射频消融加臭氧治疗腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症的疗效分析

海军医学杂志2010年12月第31卷第4期 Journal of№vy Medicine．V0L 31，No．4。Dec．2010 ·329 · 术是一种安全方法。 [参考文献] [1] 吴子刚，张秋生，全华斌．食管静脉曲张破裂出血的四种治疗 方法比较[J]．中华消化内镜杂志，2000，17(5)：339—341． [2] 叶任高，陆再英．内科学[M]．6版．人民卫生出版社，2004：440 — 447． [3] Ramsay MAE，Savage TM，Simpson BR，et a1．Controlled seda— tion with alphaxalone—alphadolone[J]．Br Med J，1974，2(2)： 656—659． [4] 曲宝戈，冯燕，柏项康．镇静剂在无痛性胃肠镜检查中的应用 [J]．中国内镜杂志，2007，13(1)：46—50，55． [5] 王海燕，邹亮，孙莉，等．监护镇静在内镜下消化道肿瘤检查中 的应用[J]．中华消化内镜杂志，2008，25(9)：545—547． [6] 张同启，张秀刚，于永利，等．无痛胃镜下治疗食管静脉曲张的 应用[J]．中华消化内镜杂志，2006，23(4)：223—225． (收稿 日期 ：2010—06—04) (本文编辑：王映红) 射频消融加臭氧治疗腰椎间盘突出 合并腰椎管狭窄症的疗效 吴春根，吴慰芳，熊任英 [关键词] 射频消融；臭氧；腰椎间盘突出；腰椎管狭窄 [中图分类号] R681．5 [文献标识码] B [文章编号] 1009—0754(2010)04 —0329—03 腰椎间盘突出是引起腰腿疼痛的常见原因，常 与腰椎管狭窄合并存在。近来有关腰椎问盘突出症 经皮穿刺微创治疗的方法很多，但复发率较高。射 频消融通过热凝作用将髓核中的蛋白变性、凝固，达 到减压作用。臭氧有强氧化性，在盘内有氧化胶原 蛋白，在椎旁可消除神经根周围的炎性物质。我院 疼痛科自2008年4月至2009年4月对30例腰椎间 盘突出合并腰椎管狭窄症的患者在 DSA引导下行 射频消融 +臭氧盘内及椎旁间隙注射治疗，取得了 较好的疗效。现报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 患者 3O例，男 19例，女 11例，年 龄45～78岁，病程2～25年。病例中 L3一 8例，L4一 20例，L S 10例，其中2个间盘突出者 8例。所有 病例经临床诊断并经 CT、MRI证实，其中侧隐窝狭 窄者24例，黄韧带肥厚者 l2例，排除严重肝、肾功 能不全，巨大脱出物游离于椎管，马尾神经受累，甲 状腺功能亢进，低血糖，低血钙，凝血功能障碍及穿 刺部位有感染者。 1．2 设备及仪器 (1)R一2000B型射频控温热凝器 (北京北琪公司生产)；(2)CHY-31型医用三氧治疗 仪(山东淄博跃华医疗器械公司生产)；(3)64排螺旋 作者单位：330005 南昌，南昌大学第四附属医院疼痛科 CT；(4)数字减影 C臂机；(5)多功能心电监护仪。 1．3 操作方法 患者取俯卧位，腹下垫一软枕，开 放一静脉通路，术中动态监测心率，血压，心电图及 末梢血氧饱和度。穿刺途径：L3一 及 L4一 采用侧后 方经“安全三角区”进入椎间盘，依据滕氏方法 ¨在 c臂机图像上确定穿刺点距中线的旁开距离及穿刺 角度。L5S 椎间盘采用宋文阁等L2 介绍的椎小关节 内缘入路。经 c臂机正、侧位确定穿刺进入病变椎 间隙后，使针尖位于椎间隙的中心偏后位，连接射频 热凝导线，经阻抗测定，符合椎间盘内阻抗，再行电 压和电流刺激，测定位置无误后，行热凝治疗，给予 6O℃，70℃，80℃，85℃各 30 s，90℃，95 oC，98℃各 90 s，取出热凝导线，然后用一次性无菌注射器自臭 氧发生器抽取浓度为60 mg／L的臭氧 一纯氧混合气 并注入椎问盘内，根据患者反应决定注入量，一般为 5—15 ml。然后退针至椎间孔附近，再向椎旁间隙 注入浓度为 25 mg／L的臭氧 一纯氧混合气 5～10 ml。拔出穿刺针，贴敷料后用平车送回病房。 1。4 术后治疗 术后患者卧硬板床24 h后可佩戴 腰围下地，术后抗炎治疗 3 d。 1．5 疗效评定标准 本组病例均经6个月随访，采 用改良的 MacNab法评价疗效：显效：疼痛症状基本 消失，工作和运动完全恢复，VAS<3分，有效：偶尔 有腰部不适或腰腿疼痛，工作和生活无限制，一般情 a 330 e 海军医学杂志2010年12月第31卷第4期 J0uma1 ofNavyMedicjne，Vo1．31，N0．4，Dec．2010 况下无需特殊治疗，VAS评分≥3，但较术前减少不 小于5分无效：症状元明显变化，需用药对症治疗或 其他治疗，VAS评分较术前无明显改变。总有效率 = 显效率 +有效率。 1 6 统计学处理 采用 SPSS 11．5软件包对数据 进行分析，数据比较采用 检验。 2 结果 2．1 穿刺情况 穿刺成功率为 100％ ，穿刺中回 抽无血液，无神经损伤。 2．2 疗效判定 30例患者经近期(术后 7 d)、中期 (3个月)和远期(术后6个月)随访，结果 ：近期显效 率80．0％，总有效率 93。3％，中期显效率76．6％，总 有效率 93。3％。远期显效率 76．7％，总有效率 90．0％ 三者之间差异无统计学意义(P>0．05)，其 远期疗效显著，复发率较低。见表 1。 