射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步报告

中国脊柱脊髓杂志2004年第 14卷第 2期 Chinese Journal ofSpine and Spinzd Cord．2004．Vo1．14．No．2 99 射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步 王晓宁，侯树勋，吴闻文，孙玉鹏 (解放军 304医院骨科 100037北京市 ) 【摘要】目的：探讨射频髓核成形术治疗颈椎间盘突出症的手术技巧、近期疗效和应用前景。：2oo3年 1-6 月，我们应用ArthroCare 2000射频汽化仪对 19例具有临床症状的颈椎间盘突出患者实施射频消融髓核成形 术 ，其中男 13例，女 6例，平均年龄46岁。采用VAS评分及患者主观满意度评估疗效。结果：随访 6～l1个月， 术前 VAS评分平均 6．49~0．47分 ，随访时平均 2．43~0．71分 ，与手术前 比较有显著性差 异(P<0．001)，主观满意 度优良率95％，无并发症发生。结论：射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症创伤小、安全、近期有效率高。 【关键词】髓核成形术；射频；椎间盘突出症；颈椎 中图分类号：R681．5 文献标识码：B 文章编号：1004—406X(2004)一o2—0099--03 20世纪90年代射频汽化广泛应用于美容手 术和关节外科 ，1999年 FDA正式批准其可应用 于脊柱微创外科，2002年 9月美国实施了第 1例 颈椎射频消融髓核成形术并取得成功。我研究所 于 2003年 1月起应用该技术治疗颈椎问盘突出 症患者 l9例，报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 20o3年 1-6月采用射频消融髓核成形术治 疗颈椎问盘突出症患者共 19例22个间隙，C4／5 间隙7个，C5，6间隙 11个，C3，4、C6，7间隙各为2 个。男 l3例，女 6例，年龄 34～56岁，平均 46岁。 病史3个月-20年。全组病例均经过多种保守治 疗无效，其中 l5例以严重的颈肩部僵硬、疼痛和 上肢酸胀、灼痛、麻木的根性症状为主，多数伴有 长期头晕头痛；3例以严重眩晕为主，发作时常伴 心慌、恶心；1例为严重头痛，病史 5年，长期依赖 非甾体类药物。全组病例术前摄颈椎正侧位片和 MRI，均无严重颈脊髓压迫征象及症状。 1．2 手术方法 采用仰卧位，侧位透视下体外克氏针定位病 变间隙，并标记穿刺点。l％利多卡因约 lml局部 浸润穿刺点及椎前筋膜，使用前外侧颈椎问盘造 影入路，C型臂 X线机引导下于动脉鞘和内脏鞘 第一作者简介：男(1973一)，主治医师，医学硕士 ，研究方向：脊 柱外科 电话：(010)68472306 E-mail：Wangxiaoning304@medmail．con1．cn 间隙进入，病变椎问盘正中置入专用穿刺针，正侧 位透视均位于中点(图1)，拔出针芯，沿针套旋转 旋入颈椎专用汽化刀头，刀头尾部通过电缆线连 接于ArthroCare2000射频汽化仪，将能量设为 2 档(125Vrms)，踩压冷凝脚踏 0．5s，如有刺激症状 出现，立 即停止，重新放置刀头 。持续踩压消融脚 踏 5s，同时用一只手把持针套，另一只手抓紧刀 头尾部边缘，前后匀速旋转 180。。同法踩冷凝键 脚踏反向旋转 180。。之后询问病人自主感觉，如 图 l 术 中正 、侧位片示穿刺针 定位 于 C5／6中点 维普资讯 http://www.cqvip.com 100 中国脊柱脊髓杂志 2004年第 14卷第 2期 Chinese．1．urn(d ofSpine and spi,~ Cord．2004．Vo1．14．No．2 有必要，可调整穿刺针深度(范围不超过 2ram)重 复 1次消融程序。旋出刀头后拔出穿刺针，清洁消 毒术野，粘贴敷料。术后围领制动 l周。 1．3 疗效评估 采用视觉模拟评分系统(VAS)和患者主观满 意度分级体系进行疗效评估。