经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症

· 752 · 外固定 (腰围)下，早期活动，提高植骨融合率。RF内固 定系统 ，特别是 RF一 Ⅱ系统的有效 复位增 加了融合 面积⋯ 。 椎间融合器的应用也通过增加椎体前柱的支撑，从而减少椎 弓根钉的松动及折断 ]。此外 ，RF内固定系统各部件均使 用 316 LVM 钛合金材料制成 ，故 材料因素 引起的并发 症少 ， 本组无异物感染及断钉断棍的发生。 3．3 手术要点 受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、 滑脱椎体与邻近椎体的融合是手术的最终目的。对伴有坐骨 神经痛或间歇性踱行 的患者 ，一侧或双侧 神经根减 压是必 要 的。但对腰 椎 Ⅲ度滑脱患者 ，一 般不需 要完全 复位 。只要 适 当复位至 I度以 内，并能使 滑脱 椎体融合且 保持腰椎 的正 常 生理前凸，就能达到较好的治疗效果。本组 Ⅲ度滑脱椎体完 全复位率不高，但疗效好 ，碱压彻底、椎体融合可靠。任何 坚强的内固定只能起 临时的辅助作用，为骨性愈合提供条 件，只有附加优良的植骨融合术才能最终确保脊柱恢复正常 结构和生理功能。Kim等_3 认为最佳是椎体问融合。笔 者认 为在对伴有椎间盘突 出的患者实施 椎间盘摘 除术的 同时 还应进行椎体间植骨融合术；对未进行椎体间植骨融合术的 患者，可行椎体后外侧植骨融合术，其范围包括横突间、椎 板间、小关节和横突面；对 Ⅱ度以上滑脱椎体应首选椎体间 固定。植骨融合是否坚强决定远期的复位丢失率 ，椎体间植 骨因融合坚强可靠，远期效果优于横突间融合组。而对横突 间融合，植骨床的准备对融合成功至关重要。 CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOlNT IMLJRy v(， Q．!． ： 3．4 滑脱 复位 的并发 症 椎体 滑脱复位 主要 的并发症 是根 性神经痛 。Cucin (2004年 )报 道一 过 性 神经损 伤 的机 率 高 达 67％。神经并发症的发生有两种可能性：①可由复位本身 引起，滑脱后椎管与神经根发生适应性改变。如 Ls椎体前 方滑脱时，腰骶部同时后凸畸形 ，由于作用力持续而缓慢， 使 k 神经根拉长来适应这种解剖关系，如果将 k 椎体向后 拉强行 复 位 ，可 能 会 破 坏 这 种 适 应 ，引 起 k 神 经 损 伤 。 Matthiass【4】报道 65％患者 因 k 神经 牵拉 的 限制 ，仅 能复 位 25％。Petracol5 J主张严重滑脱部分 复位 的同时纠正腰 椎后 凸 畸形可保护 L5神经，减少并发症。②复位技术是神经损伤 的重要原因，笔者建议复位前充分去除松脱椎板 ，松弛 LsS1 神经根，有利于减少神经损伤。 参考文献 l 王晓东，周劲松，刘团江 等．椎体问螺纹融合器与 RF一Ⅱ系统 治疗腰椎滑脱症．骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：259 2 肖宇龙，霍洪军，杨学军．AF系统治疗胸腰椎骨折的远期疗效 分析．中国骨与关节损伤杂志．2005，20(2)：122 3 Kim SS，Denis F，Lonstein J E，et a1．Factors affecting fusion reate in adult spondylolisthesis．Spine． 1990， 15：979 4 Matthiass HH，Heine j．The surgical reduction of spondylolisthesis． Clin Orthop，1996．323：194 5 Petraco DM ．Ananatomic evaluation of Ls nerve stretch in spondylolis- thesis reduction．