表1 联合治疗术后近中远期疗效比较[例(％)] 术后时间 例数 显效 有效 无效 总有效率 第7天 3O 24(80．0) 4(13．3) 2(6．7) 28(93．3) 3个月 3O 23(76．7) 5(16．7) 2(6．7) 28(93．3) 6个月 3O 23(76．7) 4(13．3) 3(10．0) 27(90．0) 2 3 不良反应 30例患者仅 2例术后出现不良反 应，1例表现为头晕，另 1例表现为双上肢瘙痒，无 斑丘疹，均未行特殊处理，症状自行缓解。 3 讨论 腰椎间盘突出是临床上常见的引起腰腿痛的原 因，常与腰椎管狭窄合并存在。以往对此类患者大多 采用外科手术治疗，但创伤大、术后恢复时间长、费用 高，且由于术后脊柱生物力学改变，易造成脊柱失稳， 导致术后再狭窄、疼痛无改善或改善不明显等。鉴于 此，采用射频和臭氧是近来使用较多的微创技术。近 来在许多医院开展了单独的射频或臭氧用于椎间盘 突出症的治疗。射频治疗安全性好，疗效确切，不足 之处是热凝范围较少，对较大范围的突出物有时不彻 底。臭氧的氧化性可消除神经根的炎症水肿，通过臭 氧在盘内及椎管内的弥散，有效的弥补了射频的不 足。二者结合使用，提高了近期及远期的有效率。 很多文献都显示：合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄或 神经根管狭窄者为微创治疗的禁忌证 ，j 。其原因可 能基于以下几点：(1)以往认为机械性压迫是引起 疼痛的主要原因；(2)经皮微刨治疗后，由于短暂性 的间盘压力增加，部分患者术后疼痛比以前加重，严 重者脊髓压迫显著需紧急切开减压；(3)术后继发 性椎间孔或椎管狭窄。而对于本身存在椎管狭窄、 侧隐窝狭窄的患者而言，风险更大。故很多人持谨 慎态度，将臭氧，射频等微刨治疗的适用范围缩小。 近来随着对腰椎间盘突出及腰椎管狭窄引起腰腿痛 和间歇性跛行机制的深入研究发现：炎性反应才是 引起疼痛的主要原因，单纯的机械性压迫并不能引 起疼痛，可导致神经功能的损害，如感觉、肌力减弱， 腱反射减弱。在常用的微创治疗中，急剧的椎间盘 内压增加在使用胶原酶时发生率较高，且继发性的 椎间孔或椎管狭窄也多见于使用胶原酶者。因此我 们在临床慎重地扩大了射频和臭氧的适用范围，将 其用于腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。 我们通过对 30例腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄 症的患者采用射频 +臭氧盘内外注射治疗并进行近、 中、远期随访，得出结论：近期显效率 8O．0％，总有效 率93．3％，远期显效率76．7％，总有效率 90。0％。该 值高于 Andreula等报道 的臭氧治疗腰椎间盘突出 症的总有效率 78．3％及 Muto报道‘ 的总有效率 80．0％，分析原因可能为：(1)病例选择方面：本次观 察所选病例椎间盘均为膨出型、突出型，且大多程度 较轻，脱出型或游离型的排除在外，而腰椎管狭窄患 者大多为退行性的狭窄；(2)DSA下精确定位：理想进 针点应为椎问盘的后 1／3，本观察所有病例都是在 DSA下精确定位，确定穿刺的角度、深度、方向，尽可 能的使针尖位于病变椎间隙的中央偏后位置；(3)盘 内射频热凝后患者感觉下肢紧绷感明显好转后拔出 导针注射臭氧，椎间盘内减压较好。 有文献报道，浓度为60 mg／L的臭氧能够充分氧 化髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，髓核被氧化后 体积逐渐缩小、固缩，从而减轻对神经根的压迫 。 且该浓度对机体相当安全。实验已证明，只有当臭氧 浓度超过70～80 mg／L才会对血液细胞产生有意义 的损伤作用。另外，脊髓、神经根及肌肉的表面均有 一 层组织膜防止臭氧与组织细胞直接接触。 经皮穿刺射频消融 +臭氧盘内外注射治疗腰椎 问盘突出并腰椎管狭窄是一种安全，有效、经济的方 法，易为医患双方接受。尤其近年来随着对腰椎间 盘突出、腰椎管狱窄致腰腿痛、间歇性跛行机制研究 的不断深入以及临床治疗经验的不断丰富，在疗效 提高的同时其治疗的适应证也在不断的扩大。当 然，其适用范围的扩大也不是盲目的，应在有理论基 础的前提下慢慢尝试，从而发挥其最大的效能，更好 的造福于人类。 海军医学杂志2010年 l2月第 31卷第4期 Journal of Navy Medicine，Vo1．3l，No。4，Dec．2010 [参考文献] [1] 滕皋军．经皮腰椎间盘摘除术[M]．南京：江苏科学技术出版 社，2000：233—234． [2] 宋文阁，傅志俭，马玲，等．硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究[J]． 中华麻醉学杂志，1998，18：248—250． [3] 杨友全，林成君．间歇性跛行的发生机理[J]．颈腰痛杂志， 2002，23(1)：76—79． [4] [5] · 33l· Andreula CF，SimonettL，De—Santis F．et a1．Mini—really invasive oxygen—ozone therapy for lumbar disk herniation【J]．AJNR， 2003。24(11)：996—1000． Muto M，Andreula C，Leonardi M．Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen—ozone injection[J]．