应用北京萌蒂制药 公司提供的VAS评分尺，患者面对无刻度一面， 由其将游标置于最能代当时疼痛或痛苦程度的 部位，医生看有刻度一面并记录分值，期间避免任 何暗示和启发。术前、术后及随访时均认真记录分 值并行成对资料 t检验。主观满意度分级：l级， 症状基本消失，满意；2级，症状减轻，满意；3级， 症状减轻，不满意；4级，症状无改变；5级，症状加 重。l、2级为满意度优良。椎间隙高度测量：在 x 线片上以病变间隙后缘高度与上位椎体中部矢状 径之比作为记录值 R。术前和术后 2周分别测量 手术间隙的 R值。 2 结 果 平均住院 2．5d。所有患者术后第 l天带围领 下地，3例眩晕及 l例严重头痛患者术后症状立 刻消失，l4例自诉颈肩及上肢酸胀、灼痛、麻木者 术后即刻显著减轻，以前两种症状缓解程度最明 显。l例效果不明显。术后9个月效果基本稳定， 但麻木症状均缓解不明显。平均 VAS评分：术前 6．49-+0．47分，术后即刻 2．20+0．77分，术后2周 2．49+0．81分，术后 2个月2_3l+0．74分，术后 9个 月 2．43+0．71分。术后 9个月评分与术前比较有 显著性差异 (P<0．001)。主观满意度优 良率达 95％ 术前 R值 为 O．250-+0．Ol，术后 2周为 O．248-+ O．Ol，与术前比较无显著性差异(P>0．05)。所有病 例无任何手术相关并发症。 3 讨 论 3．1 治疗原理 射频消融髓核成形术 是经皮全程透视引导 下 ，通过双极射频汽化棒在椎问盘中将射频能量 通过棒尖端的等离子刀头发送，形成射频电场，产 生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核 的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，然 后利用精确加温至约7O℃，既确保使胶原蛋白分 子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎 问盘髓核体积缩小，达到对椎问盘周围组织神经 根、动脉、脊髓等的减压 目的，以消除和缓解临床 症状。 3．2 适应证选择 肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼 痛、麻木等症状并经 MRI证实相应间隙椎问盘突 出患者(图2)；伴有持续头疼、头晕、耳呜、眩晕并 已排除内科相关疾病者。不适宜人群：x线检查显 示椎问盘的高度低于正常值 50％者 ，CT或 MRI 检查显示为骨性椎管狭窄者，骨赘或后纵韧带为 主要致压因素者，巨大椎间盘突出或脱出者，脊髓 型颈椎病患者。但在实践中把握标准并不容易。对 于 MRI显示多节段颈椎问盘突出者，应仔细阅读 每个间隙在矢状面和横断面的突出部位、方向、压 迫程度，大都能选择出与症状和客观体征相一致 的一个主要病变间隙 (少数为两个间隙)进行消 融，尽量避免一次过多节段操作。 图2 a术前矢状面MRI示 C4／5、C5／6、C6／7椎间盘突出Ib术前横断面MRI示 C5／6椎问盘突出，偏左 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国脊柱脊髓杂志2004年第 14卷第2期 Chinese Jourr ofspi~ nn sp mI』Cord，2004，Vo1．14，No．2 101 3．3 术中注意事项 操作过程中，若病人突感剧烈疼痛，应立即停 止消融，然后以 C型臂 X线机检查一切是否正 常，若神经直接和汽化棒接触，可能造成神经受 损。我们在临床实践中发现，椎间盘突出患者髓核 或多或少都有不同程度退变，形成局部真空区，如 果仅以C型臂X线机定位消融，经常会出现在真 空区消融的无效操作，导致治疗失败，为此我们在 穿刺套管上增加了一根传导管，可以监听髓核汽 化的声音，同时辅以间断看、闻汽化棒尖端是否有 焦糊物质和气味，大大降低了无效操作机率。 3．4 疗效分析 所有术前有麻木症状者术后9个月麻木缓解 均不明显，1例术后即时效果差者术前是以手部 麻木为主，我们体会仅以麻木症状为主的患者不 适宜行颈椎射频消融术。