猪椎间盘臭氧髓核消融术联合多极射频消融后髓核变化的研究

当代医学 2010年12月第16卷第35期总第226期 Contemporary Medicine，Dec．2010，Vo1．16 No．35 ISsue No．226 doi：10．3969／j．issn．1009—4393．2010．35．036 猪椎问盘臭氧髓核消融术联合多极射频消融后髓核变 化的研究 徐文科 毕国玺 袁庆杰 刘国兴 [摘要】 目的 了解臭氧髓核消融术联合多极射频消融术后猪椎间盘髓核的变化，寻求预防椎I'd盘突出症臭氧髓核消融术后复发的方法，从而 进一步指导临床工作。方法 分别对4条新鲜猪脊柱离体标本进行标记，猪A(对照组)、猪B(臭氧组)、猪C(臭氧联合射频5mI n组)、猪D(臭 氧联合射频1 Omi n组)。首先对猪A、猪B、猪c进行cT、MR检查，每条脊骨做L 、L。 L 、L L 一s 五节椎间盘，留作对比，然后分别对猪B、猪 0 、 猪D的L 、L。 、L 、L L 一s 椎间盘进行臭氧髓核消融术，每节椎问盘注入0。--0 的混合气体20mI(臭氧浓度为60rag／L)。结束后立即对猪C、猪 D的L．． 、L 、L 、L 、Ls-S 椎问盘再行多极射频消融，参数设为能量上限1 50W、温升速率1 5℃／mi n、最高温度9o℃、猪C消融时间5mi n、猪D消融 时间1 0mi n。术后首先对猪B、猪C椎 间盘行CT、MR检查，然后采集猪A、猪B、猪c、猪D椎问盘髓核标本，拍摄图像后再行组织病理学检查，最后对 结果分四方面 (cT、MR、大体标本、组织病理学)进行横向、纵向对比，分析、后得出结论。结果 1、CT表现：猪A诸椎问盘均未见空气密度 影，猪B诸椎间盘术前均未见空气密度影，术后均见不规则空气密度影 ，猪c诸椎间盘术前均未见空气密度影，术后均见不规则空气密度影。2、ME 表现：猪A诸椎间盘信号强度高，边缘规整，髓核轴位面积较大，猪B诸椎间盘术前椎间盘信号强度高，边缘规整，髓核轴位面积较大，术后较术前 信号强度减低，边缘较术前欠规整，髓核轴位面积较术前缩小，猪C诸椎间盘术前椎问盘信号强度高，边缘规整，髓核轴位面积较大，术后较术前 信号强度减低 ，边缘较术前欠规整，髓核轴位面积较术前缩小。3、大体标本：猪A诸椎间盘髓核光泽度强、无色、透明、韧性小，猪B诸椎问盘髓 核术后髓核光泽度较强、无色、半透明、韧性较小，猪c诸椎间盘髓核术后髓核光泽度较弱、浅 白色、不透明、韧性较大，猪D诸椎问盘髓核术后髓 核光泽度弱、灰 白色、不透明、韧性大。4 组织病理学改变：猪A诸椎间盘髓核基质无变化，髓核细胞无变性坏死，髓核结构无明显毁损，猪B诸 椎间盘髓核基质中重度减少，髓核细胞重度变性坏死，髓核结构轻中度毁损，猪C诸椎间盘髓核基质重度减少，髓核细胞中重度变性坏死，髓核结 构中重度毁损，猪D诸椎问盘髓核基质中重度减少，髓核细胞中重度变性坏死，髓核结构中重度毁损。结论 臭氧的氧化作用使髓核体积缩小，髓 核内细胞数量减少，髓核内基质减少，但是仍有大量髓核残存，通过追加多极射频消融，髓核内细胞数量明显减少，髓核内基质减少，髓核韧性明 显增大，臭氧髓核消融术后联合多极射频消融术能使残存髓核进一步凝固，当多级射频治疗参数设为能量上限1 50W；温升速率1 5℃／mI n；最高温度 90℃，消融时间5rain与1 Omin对髓核的作用差异不大。 [关键词] 猪椎间盘；臭氧消融术联合多极射频消融术；多级射频；残存髓核毁损状况；CT、MR、病理变化 Changes in nucleus following ozone ablation combined with multi—polar radiofrequency ablation XU Wen—ke BI Guo-xi YUAN Qingqie LIU Guo—xing The tumor hospital of Weifang(Hanting District People’s Hospita1)Shandong 261 1 O0，China [Abstract】Objective To observe the changes in nucleus following ozone ablation combined with multi—polar radiofrequency ablation，explore preventive measures of recurrence，and make further helpful for clinical diagnosis and treatment．Materials and M ethods：4 fresh pig backbones were isolated respectively：pigA(control group)pig B(the pig was treated with ozone)pig C(the pig was treated with ozone and RF 5min)pig D(the pig was treated with ozone and RF 10 min)．Firstly,all the intervertebral discs(Ll_2、L2 L3-4、L4+5、Ls-Sl，IVDS)of pig A B and C received CT and MRI examination．