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低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效分析

2012-07-30 3页 pdf 217KB 49阅读

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低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效分析 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2010,16,( 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶 髓核溶解术治疗巨大型腰椎间盘 突出症的临床疗效分析 刘建英 王 文 杨福生 单素英 马俊萍 (北京市中关村医院脊柱微创介入中心,北京 100190) 采用单一低温等离子射频消融术及臭氧椎间盘 内注射治疗腰椎间盘突出症适应症较窄,仅适用于 椎间盘膨出或轻、中度突出,纤维环完整者。但对突 出较大、纤维环破裂、髓核部分脱出者,单一治疗方 法效果欠佳;采用低温等离子...
低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效分析
中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2010,16,( 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶 髓核溶解术治疗巨大型腰椎间盘 突出症的临床疗效分析 刘建英 王 文 杨福生 单素英 马俊萍 (北京市中关村医院脊柱微创介入中心,北京 100190) 采用单一低温等离子射频消融术及臭氧椎间盘 内注射治疗腰椎间盘突出症适应症较窄,仅适用于 椎间盘膨出或轻、中度突出,纤维环完整者。但对突 出较大、纤维环破裂、髓核部分脱出者,单一治疗方 法效果欠佳;采用低温等离子射频消融术、臭氧盘内 注射及胶原酶髓核溶解术联合应用治疗巨大型腰椎 间盘突出症,可达到优势互补、扩大手术适应症及提 高疗效的效果。 资料与方法 1.一般资料 男性70例,女性68例;年龄30~66岁,平均46 ±15.72岁;病程 6个月 一10年,平均 5.62±3.47 年。其中:(1)腰及单侧下肢疼痛、麻木 118例,双 下肢痛麻33例;(2)直腿抬高试验阳性 108例,肌 力减退98例;(3)胸部垫枕试验阳性 87例。本组 病例治疗前均接受过不同时间(6~18个月)的保守 治疗。 2.影像学表现 (1)腰椎正侧位 x线片腰椎不同程度骨质增生 67例,椎间隙变窄<50%17例;(2)CT或 MRI检查 138例共278个突出节段,其中3节段突出30例,2 节段突出 80例,1节段突出 28例,突出并钙化 7 例,突出范围4~8mm,平均 5.86±1.69mm,以椎间 盘突出物大于或等于椎管横截面积或椎管矢状径 1/2为巨大突出,多椎间隙突出者均显示是一个椎 间隙为巨大突出,其它间隙均显示为轻度突出和/或 膨出。 3.操作方法 低温等离子射频消融术:俯卧位腹部垫枕高 15cm,病变椎间隙置克氏针透视定位。常规皮肤消 毒铺无菌巾,以 l%利多卡因5ml局部浸润麻醉, 1 6G×15cm长穿刺针逐层由皮肤一皮下一深筋摸 一骶棘肌一腰方肌一腰大肌一神经根下缘一安全三 角区一椎问盘。CT/C型臂 x光机监视下见穿刺针 位置准确无误后 cT横断扫描以确定穿刺针与纤维 环之间的距离,将等离子体手术系统特制汽化棒通 过套管进入椎间隙,功率设置为 2档,热凝约 1秒 钟,如出现刺激症状应立即停止并重置汽化棒;如无 刺激症状则消融(Coblation),在 C臂 X线监视下缓 慢来回移动同时旋转汽化棒一周,持续约 15秒钟; 缓 慢 退 出 汽 化 棒 至 纤 维 环 处,热 凝 约 5 秒钟 。功率设置为3、4档 ,同时进行上述操作 。 然后拔出汽化棒及套管 ,稍加按压后外敷止血帖 即可 。 臭氧盘内化学溶解:低温等离子射频消融术后, 沿腰椎穿刺针,缓慢注入 5O~601~g/ml医用臭氧20 ~ 30ml,拔出穿刺针,CT扫描进行术前术后之影像 形态学变化的对比。 