造血系统总论

null造血系统总论 及营养性贫血造血系统总论 及营养性贫血上海交通大学医学院附属新华医院 袁晓军2006-11-6造血系统总论造血系统总论正常造血及血象特点 Hematopoiesis and Hemogram 贫血概述 Anemia营养性贫血营养性贫血营养性缺铁性贫血 Nutritional Iron Deficiency Anemia 营养性巨幼细胞贫血 Nutritional Megaloblastic Anemia正常小儿造血特点正常小儿造血特点 胚胎期造血 null 骨髓造血 红骨髓 婴幼儿期 黄骨髓 5~7y后 潜在造血功能 髓外造血 婴幼儿“急救箱” 应激 感染 溶血性贫血 体征 肝脾淋巴结肿大 外周血象 有核红细胞 幼稚粒细胞生后造血正常小儿血象特点正常小儿血象特点血容量 多 新生儿 10% 儿童8~10% 成人6~8% 血细胞 WBC 两次交叉，七岁同成人 RBC和Hb 量变＋“质”变 BPC 基本同成人正常小儿血象特点正常小儿血象特点WBC数量变化初生 1周 婴儿期 8岁 15～20 12 10 4～10 (x 109/L)正常小儿血象特点正常小儿血象特点 出生 4~6d 1~3y 4~6y 学龄期 N L 35% 50% 60% 50% 20~40% 65% 50% 40% 50% 50~70%WBC分类变化— 四六两交叉 七岁同成人正常小儿血象特点正常小儿血象特点 RBC和Hb的量变 出生 10d 2～3m 12y (age) 6 5 4 3 2 1 (180) (150) (120) (90) (60) (30)Hb RBC正常小儿血象特点正常小儿血象特点 胚胎期 胎儿期 出生时 1y 2y 成人Hb种类变化正常小儿血象特点正常小儿血象特点出生时偏低 正常: 100~300 x 109/LBPC变化—基本同成人贫血概述 (Anemia outline)贫血概述 (Anemia outline)定义 外周血中单位容积内RBC或Hb低于正常 (g/L) < 6m (我国) 新生儿<145 1~4m <90 4~6m <100 > 6m (WHO) 6m~6y <110 6~14y <120 海拔 1000m Hb 4%null分度 ( 6、9、12) ( 3、6、9) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生儿 小儿 小儿 轻度 120 ~145 90 ~ 110/120 3~ 4 中度 90~120 60~90 2~3 重度 60~90 30~60 1~2 极重 <60 <30 <1生理性贫血 (Physiologic Anemia)生理性贫血 (Physiologic Anemia)定义 特指生后2~3月且无病理性因素存在时, RBC< 3.0 x 1012/L、Hb<100g/L轻度贫血 原因 自主呼吸/ EPO / RBC寿命/ 生长快/ 循环血量 特点 自限性 ，无需治疗贫血病因分类贫血病因分类1. 生成不足 造血物质缺乏或造血激素不足 Fe、叶酸、VtB12、 EPO 造血功能障碍 (原发性和继发性) 再生障碍性贫血 其它原因 感染、炎症、癌性贫血贫血病因分类贫血病因分类2.破坏过多(溶血性) 红细胞内：先天性 膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症 酶缺乏： 葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 Hb异常：地中海贫血、血红蛋白病贫血病因分类贫血病因分类 2.破坏过多(溶血性) — 红细胞外：后天性 免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血 非免疫因素： 感染、理化因素、DIC、脾亢贫血病因分类贫血病因分类3. 丢失过多(失血性) 急性：大出血 慢性：消化道、寄生虫贫血形态分类贫血形态分类 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 常见病 正常值 80－94 28－32 32－38 大细胞性 >94 >32 32－38 巨幼细胞性贫血 正细胞性 80－94 28－32 32－38 再生障碍性贫血 单纯小细胞 <80 <28 32－38 肾性贫血 小细胞低色素 <80 <28 <32 缺铁性贫血贫血共同临床特征贫血共同临床特征一般现 造血器官反应皮肤粘膜苍白 易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓 肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞贫血共同临床特征贫血共同临床特征非造血系统症状 呼吸循环系统 HR RR 心脏扩大 充血性心衰 消化系统：食欲不振、恶心、腹胀 神经系统： 注意力不集中、情绪激动常用贫血实验室检查步骤常用贫血实验室检查步骤二系以上异常null贫血诊断(三部曲) 外周血象病 史体格检查有无贫血及程度RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC大致原因nullA. 