Then al1 the IVDS ofpig B、C、D were treated with Ozone nucleus ablation，every IVDS were injected 20ml mixed gas ofO2-O3(ozone concentration was 60mg／L)．After this step．every IVDS of pig C D were treated with multipolar radiofrequecy cather ablation(multipolar RF1．Let RF parameters be energy upper limit 1 50W the temperature rise rate 1 5／min maximum temperature90 ablation time of pig C is 5 min，ablation time of pig D is 10min．After the operations，pig B and C received CT、MR examination and collecting specimen images and pathologic findings of all IVDS．Finally,make contrast analysis on four factors(CT、MR、general sample observation、histopathological examination)to get the conclusion Results 1 CT Manifestations IVDS of pig A has not find air density image．IVDS of pig B has not find air density image preoperatiVely，but can all find air density image postoperatively,IVDS of pig C has not find air density image both pre—operation and post—operation．2 MR Manifestations IVDS of pig A presented hypointensity border was regular nucleus axial area was large．IVDS of pig B presented hypointensity border was regular nucleus axial area was large preoperatively．After the operation，the signal intensity reduced，border became irregular,nucleus axial area was smaller than preoperation．IVDS of pig C presented hypointensity border was regular nucleu axial area was large preoperatively．After the operation，the signal intensity reduced，border became irregular,nucleus axial area was smaller than preoperation．3 General sample observationNucleus of pig A presented high luster colorless transparence and small tenacity．Nucleus of pig B presented relatively high luster colorless semi—transparence relatively small tenacity．Nucleus of pig C presented relatively low luster light white opacity relatively Strong tenacity．Nucleus of pig D presented low luster dead white opacity Strong tenacity．4 Histopathological examinationNucleus of pig A：basilaris substantia hasnot change．nucleus cell hasnot degeneration and necrosis．nucleus structure hasnot obvious damage．Nucleus ofpig B：basilaris substantia has moderate or severe decrease nucleus cell has severe degeneration and necrosis nucleus structure has slight or moderate damage．