胶原酶化学溶解:患者俯卧于手术台,常规静脉 点滴0.9%生理盐水 250ml+地塞米松 10mg,骶裂 孑L穿刺点皮肤消毒、铺无菌巾,以 1%利多卡因注射 液3 ml局部 浸润麻醉 后 ,1 8 G硬膜外 穿刺针进 入硬膜外腔 ,穿刺成功后回吸无血及脑脊液 ,置 人硬膜外导管 于病变椎 间隙 ,自导管 内注人欧 乃派克造影剂 1 ml,CT/C型臂X光机监测下证 实造影剂位于病变部位前间隙,通过导管注入2% 利多卡因2ml+利美达松1 ml,观察20分钟无脊麻征 象及 其他 不 适感 ,缓 慢 注入 胶 原 酶 1 8 0 0 U, 然 后 拔 除 导 管 ,贴 无 菌 敷 料 ,俯 卧位 休 息 6 小时。 4.术后评价 临床效果评价采用 JOA标准 ,满分 29分。 同时参照 Williams疗效标准 作为另一客观标准: 优:症状和体征完全消失,恢复正常工作和活动;良: 主要症状和体征消失,能胜任原工作;可:个别症状 消失或较术前改善,影响工作和生活;差:症状和体 征较术前无改善或加重。 5.统计学处理 SPSS 12.0统计软件。临床效果评价中JOA评 分采用自身配对 t检验,检验标准 P<0.05有统计 学意义。 结 果 所有手术操作顺利,无神经根损伤和椎间盘炎 等并发症。JOA评分、Milliams评分及优良率详(见 附表)。所有病例获得随访,随访时间3~12个月, 平均 l0.62±2.67月。手术临床效果(JOA评分) 经 自身配对 t检验显示均有显著性差异(t:一18. 76,P:0.000),即临床有疗效;手术临床效果优良 率是93.76%。 讨 论 1.适应症及禁忌症 PLDN联合臭氧、胶原酶适应症: (1)有明确的腰椎间盘突出的症状、体征,并与 影像学表现相一致;(2)影像学检查表现为椎间盘 膨出,轻、中度突出,纤维环完整者,椎间隙高度与正 常相比大于50%者。 PLDN联合臭氧、胶原酶禁忌症: (1)骨化性椎管狭窄,关节突内聚,退化性腰椎 滑脱症;(2)髓核脱出伴有明显钙化者;(3)马尾综 合征者;(d)孕妇;(5)存在出血倾向,心、肝、。肾等重 要脏器功能不全者。 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2010,16,(4 一 一 b 图1 PLDN穿刺和欧乃派克盘内、硬膜外腔造影 a:CT横断面扫描显示穿刺针位于椎间盘内及硬膜外腔造影显示; b:C臂X光机硬膜外腔造影显示 一 b ,伴有钙化;b:术后6月CT显示, ,椎问盘突出部分消失,硬脊膜囊受 一 b 图3 联合手术前后影像学 a:术前 cT显示 LSS1椎问盘突出,伴有钙化;b:术后 l2月 cT显 示 ,椎间盘与硬脊膜囊界线清晰可见,椎问盘突出大部分消失,硬脊 膜囊受压明显缓解,神经根明显分离 附表 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核溶解术临床效果 (x±S) 例数 随访时间(月) JON 术前 术后 优 良 可 差 优良率 2.作用机理 PLDN主要作用机理:等离子体髓核成形术是 应用等离子体消融技术,将热凝与消融相结合以去 除部分髓核,达到减小髓核体积的目的;然后再利用 精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至 约70。C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压 力,以达到减压治疗 目的_4 。冷融切原理是用射 频能量(100Hz)作用于生理盐水,使 Na 获得足够 能量将组织细胞间的分子链(肽腱)断裂而形成元 素分子和低分子气体(0 、H 、CO 等)。 臭氧主要作用机理: (1)0 即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多 中国疼痛 医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2010,16,(4 糖,使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死 而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎问盘压力的同 时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症 状。 (2)抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗 炎作用。 (3)镇痛作用,O 的强氧化作用能迅速使上述 炎性介质失活而达到止痛作用。 胶原酶主要作用机理是能在生理 PH和温度条 件下特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构 (人体椎间盘的主要组分即胶原蛋白组织),使其发 生断裂从而被进一步地分解,使突出的椎间盘组织 变小乃至消失,解除对神经根的压迫而不破坏其它 蛋白质和组织,以达到解除疼痛的目的。 