切割术与射频消融术治疗椎间盘突出症的临床效果初步比较

中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2o07，13，(2 切割术与射频消融术治疗椎间盘 突出症的临床效果初步比较 徐 霖 彭 力。 周选民 李小力 (郧阳医学院附属太和医院 。放射科； 针灸科 ，十堰 442000) 经皮穿刺椎间盘介入治疗是目前治疗椎间盘突 出症的常用，早期主要是经皮穿刺椎间盘切割 (PLD)，近年来有多种方法用于椎间盘介入治疗 ，我 科先后开展了经皮穿刺椎间盘切割和等离子刀射频 消融治疗(RFA)，现将临床资料完整的结果分 析如下。 资料与方法 1．一般资料 2001年 1月至2004年 12月，共进行椎间盘介 入治疗 285例。手术适应症为反复发作腰腿痛或颈 肩部疼痛、经常规保守治疗无效或再次复发、经影像 学检查证实为椎间盘突出症、病变部位与临床症状 和体征相符合。其中经皮穿刺椎间盘切割 205例， 男120例，年龄最小22岁，最大58岁，平均37．5 岁；病程最短3个月，最长4．5年，平均5．5个月，病 变位于第4．5腰椎间盘 129例，腰 5．骶 1椎间盘40 例，第4_5颈椎间盘13例，第5～6颈椎间盘23例。 等离子射频消融手术 80例。男 55例，女 25例，年 龄最小 33岁，最大 72岁，平均 37岁；病程最短 2 月，最长4年，平均7个月，病变位于第4_5腰椎间 盘37例，腰5．骶 1椎间盘 l6例，腰3_4椎间盘5例， 腰4_5及腰 5．骶 1同时发生者7例，颈 4～5、5～6 椎间盘 15例。 2．方法 患者经过常规牵引、推拿等保守治疗 2～4周， 手术前经 CT或 MRI扫描，手术前常规检查心电图 和血常规，手术时根据穿刺的需要采取仰卧位(颈 椎间盘)或俯卧位(腰椎间盘)，透视定位后手术野 常规消毒铺巾。 手术在 c形臂血管机监测下进行。经皮穿刺 切割使用周义成的手动式椎间盘切割仪⋯ ，等 离子髓核消融使用美 国 ArthroCare公司的 System 2000型等离子发生装置。颈椎穿刺点位于颈内动 脉内侧与喉头外侧，腰椎穿刺点位于腰椎棘突旁开 · 科研简报 · 10～12 cm处。取相应水平标记穿刺点后，用2％利 多卡因5～l0 ml作局部浸润麻醉，在透视监测下将 定位针或穿刺针穿过皮肤、皮下组织和肌肉等结构， 进入椎间盘后 1／3处。再将穿刺切割器或等离子电 极沿穿刺定位针导入椎间盘纤维环内，调整远端在 椎间盘内活动范围不超过纤维环范围，连接负压吸 引器进行抽吸切割，直至无明显髓核物质移出时停 止；或连接射频发生装置，使用第1、2档等离子剂量 于进针时进行5～10秒消融，退针时进行2～5秒髓 核凝固处理，在不同的方向反复进行数次(射频功 率 100～150 Vrms，总共作用时间2—4分钟)，用注 射器间断抽吸减压，观察穿刺针尾部有泡沫溢出或 闻及明显焦糊味道后结束手术。拔除穿刺针后穿刺 点局部加压包扎。 术后卧床休息 1～3天，但不严格限制活动。一 般情况下继续进行牵引等辅助治疗，局部疼痛较重 时适当使用皮质激素和脱水剂以减轻穿刺部位水 肿。 3．疗效评定 手术后当时、1周出院时和3个月时对患者的 主观症状(主要是疼痛和麻木)、体征、活动能力等 方面进行评估。肢体疼痛或麻木症状消失或明显减 轻、体征明显改善、行走能力达 1000 m者为疗效优 良；症状有所减轻 、体征改善，行走 500～1000 m者 为良好；症状轻度减轻、体征略有改善、但行走不超 过 500 m者为尚可；症状、体征无变化甚至加重者为 无效。效果优良、良好、尚可者为有效。 4．统计处理 数据进行卡方检验，P<0．05示差异有显著 性 。 结 果 椎间盘一次穿刺成功率：切割术 80％，消融术 100％ 。 穿刺成功后操作时间：切割术在25～40分钟之 维普资讯 http://www.cqvip.com 间，平均 30分钟；消融术约 2～4分钟，平均 3．5分 钟，射频总剂量400～600 Vrms。 术后局部疼痛短期内加重，切割术 30例，消融 术 6例。 切割术并发症发生率为 3．9％，其中7例为腰 肌血肿，2例进行了手术清除，椎间盘感染 1例；消 融术无并发症发生。 