Nucleus of pig C：basilaris substantia has severe decrease nucleus cell has moderate or severe degeneration and necrosis nucleus structure has moderate or severe damage．Nucleus of pig D：basilaris substantia has moderate or severe decrease nucleu cell has moderate or severe degeneration and necrosis nucleu structure has moderate or severe damage．Conclusion the Oxidation of ozone call make Nucleus smaller,nucleus cell decrease and also can make basilaris substantia decrease，but there are a great quantityre — — 739 —— 当代医学 2010年12月第16卷第35期总第226期 Contemporary Medicine，Dec．2010．Vo1．16 No．35 Issue No．226 nucleus remained．Through adding multipolar radiofrequecy cather ablation，nucleus cell and basilaris substantia decrease obviously，the tenacity increase obviously．W hen multipolar RF parameters setted be energy upper limit be 1 50W the temperature rise rate 1 5／min maximum temperature90 the nucleus of ozone combined with multipolar radiofrequecy cather ablation can make remained nucleus further solidification．There arenot significant different between ablation time 5 min and 1 0min in Clinica1 effect 【Key words】pig intervertebral disc；ozone ablation combined with a multi·polar radiofrequency ablation；multi—stage RF；residual nucleus damaged condition；CL MR，pathological changes 腰椎间盘突出症是常见病、多发病，给广大劳动者带来了 非常大的痛苦，并且对国计民生造成了巨大的影响，致残率较 高。我院自2006年起运用经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗椎间盘 突出症并取得了显著疗效，但存在术后复发现象，为了改变这 种现象，正在寻求一种更合理的治疗方法，近年来出现的臭氧 髓核消融术联合靶点射频消融术治疗椎间盘突出症及椎间盘切 吸术联合臭氧髓核消融术治疗椎间盘突出症疗效较单纯臭氧髓 核消融术有所改善，但仍存在复发现象。单纯靶点射频消融术 治疗椎间盘突出症早已应用于临床，多极射频原主要用于实质 性恶性肿瘤的消融治疗，但多极射频用于椎间盘突出症的治疗 未见报道 ，进行该研究是为了验证多极射频对臭氧髓核消融术 后残余髓核的作用效果，了解臭氧髓核消融术后加用多极射频 消融术髓核的变化，寻求预防椎间盘突出症臭氧髓核消融术后 复发的方法，从而进一步指导临床工作。 1 材料和方法 1．1 实验材料 本实验选用4条新鲜猪脊柱离体标本并进行标记，猪A、猪 B、猪C、猪D。 1．2 设备 1．2．1 北京博莱德射频肿瘤消融系统，配套多极射频肿瘤 消融电极； 1．2．2 LEICA RM2235病理切片机； 1．2．3 山东淄博悦华CHY一11一B型臭氧发生器； 1．2．4 东软TCT一3000型全身螺旋CT机； 1．2．5 HITACHI AIRIS110．3T磁共振。 1．3 操作方法 分别对4条新鲜猪脊柱离体标本进行标记，猪A(对照组)、 猪B(臭氧组)、猪C(臭氧联合射频5min组)、猪D(臭氧联合射频 10min组)。 1．3．1 对猪A、猪B、猪C进行CT、MR检查，每条脊骨 做L。 L L 、L Ls-S 五节椎间盘 ，留作对比。 1．3．2 分别对猪B、猪C、猪D的L。12、L2 LH、L Ls-S 椎间盘进行臭氧髓核消融术，每节椎问盘注入O2m0 的}昆 合气体20ml(臭氧浓度为60mg／L)，结束后立即对猪C、猪D的 L。 L： L 、L L5-S。椎间盘再行多极射频消融，参数 设为能量上限150W、温升速率15℃／rain、最高温度90~C、猪C 消融时间5min、猪D消融时间10min。 