朱杰诚报道[11应用激光 治疗32例中，术后 5例出现颈背部疼痛并持续数 天，最长持续 6周，本组未出现上述症状。我们分 析射频治疗的一个显著优势就在于其热损伤半径 仅 lmm(激光 3mm以上)，且作用温度低 ，只有 40℃～70℃(激光 300~12～600~12)，因而不伤害正常 组织和神经。与近年来流行的激光相比具有显著 的可调控性。 HirohashiI21用激光照射家兔椎间盘后 1周，椎 间盘高度明显下降，CT值和 MRI信号显著减低， 12周又都逐步复原。本组均未行术后 CT或MRI 检查，未对比手术前后椎间盘密度和信号及形态 变化。本组术后 2周椎间隙高度未出现明显下降， 可能也与射频热损伤程度远低于激光有关。 对于大量非脊髓型颈椎病患者，采用局部制 动、物理治疗、消炎止痛、针刺牵引以及活血化瘀 类药物等综合保守治疗，90％以上可以获得满意 效果l3]。但临床上部分病人保守治疗效果不尽如 人意，严重影响患者的 13常生活甚至丧失工作能 力。文献回顾[41颈椎病手术中非脊髓型颈椎病只 占19．6％，且疗效报道相差很大。我们期望颈椎射 频消融髓核成形术这一新的微创治疗技术的出现 能进一步缩小这一治疗盲区，但同时必须谨慎地 看待和观察每一项新技术，一定要严格选择试行 病例，目前该技术疗效比较肯定的适应证范围尚 难完全界定，中远期效果有待进一步观察。 4 参考文献 1．朱杰诚，镇万新，王多，等．经皮激光颈椎间盘减压术的临床应 用【J]．中华骨科杂志，20o3，23(6)：349—352． 2．Himhashi T．Effects of holmitim—YAG laser irradiation Oil tab— bit lumbar discs[J]．Kurume Med J，2000，47(1)：73—78． 3．杨克勤主编．脊柱疾患的I临床与研究[M】．北京：北京出版社 ， 1993．538—540． 4．孙宇，刘忠军，党耕町．颈椎病外科治疗的回顾 ．北京大学学报 (医学版)，2002，34(5)：627—629． (收稿日期：2003一l2一l2 修回日期：2003—0l一05) (本文编辑 彭向峰 ) 第五届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱融合与新业务新技术学术研讨会 由中华医学会骨科分会脊柱学组、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》、《脊柱外科杂志》和海军总医院骨科联合 举办的“第五届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱融合与新业务新技术学术研讨会”将于 2004年 4月 16-20日在北京举 行。具体事宜通知如下。 时间：2004年4月 16～20日(讲座为 17～19日)。地点：北京(具体地点待定)。 ： 1、理论授课：(1)椎弓根应用解剖学研究；(2)经椎弓根内固定的生物力学研究；(3)颈椎经椎弓根内固定及寰枢椎 侧块螺钉 内固定 ；(4)经椎 弓根 内固定 的并发症与预防措施 ；(5)下腰椎不稳的 内固定器械与融合方式选择 ；(6)经后路腰 椎问融合(PLIF)与后外侧融合(PLF)的优缺点；(7)前路植骨融合在胸腰段骨折治疗中的作用；(8)融合与内固定的相关 性；(9)Cage在脊柱融合中的作用；(10)脊柱假关节形成与对策。 2、实践操作：(1)标本操作：学员 6～8人为一组，利用新鲜尸体脊柱标本进行椎弓根螺钉及内固定器械操作练习，初 步掌握经椎弓根内固定的应用技术。(2)看手术录像：通过看手术录像提高对经椎弓根内固定应用技术的实践认识。 本次学习班属卫生部2004年国家级继续教育项目，结业合格者授学分 14分。来信请寄北京阜成路 6号海军总医院 骨科阮狄克收。邮政编码：100037，联系电话：010—68584079，010—66958224。E-mail：nghortho@mail．china．con。 维普资讯 http://www.cqvip.com