射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症(1)

394 中国脊柱脊髓杂志2007年第 17卷第5期 Chinese Jourmd ofSpi,~and Spinal Cord，2007．Vo1．17，No．5 2 I．TeaselJ RW ，Arnold JM．Krassioukov A．et a1．Cardi()vas( ular consequences of loss of supraspinal control of the sympa— thetie ncFvous system after spinal cord injury fJ I．Arch Phys Me(1 Rehabil，2000．81(4)：506—516． 22．Bravo G，Hong E，Rojas(；．el a1．Sympathetic blockade signifi— candy improves cardiovascular alterations immediately 'after spinal cord inju~ in rats[J]．Neurosci tf，2002．319(2)：95— 98． 23．Krum H，Brown DJ．Rowe PR，et a1．Steady state plasma[3H1 一 noradrenaline kinetics in quadriplegic chronic spinal cord injury patients[11．J Auton Pharmaeo1．1990．10(4)：221—226． 24．Chau D，Kim N．Schramm LP．Sympathetically correlated ac— tivity of dorsal horn neurons in spinally transected rats[J1．J Neurophysiol，1997，77(6)：2966-2974． 25．Maiorov DN，Weaver LC，Krassioukov AV．Relationship be— tween sympathetic activity and arterial pressure in conscious spinal rats{J]．Am J Physiol，1997．272(2 PI 2)：t：1625一H631． 26．Mayomv 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保守治疗 6个月以上未见明显效果。椎问盘突出间隙： C3／4 3例．C4／5 4例 ，C5／6 8例 ，C6／7 6例；C3／4、C4／5 6 例 ．C3／4、C5／6 3例 ，C4／5、C5／6 7例 ，C4／5、C6／7 2例 ； C3／4～C5／6 4例，C4／5～C6／7 3例。手术节段：1个间隙 2l 例．2个间隙 l8例，3个问隙7例。 手术方法 常规术前准备．仰卧位．颈肩部垫软枕使 头稍后仰．在 C型臂 x线机正位透视下确定穿刺椎间隙。 采用李健等I—I报道的穿刺人路，进针点约在巾线旁开 2～ 3cm处(即甲状 腺外缘与颈动脉之 间)。在 C型臂 X线机 正位透视下，从右侧进针，将颈动脉推向内侧，以 2％利多 卡冈 lml局部浸润麻醉 ；将 射频消融髓核成形术颈椎系统 穿刺套管针刺人病变椎间隙。将 C型臂 x线机转为侧位 透视 ．针尖达距椎体后缘处 时，将针芯退 小许 ，再将汽 化 棒 (Perc—DC，颈椎刀头 )套管进入至l椎r自J盘 r日]处．左 手 定穿刺套管 ，拔 出针芯 ．右手将刀头通过 套管进入椎 间隙 至椎体后缘椎间盘突出处 ．将 丁作捧尾部电缆连接主机 ， 功率设置为 2档 ．踩下热凝(coagulation)踏板约 ls．如出现 刺激症状应立即停止并重置汽化棒 ：如无刺激症状则 存 C 型臂 X线机监视下缓慢来 回移动同时旋转 汽化棒 ，先 消融 约 15s后热凝约 15s。