1．3．3 术后首先对猪B、猪C椎问盘行CT、MR检查，然 后采集猪A、猪B、猪C、猪D椎间盘髓核标本 ，拍摄图像后再 行组织病理学检查。 1．3．4 结果分四个方面 (cT、MR、大体标本、组织病 理学)进行横向、纵向对比，分析、总结后得出结论。 2 结果 2．1 CT表现 猪A L， L2小 L，-4、L L 一S 椎间盘均未见空气密度 影。 猪B L。_2、L L 、L Ls-Sl椎间盘术前均未见空气 密度影，术后均见不规则空气密度影。 猪C Ll_2、L L3_4、L Ls-S 椎问盘术前均未见空气 密度影，术后均见不规则空气密度影。 (见图1) 2．2 MR表现 猪A L。_2、L L 、L4_5、L5一S1椎间盘信号强度高， 边缘规整，髓核轴位面积较大。 猪B Ll_2、L2 L 、L _5、L5一S1椎间盘术前信号强度 高，边缘规整 ，髓核轴位面积较大 ，术后较术前信号强度减 低，边缘欠规整，髓核轴位面积缩小。 猪C Ll L _3、LH、L4 L5一S1椎间盘术前信号强度 高，边缘规整 ，髓核轴位面积较大，术后较术前信号强度减 低，边缘欠规整 ，髓核轴位面积缩小。 2．3 大体标本 猪A L L： L 、L L5-S。髓核光泽度强、无色、 透明、韧性较小。 猪B L1．2、L LH、L4_5、L 一s。术后髓核光泽度较强、 无色、半透明、韧性小。 猪C L1_2、L2 LH、L4_5、Ls-S。术后髓核光泽度较弱、 浅白色、不透明、韧性较大。 猪D L L2_3、L3_4、L L5一s。术后髓核光泽度弱、灰 白色、不透明、韧性大。(见图2) 2．4 组织病理学改变 猪A诸椎间盘髓核基质无变化，髓核细胞无变性坏死，髓 核结构无明显毁损。 猪B诸椎间盘髓核基质中重度减少，髓核细胞重度变性坏 死，髓核结构轻中度毁损。 猪C诸椎间盘髓核基质重度减少，髓核细胞中重度变性坏 作者单位：山东 261 100 潍坊市肿瘤专科医院(寒亭区人民医院)(徐 死，髓核结构中重度毁损。 文科 毕国玺 袁庆杰 刘国兴) 猪D诸椎问盘髓核基质中重度减少，髓核细胞中重度变性 通讯作者：徐文科 E-mail：dianzizhishi@1 63 corn — — 74O — — 一基麓与褰验研究 一 一 当代医学 2010年l2月第l6卷第35期总第226期 Contemporary Medicine，Dec．2010，Vo1．16 No．35 Issue No．226 表l 猪A及猪B、C、D术后髓核组织病理学表现 注：根据髓核基质减少、髓核细胞变性坏死、髓核结构破坏面积程度计分，累计后得出毁损参数，O为无毁损，9为严重毁损，数值大小代表髓核毁损程度。 O l 2 3 0 坏死，髓核结构中重度毁损。(见图3及表1) 3 附图 4 讨论 4．1 椎间盘由软骨终板、纤维环和髓核三部分组成。软 骨终板内有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通路。髓核 是一种柔软弹性的胶状物质 ，为纤维环和软骨板包绕，髓核 中 含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量水分。椎间盘受到 压力时，髓核中水分通过软骨板外渗，含水量减少 ，压力解除 后，水分再进入，髓核体积又增大，弹性和张力增高。 4．2 腰椎问盘突出症，是由于腰椎退变或急、慢性损伤 ， 引起椎间盘的纤维环断裂、髓核膨 出或突出，压迫相邻的脊髓 或神经而引起腰痛、腿痛、坐骨神经痛。近年来有众多学者根 据临床实验研究，提出了除机械压迫外，无菌性炎症学说和 自 体免疫学说也发挥了重要作用。 4．3 臭氧是一种强氧化剂，具有不稳定特性和很强的氧化 能力，浓度60rag／L的臭氧可分解髓核内蛋白质、多糖大分子 聚合物，使髓核内基质减少 ，髓核细胞破坏、数量减少，髓核 体积缩小，同时臭氧还可消除化学刺激 、具有抗炎和镇痛的作 用，应用臭氧治疗腰椎间盘突出症，正是基于以上原理而发挥 作用。经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗椎间盘突出症效果好，患 者痛苦小 ，恢复快 ，并发症相对较少且费用低，和其他微创治 疗腰椎间盘突出症的方法相比具有以下优点：所用穿刺针细、 创伤更小 、没有变态反应、术后卧床时间短 ，臭氧的杀菌消毒 作用使术后感染性并发症发生率大大降低。臭氧髓核消融术后 虽然髓核细胞破坏、数量减少 ，髓核体积缩小，但是仍有大量 韧性小的髓核组织残存，所以存在术后复发的物质基础。 4．4 椎间盘源性腰痛的病变椎间盘的病理学特征是沿着后 方纤维的放射性裂隙形成伴有广泛神经分布的血管化肉芽组织条 带区，只要能灭活沿着裂隙长入椎间盘内的神经纤维，就能达到 治疗椎间盘源性腰痛的目的。一定程度的热量能收缩胶原纤维， 烧灼肉芽组织并凝固神经纤维。当组织被加热到一定温度时，维 持胶原纤维三螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩变厚，纤 维环裂隙重新连接、加固，从而使纤维环的生物力学状态得到改 善，提高脊柱运动阶段的稳定性，此外热能可凝固分布于纤维环 和后纵韧带上的窦椎神经，减少刺激的传人。