遗传性球形细胞增多症B. β地中海贫血 C. 椭圆形细胞增多症D. 口形细胞增多症null营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学 Hb喂养史、生化 治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血 G-6-PD缺铁性贫血 巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血 白血病常见贫血症状鉴别常见贫血症状鉴别营养性贫血— 缺铁性、巨幼细胞性贫血 溶血性贫血— 新生儿溶血病、地中海贫血 再生不良性贫血— 再生障碍性贫血 贫血＋喂养史＋生化检查＋治疗反应贫血＋黄疸＋肝脾肿大＋网织红细胞三系＋网织红细胞降低＋无肝脾肿大总论小结总论小结造血特点：胚胎期、生后造血 血象特点：两次交叉、生理性贫血、Hb种类 病因分类：三大类 贫血程度及基本临床特征 贫血诊断三部曲营养性缺铁性贫血 Nutritional Iron Deficiency Anemia (NIDA)营养性缺铁性贫血 Nutritional Iron Deficiency Anemia (NIDA)null 定义 由于体内铁缺乏，造成血红蛋白合成减少引起的一种小细胞低色素贫血，其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效铁代谢铁代谢 铁含量及分布 新生儿 高于 成人 Hb 储存铁 肌红蛋白 酶 65% 30% 5% <1% 2. 来源 外源性铁：食物 量少(1~1.5mg/d) 内源性铁：衰老RBC释放 大部分 铁代谢铁代谢3. 吸收转运 吸收 12指肠及空肠上部 肠黏膜细胞调节作用 动物性优于植物性，母乳优于牛乳 VtC、果酸促进铁吸收铁代谢铁代谢3. 吸收转运 转运 Tf与TfR 血清铁(SI) 总铁结合力(TIBC) 转铁蛋白饱和度(TS)铁代谢铁代谢4. 储存与利用 储存方式 铁蛋白 含铁血黄素 利用 Fe2+ Fe3+ TfR 造血组织 5. 需要量 婴幼儿 1mg/kg.d 早产儿 2 mg/kg.d 儿童 < 15mg/d病 因病 因 储铁不足 早产儿/双胎/产时失血/孕母缺铁 摄入不足 乳类铁少、未加辅食 生长发育 血容量增加 > 铁摄入 吸收障碍 搭配不合理/慢性腹泻/反复感染 丢失过多 长期慢性失血 0.5mg/ml (牛奶过敏、息肉、钩虫、憩室)发病机制发病机制缺铁对血液系统影响 铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞 低色素贫血发病机制发病机制缺铁对非造血系统影响 肌红蛋白合成 含铁酶活性体力 神经系统 消化道 免疫力铁缺乏演变过程铁缺乏演变过程红细胞生 成缺铁期缺铁性 贫血期铁减少期储存铁 : SF 骨髓外铁 肠道铁吸收 储存铁 : SF SI TS TIBC FEP Hb正常 临床贫血亚 临 床 型临床表现临床表现 婴幼儿，起病缓慢 血液系统症状 贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕 髓外造血：肝脾淋巴结肿大null3.非造血系统症状消化系统神经系统心血管系统免疫运动系统实验室检查实验室检查外周血象 小细胞低色素 RBC大小不等，以小为主，中央淡染区扩大 MCV、MCH、MCHC WBC、BPC多正常nullA. 正常外周血象B. ID 期C. IDE期D. 轻度IDA期E. 中度IDA期F. 重度IDA期实验室检查实验室检查2. 骨髓象 增生活跃，胞浆发育落后于胞核 粒系、巨核系正常 胞外铁减少、胞内铁粒细胞数<15%nullA. 有核细胞增生明显活跃B. 浆幼核老实验室检查实验室检查3. 