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核 溶解术治疗是分别利用低温等离子射频消融的原理 及臭氧与胶原酶化学溶解的应用原理,将三者的优 势互补,发挥各自特长,弥补各 自缺陷。 (1)PLDN的最佳适应症是经影像学检查确诊 为腰椎间盘膨出,纤维环未完全破裂者,临床应用 PLDN治疗椎间盘突出症的基本理论依据是降低间 盘内的压力,靠纤维环的张力促使间盘恢复正常形 态,间接解除神经根压迫使症状缓解,我们单独应用 PLDN,虽经严格筛选病人,按技术规范操作,随访结 果显示患者术后仍不同程度长时间遗有残余症状, 这与突出的椎间盘在椎管内产生一系列炎症反应, 组织粘连阻碍了纤维环的回纳有直接的因果关系。 在腰椎问盘突出开放手术中,经常看到突出物与神 经根、硬膜囊有不同程度的粘连,在这种情况下,无 论纤维环有无破裂,PLDN都难以改变神经根的压 力和张力,而将医用 O 直接注人突出的间盘组织, 发挥它的即刻、强烈的氧化作用则可针对性清除病 变阶段的致痛物质,同时可使脱出的髓核组织变性、 失水、萎缩,清除突出物与神经根、硬膜囊周围的粘 连带。 (2)正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核 细胞构成,单纯责任间盘内注入臭氧可氧化蛋白多 糖、髓核细胞,但对胶原纤维网作用微小,因不能有 效降低盘内压力及容积。 (3)联合应用 PLDN与臭氧与胶原酶,可扬长 避短,充分发挥等离子消融、臭氧直接注入突出的间 盘组织,强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘 内减压的作用,同时胶原酶硬膜腔外注射消融突出 的髓核,起到直接靶向治疗的目的。 3.结果分析 低温等离子射频消融术联合臭氧及胶原酶髓核 溶解术意在扩大手术适应症、提高疗效,以往椎间盘 巨大突出者被列为微创手术禁忌症,开放手术绝对 适应症。本组患者 PLDN、PLOI与胶原酶硬膜外腔 注射联合应用经过 11.62士2.67月随访其优良率是 93.56%,明显高于单一方法治疗效果 ,弥补了 单一应用的不足,扩大了经皮穿刺微创技术治疗腰 椎间盘突出症的适应症。 综上所述,PLDN与臭氧及胶原酶髓核溶解术 联合应用在治疗机制上起到了优势互补的作用;在 微创技术治疗腰椎间盘突出症中能够扩大手术适应 症、提高手术疗效,因此是值得推广利用的较好方 法。 参 考 文 献 1 Sharps LS,Isaac Z. Percutaneous Disc Decom。 pression Using Nucleoplasty. Pain Physician, 2002,5 :121~126. 2 Nakano N,Nakano T,Nakano K.Long term re— suhs of anterior extra peritoneal lumbar discecto- my.Acta-Oahop—Belg.1 987.53 :290~292. 3 Williams儿 。Allen MB,Harkess JW.Late results of cervical discectomy and interbody fusion:some factors influencing the results.J Bone Joint Surg (Am),1968,50:277~286. 4 Yung CC,Sang—Heon L, Darwin C.Intradiscal pressure study of disc decompression with nucleo- plasty in human cadavers.Nass Meeting of the A— mericans II.New York:2002. 5 Stanley CJ,Ronald CF,Jamie MB.Six month fol— low—up on lumbar disc nucleoplasty in 45 patients. Nass Meeting of the Americans II. New York: 2002. 6 Lewis S. Percutaneous disc decompression using nucleoplasty.Nass Meeting of the Americans II. New York:2002.
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