射频热凝术正是基 于上述原理从而达到治疗腰问盘突出症的目的。 4．5 靶点射频所用射频控温热凝器是采用神经毁损和组织 毁损的方法治疗各种疾病的微创手术设备 ，它采用射频技术使 电极尖端加热，让组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩， — — 741 — — 对照组 当代医学 2010年12月第16卷第35期总第226期 Contemporary Medicine，Dec．2010，Vo1． 臭氧联合射频组术前 对照组 — — 742 — — 6 No．35 Issue No．226 臭氧联合射频组术后 基础与实验研究 IE)【peri基曼 se暑 当代医学 2010年12月第16卷第35期总第226期 Contemporary Medicine，Dec．2010，Vo1．16 No．35 Is'sue No．226 臭氧联合组5rain HE染色*40 对照组 HE染色*40 臭氧联合组5rain — — 743 — — 臭氧联合组10min HE染色*40 臭氧照组 HE染色*40 臭氧联合组lOmin 当代医学 2010年12月第16卷第35期总第226期 Contemporary Medicine，Dec．2010，Vo1．16 No．35 Issue No．226 毁损导致疼痛的痛觉神经末梢，使突出髓核体积减小，从而改 变了神经组织与突出、压迫、刺激物之间的位置关系，症状得 以消除。 4．6 臭氧髓核消融术联合靶点射频消融术治疗腰问盘突出 症 已应用于临床，疗效较单一臭氧消融术或射频消融术好，但 靶点射频消融术是运用单极射频针针对椎间盘突出点 (靶点) 进行消融，存在两项不足 ，一是要求穿刺点特别准确，如不准 确效果一定会不好，二是局部消融后仍存在大量韧性小的髓核 组织，具备椎间盘再次突出的物质基础，因而仍存在术后复发 的现象。 臭氧髓核消融术联合经皮椎间盘髓核切吸术治疗腰间盘突 出症也已应用于临床 ，疗效较单一臭氧消融术或经皮椎间盘髓 核切吸术好，由于切吸术应用较粗的不锈钢套管和环锯不能完 全切除髓核组织，也没有从根本上解决椎间盘残余髓核问题， 同样存在术后复发的物质基础。 4．7 多极射频本为肿瘤消融治疗技术，具有温控设施，不 会对人体造成不可挽回的损害，并且可以较完整地对髓核腔内 残存髓核进行消融 ，通过追加多极射频消融，可使残存髓核短 时间内固化，并且射频能够破坏椎间盘终板结构，改变椎间盘 机制，使残余髓核不能再从椎体内获得水分形成新的髓核 组织，不能为髓核再次突出提供物质基础，从而达到预防术后 复发的目的。 4．8 通过结果分析说明： (1)． 臭氧组和臭氧联合多级射频消融组的椎间盘与对照组 在C T表现上有明显差异，臭氧组和臭氧联合多级射频消融组椎 问盘在CT表现方面无明显差异。出现这种现象的原因是臭氧的 氧化作用引起的髓核组织的变化，射频只是改变了髓核的韧性 所以CT表现变化不大。 (2)．臭氧组和臭氧联合多级射频消融组的椎间盘与对照组 在MR表现上有明显差异 ，臭氧组和臭氧联合多级射频消融组 椎间盘在MR表现方面无明显差异。出现这种现象的原因是臭 氧的氧化作用使髓核组织的水分减少引起的变化 ，射频只是改 变了髓核的韧性所以MR表现变化不大。 (3)．对照组、臭氧组、臭氧联合射频5min组、臭氧联合射频 lOmin组，髓核光泽度具有强、较强、较弱、弱的趋势，色泽具 有无色、浅白色、灰白色、白色的趋势，透明度由透明、半透明 到不透明趋势，韧度由小变大趋势。原因是臭氧氧化作用对髓核 组织的破坏，以及射频毁损作用的在大体形态上形成的改变。 (4)．在组织病理学方面，根据表一3结果对照组无毁损，臭 氧组、臭氧联合射频5min组、臭氧联合射频lOmin组毁损参数 近似，但臭氧联合射频5min组、臭氧联合射频lOmin组较臭氧 组略重，臭氧联合射频5min组与臭氧联合射频1Omin组无明显 差异。说明臭氧氧化作用强大，对髓核作用明显，分别在减少 髓核基质、髓核细胞变性坏死、破坏髓核结构面积三方面有明 显变化，增加射频后在毁损程度上变化不大，说明臭氧氧化作 用 已基本毁损了髓核组织 ，加用射频消融能增加髓核组织的韧 性 ，使残存髓核短时间固化 ，由于臭氧氧化作用已基本毁损了 髓核组织，所以射频参数增、减后作用变化不明显。 4．9 该研究证明臭氧髓核消融术联合多极射频消融后能 使残存髓核进～步凝固，从而更好地预防臭氧髓核消融术后复 发，能够弥补单纯臭氧髓核消融术、臭氧髓核消融术联合靶点 射频消融术治疗腰间盘突出症、臭氧髓核消融术联合经皮椎问 盘髓核切吸术治疗腰间盘突出症的不足，成为希望根治椎间盘 突出症的新组合治疗方式。 5 结论 臭氧的氧化作用使髓核体积缩小，髓核内细胞数量减少，髓核 内基质减少，但是仍有大量髓核残存，通过追加多极射频消融，髓 核内细胞数量明显减少，髓核内基质减少，髓核韧性明显增大，臭氧 髓核消融术联合多极射频消融后能使残存髓核进一步凝固；当多 级射频治疗参数设为能量上限150W，温升速率15~C／min，最高温 度90~C，消融时间5min与lOming~髓核的作用差异不大。 参考文献 ⋯ 倪才方．吴春根 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