生化检查 血清铁蛋白(SF) <12ug/L 早期 敏感 红细胞游离原卟啉(FEP) > 500ug/dl 血清铁(SI) < 60ug/dl 转铁蛋白饱和度(TS) <15% IDA期 总铁结合力(TIBC) > 350ug/dlnull诊 断喂养史 临床表现 外周血象铁代谢检查铁剂治疗有效骨髓 Hb电泳初步诊断确定诊断证实诊断鉴别诊断预 防预 防提倡母乳喂养 及时添加辅食 早产儿2月后补铁 治疗慢性病治疗治疗原则 祛除病因 补充铁剂 铁剂： 硫酸亚铁 速力菲 力蜚能 剂量：铁元素4~6mg/kg.d 两餐之间 促进吸收：VtC 疗程：Hb正常后6~8w治 疗治 疗硫酸亚铁 含铁量20％ 0.3/片 10－30mg/kg.d 2.5%合剂 1.2ml/kg.d (婴儿) 速力菲 含铁量35％ 0.1/片 10mg/kg.d 力蜚能 含铁量46％ 0.15/胶囊 5mg/kg.d治疗治疗治疗反应： 12~24h 3d~1w 1~2w 3~4w 继用6~8w 2. 无效原因： 用药？病因？误诊？Hb正常HbRet精神症状增加铁储存间隔补铁—WHO间隔补铁—WHO定义 是指q3d或qw补铁一次 理论基础 小肠粘膜细胞更新周期为5－6d 动物实验 铁生物利用率q3d=2.6倍qd 临床研究 Hb升高与胃肠道副反应 推荐 小剂量(元素铁2mg/kg.d) 短疗程(12w) 间隔补铁(qw)营养性巨幼细胞贫血 (Nutritional Megaloblastic Anemia)营养性巨幼细胞贫血 (Nutritional Megaloblastic Anemia)null定义 由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、 VtB12/叶酸治疗有效病 因病 因摄入不足：母乳(母挑食)、羊乳(叶酸)、辅食 吸收障碍: 内因子＋B12、小肠病变、药物 需要增加： 生长发育快、慢性溶血 消耗过多或代谢障碍：感染、酶缺乏发病机制发病机制B12、叶酸对血细胞发育影响 还原酶/B12 叶酸 四氢叶酸 核苷酸/DNA合成 巨幼细胞贫血 细胞核分裂增殖障碍 B12参与神经髓鞘脂蛋白形成临床表现临床表现婴幼儿多见，起病缓慢 贫血：一般表现，髓外造血 营养不良：皮肤苍黄、虚胖 神经系统：反应迟钝、智力落后/倒退、震颤实验室检查实验室检查1. 外周血象 大细胞正色素贫血 RBC：大小不等、以大为主，嗜多色 /嗜点彩 中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断) Ret、BPC减少nullA. 巨幼细胞贫血血象B. 嗜碱性点彩红细胞实验室检查实验室检查2. 骨髓象 增生明显活跃，红系为主 粒红系巨幼变，巨核系过分叶 3.血清B12/叶酸浓度下降nullA. 有核细胞增生明显活跃B.巨中幼红、巨晚幼粒细胞C.Howell-Jolly小体D.巨核细胞诊断诊断贫血症状 血象： 骨髓象： 血清：震颤智力动作倒退一般表现，髓外造血，神经精神症状大细胞正色素性贫血巨幼样变B12/叶酸浓度下降治疗治疗一般治疗：辅食、护理、防感染 补充： B12 剂量：500~1000ug im x 1次 或 100ug im biw x 2-4w 治疗反应： 6-7h 巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加、精神症状好转 2w后 Hb上升治疗治疗补充： 叶酸 剂量：叶酸 5mg tid po VtC 助吸收 治疗反应： 1-2d 巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加 2-6w Hb正常两种类型贫血鉴别(一)两种类型贫血鉴别(一) 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 年龄 6m-2y 6m-2y 原因 铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏 临床 一般表现 苍白/消瘦 蜡黄/ 虚胖 髓外造血 有 有 神经系统 较轻 较显著 两种类型贫血鉴别(二)两种类型贫血鉴别(二) 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 外周血象 小细胞低色素 大细胞性 骨髓象 胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老 铁代谢指标 异常 正常 血清B12/叶酸 正常 降低营养性贫血小 结营养性贫血小 结病因 储存摄入少、生长发育快、吸收差、丢失多 临床表现 年龄、一般贫血、髓外造血、非造血系统 实验室检查 血涂片、骨髓、铁代谢 治疗及疗效判断 铁剂、B12/叶酸、网织红细胞 两种营养性贫血鉴别 五不同新华医院儿内科 袁晓军 xhxjyuan@hotmail.com新华医院儿内科 袁晓军 xhxjyuan@hotmail.com