将穿刺针后退 至椎问盘近 中央位置， 重复上述操作 ．穿刺针退至近 前纤维环处 ，重 复上述操作 ． 共约 9o～l20s．然后 拔出刀 头和穿刺 钏 ．稍加按 压后外 敷 创 可贴 即可 。 术后用颈 托保护固定 2周 ．术前 2h、术后 3d静脉 滴 注抗生素 ．应用脱水药 2～3d。对于 出现颈部疼 痛者 ，给 予 口服消炎止痛药 、神经营养药及微循环扩张药。 分别 于术 中及 术后 24h、72h、l周 、2周 、6个 月对患 者进行询问 、随访 ，术后 6个月拍摄颈 椎正侧位 、双斜位 、 动力性侧位 X线片，观察记录临床效果和可能出现 的并发 症 临床效果评价 ：疼 痛程度采用 VAS评分标准 。颈椎稳 定性评 价采用 KatsumiI I标 准 ．颈椎 失稳的 X线诊 断标 准 为 AD≥J】。或 HD≥3．5ram。 结果 术前 VAS评 分为 7．69+0．98分 ，术后评 分为 1．70_+1．05分，经 自身配对 z检验有 显著性差异 (P<0．01)。4 例患 者症状未缓解并逐渐加重 ，术后 4～7个月改用传统开 放手术治疗。所有 患者均未 出现颈椎 失稳 ，术中小现等离 (下转第 396页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 396 中国脊柱脊髓杂志2007年第 17卷第 5期 Chinese Journal ofSpine and Spinal Cord，2007．Vo1．17．No．5 史者 ，应进行 血液流变学检查并 对症治疗 。手术时保持 腹 部悬空 ，避免对下腔静脉及髂静脉的压迫 、术后即让患 者行直腿抬高及踝背伸锻炼 ，并鼓励患者 早期下 床活动 如 术后 出现 下肢肿胀应进行 多谱 勒超声 检查或下肢 静脉 造影 ，如有静脉 Inl栓 则应 行下肢制动 ，并给 予溶栓或外科 治疗 参考文献 1．池永龙．我国微创脊柱外科的今天与明天⋯．【I】围脊柱脊髓杂 志．20o4．14f2)：70—72． 2．郭钧 ，陈仲强 ，齐强 ，等．腰椎问盘 突lIJ症 术 复发的临床 分析 ⋯．巾国脊柱脊髓杂志，2004，14(6)：334—336． 3．赵定麟．脊柱外科学【M】．I：海 ：』 海科学技术文献Ⅲ版{』：， l 997．696-697． 4．H厚 山 ，主 译．膝 关 外 科学 IMI．北 京 ：人 f J q-Jn版 钍 ， 2oo6 l657一l662． (收稿 日期 ：2006一l2—27 修 l』Jl l1期 ：2007—03—26) (本文编辑 李伟霞) (上接 第 394页) 子刀头断裂 l例 ，断裂刀头采用 PCD(经皮穿刺椎 间盘切 除术 )技 术取出 ；硬脊 膜穿破 l例 ，自愈 ；术后出现 穿刺针 道疼痛 32例，出现新的疼痛区、麻木区 5例 ，均于 lOd内 缓解 ：无术后出 血及术后 血肿发生 ．无椎间盘炎病例 讨论 射频消融髓 核成形 术是 应用 等离子体消融技 术 ，去除部分髓 核，达到减小髓 核体积的 目的 ：同时利用热 固缩 技术将刀头接 触到的髓核组织加温 至约 70。C．使髓 核的总体积缩小 ，降低椎间盘 内的斥力 ．以达到减 治疗 目的。该技术具有操作 简单 、局部 温度 低(40℃～70℃)、创 伤小、恢复快、疗效确切等优点。本组取得了较好效果。但 我们在临 床T作巾发现术巾 术后有穿 刺针道疼痛 ．出现 新的疼痛 麻木区，刀头断裂、穿破硬脊膜等副反应或并发 症 本组穿刺针道疼痛出现较多．出现新的疼痛区 3例． 出现新 的麻木区 2例，持续时间为 2～lOd。Bhagia等口时 53 例射频 消融髓核成形术 的患者进行随访 ．76％出现穿刺 针 道疼 痛 ．26％出现麻 木 、麻刺感 ．15％}}{现疼痛症状加 重 ． 15％}fJ现新的疼痛区。Houpt等 研究显示，当刀头尖部温 度为 70℃时 ．1lmm以外的组织温度不会超过 42oC。Chen 等【 I认为射频消融髓核成形术对周 同组 织(终板 ，椎体 ，后 纵韧带 、神经根)不会造成结构损害或热损伤。