [J].中国临床康 复,2003,7(29):3974—3975: (收稿 日期:2009一l1—10; 修回日期:2010—01一l0) (本文编辑:康丽涛) Vereckei avR导联法对室性期前收缩的诊断价值 翁凌云,罗红燕,陶国英 【关键词】 心电图;期前收缩;诊断 【中图分类号】R 540.41 【文献标识码】B 【文章编号】1007—9572(2010)02—0636一O1 室性期前收缩与室上性期前收缩伴差 异传导 (尤其是心房纤颤伴差异传导) 均可出现宽 QRS波群。两者的治疗原则 不同,明确诊断有重要的临床意义。本研 究通过对宽 QRS波群在心电图 avR导联 呈 R波 的分析,探讨其临床价值,引 起临床医师对 avR导联特殊作用的重视。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2006--2009年 3月 在我科行心电图检查出现期前收缩的患者 260例,其中冠心病 191例,原发性高血 压 34例,心肌病 21例,心肌炎 14例; 男142例,女Il8例,年龄4~91岁,平 均 (62±26)岁。 1.2 方法 采用 Vereckei的 avR导联 法。 对患者宽 QRS波群进行分析。 2 结果 260例患者均出现期前收缩。室性期 前收缩 212例,其中 60例 avR导联宽 QRS波群呈 R波;室上性期前收缩伴差 异传导46例,avR导联宽 QRS波群均不 呈 R波。 3 讨论 在心电图肢体六轴导联系统中,位于 作者单位:315202浙江省宁波镇海骆驼医 院心电图室 额面右上方位 的探查电极只有 avR导联 , 其负极置于左下 30。处,位于 I和 II导联 之间,avR导联能很好地反映额面 +3O。 部位 QRS波群形态改变。正常情况下, avR导联 QRS波群方向指向负极 ,正常 变异很少,因此心室除极程序的改变在这 一 导联表现特异性极高’ 。avR导联 QRS 波群呈 R波,说 明心室除极程序由下而 上,其电轴指 向右上象限,为无人 区电 轴。其意味着此时心室除极总方向与正常 方向完全相反,从左下指向右上。除少数 人可能为正常变异外,98%属于病理性心 电图表现。主要见于一定部位室性异位激 动、严重右窒肥厚以及心室起搏时。窒上 性期前收缩伴差异传导或束支阻滞时,囚 为心室总的除极方向仍然是从右 卜指向左 下 (心尖部),不可能出现 avR导联 QRS 波群呈 R波。所以 avR导联 QRS波群呈 R波是室性心动过速、室性期前收缩特异 性很高的诊断指标,同时也是与室上性心 动过速、室上性期前收缩伴差异传导的鉴 别诊断要点。 本组室性期前 收缩 212例,其中 6O 例 avR导联宽 QRS波群呈 R波;室上性 期前收缩伴差异传导 46例,avR导联宽 QRS波群均不呈 R波。因为室上性期前 收缩伴差异传导时,其 QRS波群的方向 · 短 篇 论著 · 可能发生改变,但心室除极的总趋势是从 上向下,不会指向无人区。有学者报道 : 宽 QRS波群心动过速中70% 一80%为室 性心动过速,仅 20% ~30%为室上性心 动过速伴差异传导或柬支阻滞。而心房纤 颤伴宽 QRS波群心动过速中,心房纤颤 伴差异传导无一例 avR导联 QRS波群呈 R波,阳性者均为心房纤颤伴室性期前收 缩或窄性心动过速,特异性为 100% j。 本组与之相符合。当 avR导联 QaS波群 呈 R波时可以肯定为室性期前收缩或室 性心动过速,而非差异传导。Vereckei avR导联法特异性高,有重要的鉴别诊断 价值,应引起广大临床医师的高度重视。 参考文献 1 林治湖 .宽 QRS心动过速鉴别诊断新流程 图,心电学新进展 [M].北京:中国协和 医科大学出版社,2008:397—404. 2 郭继红,贾锒明 .无人区电轴是简单实用 的宽QRS心动过速鉴别诊断的标准 [J] 临床心电学杂志,2007,16(3):227— 229. 3 何秉贤 .值得重视的 avR导联的特殊作用 [J].心电学杂志,2004,23(1):52. (收稿日期:2009—10—16; 修回日期:2009—12—30) (本文编辑 :赵跃翠)
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