J Neuroradiol，2004，31(9)：183—189． (收稿 日期：2010—06—1o) (本文编辑：王映红) 头灯辅助微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 钱海平，严力生，李 国，鲍宏伟，宫 峰 [摘要] 目的 比较头灯辅助下微创手术与常规手术治疗腰椎间盘突出症的疗效，探讨头灯辅助下小切 口手术的优越 性。方法 选取我科自2005年2月至2008年4月间腰椎问盘突出症患者40例。其中头灯辅助微创手术23例，常规手术 17 例。每例切口大小，手术时问，出血量和临床疗效。结果 2组患者症状术后均缓解，治疗效果无明显差别。头灯辅助下 微创手术切口小，创伤轻，出血少。切口仅 2，6cm，行皮内缝合，不需拆线。结论 头灯辅助微创手术治疗腰椎间盘突出症疗 效肯定，效果与常规手术相同。该术式具有创伤小，出血少，恢复快等优点 ，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。 [关键词] 微创手术；头灯；腰椎间盘突出症 ；常规腰椎间盘手术 [中图分类号] R681．53 [文献标识码] B [文章编号] 1009—0754(2010)04—0331—03 Treatment of lumbar disc assisted J - ⋯ - ‘ - protrusion with m icrooperation by headlamp QIAN Hai-ping，YAN Li—sheng，LI Guo，BAO Hong—wei，GONG Feng (Department of Orthopedics，No．41 Hospital of CPLA，Shanghai 200081，China) [Abstract] 0bjective To compare mierooperation assisted by headlamp with routine fenestration discectomy(RFD)，and to investigate the superiority of the former．M ethods Forty patients of lumbar intervertebral disc protrusion between February 2005 and April 2009 were divided into two groups．The 23 patients in one group were treated with mierooperation assisted by headlamp．The other 17 patients in another group were treated with RFD． Incision length，operation time，blood loss and curative effect were recorded and compared in the two groups．All patients were followed up 6-15 months．Results All the patients felt remissive apparently after opera- tion．There was no significant difference between two groups in curative effect．The incision of microoperation assisted by headlamp was obviously shorter than that of the RFD and the blood loss，hospital time were less．Th e incision was sutured endocutaneously and was only 2．6 cm long on the average in patients treated with mierooperation assisted by headlamp．Conclusion The clinical results of microoperation assisted by headlamp are satisfactory and similar to RFD．The mierooperation assisted by headlamp is superior to RFD in operative trauma，blood loss and hospital time．Th erefore the microoperation assisted by headlamp is an effective method to treat lumbar disc protrusion at present． [Key words] Mierooperation；Headlamp；Lumbar disc herniation；Routine fenestration discectomy 腰椎间盘突出症是骨科常见疾患，手术治疗已 作者单位：200081 上海，解放军第四一一医院 被普遍接受。随着手术方式的不断完善，微创手术 成为发展趋势。我科自2005年 2月至 2008年 4月 间使用头灯辅助微创手术治疗腰椎间盘突出症，取