Spine，1996，21(10)：1133 (收稿：2OO6一O3—3O) 经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症 王旭 温保军 刘寿坤 随着工业技术和临床医学水平的提高，微创脊柱外科已 成为脊柱外科的重要组成部分。近年来，应用各种微创技术 治疗颈 、腰椎 间盘突 出症正 广泛开展 。 自2004年 9月 ～2005 年 7月，笔者采用美 国 ArthroCare公司生 产的 Arthro(~re System 2000治 疗仪 行经皮 射频 消融 髓核 成形术 治疗腰 椎 间 盘突出症 36例，近期疗效满意。如下。 1 临床 1．1 一般 资料 36例 中男 20例 ，女 16例 ；年龄 28—71 岁 ，平均 39岁。单纯腰痛者 3例 ，腰 痛伴下肢放射痛 33例 ， 全部病例均经过 3个月以上非手术治疗无效，直腿抬高试验 阳性 28例 ，小腿外侧感觉异 常 18例 ．下 肢肌力 减弱 19例 ， 既往均无手 术 史。病 变 节段 ：L3 、 3例 ，L 5 24例 ，L5Sl 9 例，其中 L4，s+L Si 6例。 福 建省 宁德市闽东医院脊柱外 科 福安市 355000 · 临 床 研 究 · 1．2 手术方法 患者取俯卧位 ，穿刺点为病变间隙水平、 棘突旁开 8～10 cm处，侧别依椎间盘突出方向而定，若中 央型突出又只表现单纯腰痛者 ，则一般取右侧穿刺。在 C型 臂 x线机监视下行椎间盘穿刺，当穿刺成功后，将等离子热 疗刀头经穿刺通道穿人髓核。反复透视正侧位像以确定消融 的 “起点”和 “终点 ”，起 点 为同侧 纤 维环 内层 ，在侧 位透 视时位于椎 间盘 中后 1／3、正 位透 视位 于 同侧 椎 弓根 内缘 。 终点为对侧纤维环内层 ，在侧位透视时位于椎问盘前中 1／3、 正位 透视位 于 对 侧椎 弓根 内缘 。将 治疗 强 度 设 为 2档 或 3 档 ，踩下消融踏板 ，同时将刀 头从 起点 推进 至终点停止 ，此 过程为 2O秒 ，随后 踩下热凝踏板 ，同时以每秒 5 mn1的速度 将刀头从最远点撤 回到起 点 ，此 过程为 15秒 。同样 的过程 按穿 刺针 圆 口的 12点 、10点 、8点 、6点 、4点 、2点 进行 维普资讯 http://www.cqvip.com p国骨与关 节损伤杂志 2006年 9月第 21卷第 9期 消融 ，严重 患者可再重复一次 。 1．3 术后处理 所有患者均住院治疗，术后第 1天即可开 始直腿抬高训练，第 3天开始腰背肌功能锻炼，并在腰围保 护下适当下床活动 ，注意循序渐进 的原则 。 2 结 果 本组术后 随 访 3～12个 月 ，平 均 8个 月。根据 JOA评 分 ：术前平均 为 18分 ，术后平 均为 26分 。有 效患者 于术后 即可 感到腰部 及下肢 轻松感 。9例患 者随 访时行 MRI检 查 ， 均提 示相 应硬膜囊受压有不 同程度减轻 。 3 讨 论 3．1 治疗原理 射 频消融髓 核成形 术是 一种控 制性组 织 消 融方法 。是应 用 100 KHZ射频 使组 织 内的离 子 形成 等离 子 体 ，并将其加速 ，这 种加速的等离子 体将髓核组 织 内的肽键 打断 ，形成元素分子和低分子气体，从穿刺通道逸出，从而 达到减压 的 目的 。射 频 肖融 髓 核成 形 在 肖融过 程 中 只产 生 40"C的温度 ，而 在热凝过程中也只产生 70℃ 的温 度 ，其可将 髓核 内的胶原 纤维收缩固化 ，使髓核 的总体 积缩小 ，降低椎 问盘 的压力 ，从而 达到内减压的 目的⋯1。 3．2 适应证 射频 消融髓核成 形术 是治疗腰 椎 问盘突 出症 的一 种方 法，但不是唯一的方法 ，它 并不是对所 有类 型的椎 间盘 突出均有 效 ，因此 ，需严 格 掌 握其 适 应证 才 能 提高 疗 效 。