但根据我们 的临床观察 ．射频 消融髓核成形术时其刀头带 出的组织 中 可见黑色炭化样物 ．可见其核心温度并不低。热固缩 产生 的高温会对椎间盘 内神经末梢产 生刺激 ，引起疼 痛 ；当其 刀头位于椎体后侧纤维环处时 ．热 固缩产生 的高温可能也 会对窦椎神经产生高温刺激引起疼痛反应；当刀头接近终 板位置时 ，因颈椎 间盘 的高度前缘约为 4．37mm、后缘约为 3。96mmt6t．热 同缩 产生 的高温会 部分传递 至终板 ，刺 激其 神经末梢，也可能产生疼痛症状。对于出现颈部疼痛者 ，可 Is1服消炎止 痛药 ．减轻疼痛症状 ，疼 痛剧烈者 ，要警惕椎间 盘炎发生的可能 。 本组 中刀头断裂及穿破硬脊膜各 l例 。颈椎 系统 的 等离子刀头为扁椭 圆圈形 ，细长 ，易断。等离子刀头通过穿 刺套管进入椎间盘内，当椎间盘内有钙化灶时可能会因刀 头受阻 而折 断 ：行射频 消融术时需要旋转 刀头 ，扁椭圆 圈 形、细长的刀头可能被髓核组织或后侧纤维环阻挡而导致 刀头旋断 ：如果穿刺套 管与水平 面不平行 时 ，等 离子刀头 会呈倾斜状进入椎间盘内 ，操作不 当可能导致 、大受阻于 终 板软骨而折断 ，或冈刀头部分进 入终板软 骨内 ，行射频 消融术旋转刀头时而断裂。 此 ，手 术操作时应轻柔，不可 用暴 力。彳F行穿刺针 穿刺时 ，穿刺针要和水平面平行，不要 倾斜，以减少对终板软骨的刺激和刀头断裂的几率：当穿 刺针尖接近椎体后缘处时，可将针芯退 小许．再将穿刺 套管进 入至椎间盘 巾间处 ．以避 免穿刺针 穿破 硬脊膜 ； 刀头位 丁后纤维环或靠近 终板位置 行射 频消融来 问移动 旋转 刀头时 ，动作应缓慢轻柔 ．旋转动作 最好存髓 核『II央 或套 管内进行 ，遇到较大阻 力应停 止移动旋转 ．透 视看清 后再操作。等离子体颈椎手术系统汽化榨套管钊‘细小 ．针 芯和套管不等长．针芯比套管f∈约 1．2cm，颈椎r日J盘矢状径 约 l7．13mmt 。手术操作时 ，穿刺套管要穿H{纤维环到椎间 隙巾间位置 ．此 时其针芯很容易穿 后纵韧带 ．穿破硬 脊 膜。 总之 ，只要我们遵循的手术操作和严格 术前 术 后处理 ．射频消融髓核成形 术治疗 颈椎 间盘突m症 可取得 较好效果 ．副反应或并发症较少 。 参考文献 1．李健 ．肖祥池 ，朱文雄．经皮颈椎 问盘切除手术人路 的应用解剖 ⋯．中围临床解剖学杂志，2002，20(5)：261—264． 2．Katsumi Y， Honma T，Nakamura T．Analysis of cervical insta— bility resulting from laminectomies for removal of spinal cord tumor[J]．Spine，1989．14(11)：1171—1176． 3．Bhagia SM ，Slipman CW ，Nirschl M，et a1．Side effects and complications after percutaneous disc decompression using coblation technology[J]．Am J Phys Med，2006+85(1)：6—13． 4．Houpt jc，Conner ES，McFarland EW．Experimental study of temperature distributions and thermal transport during ra— diofrequeney current therapy of the intervertebral disc[J1． Spine+1996，21(15)：1808—1812． 5．Chen YC+Lee SH．Saenz Y+et a1．Histologic findings of disc． end plate and neural 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