两组治疗方法治疗后当时患者感觉接近，但切 割术穿刺局部反应较重，术后 1周时的疗效评估 (见附表)，治疗后短期内切割组与射频组的治疗有 效率相等或接近。 附表 2组介入治疗术后 1周效果比较 PLD短期内无效病例中有 5例经过2周观察未 见改变而施行了手术治疗；术后三个月随访率为 82．9％，随访者中有效率为 88．2％(150／170)。 RFA短期内无效病例中 1例施行了外科手术 治疗；术后三个月随访率为 98．75％，随访者中有效 率为91．1％(72／79)。 讨 论 椎间盘纤维环、髓核的退行性变，导致纤维环及 其内的髓核向外突出压迫神经所产生的一系列症状 和体征称为椎间盘突出症。治疗椎间盘突出症的主 要目的是解除突出物对相邻组织的压迫、消除周围 的粘连和炎性水肿。各种介入治疗是目前治疗椎间 盘突出症最常采用的方法，经皮穿刺切割、激光气 化、髓核溶解等方法已经得到广泛应用 ¨J。其中， 较为经典的介入方法是经皮穿刺椎间盘切割，已经 取得良好的效果，而低温等离子消融治疗是比较新 的技术，治疗经验和效果尚待观察总结。 经皮穿刺切割用机械的方法破碎并逐渐移出髓 核物质，通过减少椎间盘内髓核容量达到降低椎间 盘纤维环内压力、减少椎间盘突出程度的目的。手 术时可以直观地了解髓核清除量的多少 ，从而估计 治疗效果，但此类手术可能会破坏纤维环的完整性； 使用的穿刺针较粗，发生血肿的机率较高，穿刺时疼 痛感比较明显，部分患者难以耐受；手术时间较长， 有可能发生穿刺部位和椎间盘感染；部分位置较低 的椎间盘不能建立直接通道或需要髂骨钻孔等，加 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2007，13，(2 大了手术难度和损伤 J。 而等离子射频消融椎间盘具有较多的优点 J， 主要是运用射频能量作用于椎间盘髓核内部，在 40 ～ 60~C低温下分解髓核蛋白分子，经适度气化在椎 间盘上切开多个槽道而去除部分髓核组织而完成椎 间盘内髓核组织的重塑，降低椎间盘内的压力。等 离子射频消融时，由于低温射频只打断分子结构，改 变椎间盘髓核组织的生化状态，而不是对椎间盘的 直接热变性，不会导致髓核坏死。需要的工作通道 细小，可以采用弯曲的通道间接进入椎间盘，损伤轻 微，而且术毕回抽电极时，立即沿孔道进行热化凝 固，使椎间盘髓核组织的胶原收缩而固化，迅速而有 效地降低椎间盘内压力，达到解除神经根压迫、快速 治愈腰腿痛的目的。同时等离子体对椎间盘内的髓 核组织这种变化仅局限于髓核内，终板和椎体不受 影响，对脊柱的稳定性也没有影响。所以治疗时损 伤较更轻微，并发症更少。 但等离子射频治疗椎间盘突出症时，不如经皮 切割手术能够直接观察髓核移出量的多少，同时髓 核气化过程中产生的气体可能引起疼痛短暂性加 重，所以对消融剂量的掌握极其重要，一定要观察到 两个客观指标：气体或泡沫溢出、髓核焦化后产生的 焦糊味或焦糊物，同时注意患者对消融的反应，一般 在消融过程中随着消融和凝固的间断进行，患者应 该感到局部的发胀，但不能出现局部神经的牵涉性 反射。手术后尽量卧床休息和继续进行保守治疗， 以便于穿刺针道周围的出血水肿恢复和椎间盘的进 一 步回缩。 参 考 文 献 1 Choy DS．Percutaneous laser disc decompression (PLDD)：twelve years experience with 752 proce— dures in 51 8 patients． J Clin Laser Med Surg。 1998．16 ：325～331． 2 倪文飞，池永龙，徐华梓．椎间盘内电热疗法治 疗椎间盘源性下腰痛．中国脊柱脊髓杂志，2003， 2：109～ll1． 3 刘书平，杨晓健，梁秋英．胶原酶化学溶解术治 疗腰椎间盘突出症．中国矫形外科杂志，2002，9 ：622～623． 4 周义成．经皮椎间盘穿刺摘除术治疗腰椎间盘 突出症．临床外科杂志，1998，6：247～248． 5 杨渊，肖增明，李世德，等．等离子刀治疗腰椎间 盘突出症．中国微创外科杂志，2003，4：333～ 334． 维普资讯 http://www.cqvip.com