回顾本组治疗情况 ，疗效好 的病 例均 为：① 经过正 规非 手术治疗 3个月无效；②有明显腰痛伴下肢放射痛；③直腿 抬高试验 阳性 ；④CT或 MRI提示相 应椎 间盘突 出，但 非脱 出或游离 型。 3．3 治疗 中注意的 问题 3．3．1 单纯腰痛者能否行射频消融髓核成形术 单纯腰痛 病因复杂 ，一般认 为腰 痛的原因有 ：①椎 间盘源性 腰痛 ；② 小关节源性腰 痛；③ 神经根性病 变腰痛 ；④ 肌源性 腰痛。椎 间盘源性腰痛是指椎间盘内部结构的紊乱和退变性椎问盘病 变 ，研究证实后纵韧带 及纤 维环的外层 由窦椎 神经 的分 支支 配，外 1／3的纤维环组织中有大量能传递疼痛信号的神经末 梢 ，并可 以释放与产生 疼痛相关 的神经肽 ，严重 退变 的椎 间 盘组织中神经末梢 的密度远 远超过 正常的椎 问盘 ，在椎 问盘 退变的过程中 ，纤维环 的撕 裂刺激痛 觉神经 末梢 ，从而 引起 疼痛[21。由于射频 消融 髓核 成形术 是一 种椎 间盘 内 减压术 ， 不能对产生症状 的病理 变化直接产生 作用 ，因此 疼痛缓解 不 · 753 · 明显 。而对于小关节 源性腰 痛 、神经根性 病变腰痛 和肌源性 腰痛可行局部封 闭等其 他方法 以明确诊断 和治疗 。因此 ，笔 者认为单纯腰痛者应慎用射频消融髓核成形术。 3．3．2 腰椎问盘突 出症 合并腰椎 管狭窄 者能 否行射 频 消融 髓核成形术 腰椎 管狭 窄症 是因椎管 发生 骨性或纤 维性管 腔 狭窄 ，压迫神经根或 马尾神经 而引起腰 痛和下 肢放射 痛。腰 椎管狭窄症的病理上可分骨性狭窄、软组织性狭窄或者两者 相结合 。本组对 3例腰椎 间盘突出症合 并腰椎管狭 窄而拒 绝 手术，术前分析 CT、MRI片后考虑狭窄为软组织因素为主． 给予试行射频 消融髓核成 形术 ，术后 近期效果 满意 ，可能 与 成形术椎 问盘 内压 力降 低有关 。因此 ．笔者认为 不应将所 有 的腰椎问盘突 出症合 并腰椎管狭窄 者均视为髓核成 形术 的禁 忌证 。 3．4 穿刺技术 射频 消融髓核 成形术 是一种 安全 的治疗 方 法 ，但若没掌握好穿刺 技术还是有可 能出现 并发症 。因此穿 刺时需注意 ：①熟 悉解 剖 、提 倡 “一针 技术 ”，避免 反 复穿 刺 。②寻找理 想的穿刺 通道 ，从解剖 上看 ，下位椎 体 的后 上 缘 、上关节突 和腰 神 经 根 构 成穿 刺 的 “安 全 三 角”，因此 ， 穿刺时要贴着下位椎体的上缘可避免损伤神经根。穿刺动作 要轻柔 ，当穿刺针到达纤维环时有 阻力 ，进人纤 维环 时有沙 砾感 。③对于 L5S1椎 间盘 ，由于髂 骨 的阻挡 和骶 骨 翼 的限 制 ，进针有一定 的困难 ，同时 ， S，存 在一定 的腰骶 角 ，穿 刺时要掌握好 冠状 面和矢状面 的夹角。笔者 的体 会是将腹 部 弓起 、双 下肢 下垂 ，使髂骨下移 ，同时认真分 析透视 下的腰 骶角 ，以保证 穿刺的成 功。 3．5 注意事项 为 减少 并发症 ，治疗 时需注 意 ：①患 者采 取局麻 ；② 消融和热凝过程 中，若患 者突感 剧烈疼 痛 ，应立 即停止 手术 ，然后 以 C型臂 X线机 确认 穿刺 针是否有 退 出穿 刺侧 的纤维环 ；③ 手术重 新开 始后 ．若患 者仍 然疼 痛难 忍 ， 则必需停 止 手术 ；④ 在消 融 或热 凝 时 ．如 神 经根 与 刀头 接 触 ，将会损伤 神经根 ，产生 严重 的并发症 ，因此 ，需 时刻确 保等离子刀头 位于纤维 环内层。 参考 文献 1 刘保卫 ．王岩 ．刘郑生 髓核成形术治 疗腰腿痛患者 的选择 ．中 国脊柱脊髓杂志 ，2004．14(2)：93 2 李放，朱兵．胥少 汀．椎 问盘内 电热疗 法 中国脊 柱脊髓 杂志 ． 2003，13(2)：112 (收稿 ：2006一O5— 18) 维普资讯 http://www.cqvip.com