妊娠合并糖尿病

null妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妇产科王正希妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病概述 　糖尿病是一种较常见的内分泌代谢障碍性疾病。特点是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失，以及急慢性并发症等一系列临床表现。 分类 　妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠和妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）。根据病情程度分为隐性糖尿病（即糖耐量异常）和显性糖尿病。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠对糖尿病的影响 　一、妊娠期糖代谢的特点： 　１、空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，孕早期约减少１０％。原因①孕妇自身需要及胎儿生长需要。②孕期肾血流量及肾小球滤过率增加致尿中排糖量增加。③空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期强。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　２、妊娠期糖负荷反应：孕期胰岛素拮抗因子影响使进食后血糖峰值高于非孕期并延迟到达．胰岛素拮抗因子随孕周而增加,为维持正常代谢胰岛素分泌日渐增加,胰岛分泌受限的孕妇至孕晚期难以维持生理代谢,出现GDM。 　二、正常妊娠的拮抗胰岛素因素：由强到弱依次为 　１、可的松　妊娠分泌增加，能明显降低胰岛素的效应，导致内源性葡萄糖产生，糖源储备增加及利用减少。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　２、ＨＰＬ　随孕周增加，足月达高峰，通过抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用。 　３、雌、孕激素　孕激素有外周对抗胰岛素的作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降。雌激素有糖源异生作用，其抗胰岛素作用弱。 　４、胎盘胰岛素酶　可降解胰岛素，使其灭活。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 三、脂肪代谢 正常妊娠时,尤其是长期饥饿后,脂肪分解代谢加速,血中游离脂肪酸升高并产生酮体（HPL有较强促进脂肪分解及酮体形成的作用）。孕中期起,脂肪储量增加而利用减少,另外正常妊娠期吸收胆固醇的有效速度增加,可致高脂血症。　 四、妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐性糖尿病显性化,使既往无糖尿病的孕妇发生GDM,使原有糖尿病的患者病情加重。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病糖尿病对妊娠的影响: 一、对孕妇的影响 1. 自然流产 发生率15%--30%.多发生在孕早期,因血糖过高使胎儿发育受累引起,常见于漏诊的糖尿病或病情严重血糖未控制正常的显性糖尿病患者。 2. 妊娠高血压综合症 发生率为正常孕妇的 3—5倍, 其发生率与糖尿病分级有关,合并血管病变时易发妊高症,伴发肾血管病变时其发生率达50%以上。由于糖尿病可致广泛的血管病变,使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄,组织供血不足,因此糖尿病孕妇一旦并发妊高症,其母儿预后较差。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 3.感染 糖尿病患者抵抗力低易感染,常见有细菌或真菌感染,有时二者并发。最常见为泌尿系感染，多为无症状菌尿症，文献报道其发病率7%~18.2%，若不治疗，部分将发展为肾盂肾炎，甚至引起早产、感染性休克及酮症酸中毒。 4.羊水过多 发生率13%~36%。其发生与胎儿畸形无关，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿排尿增多有关。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 5.手术产及产伤 糖尿病孕妇巨大儿发生率增加，且糖尿病患者常伴宫缩乏力，两者均致剖宫产率增加。巨大儿肩难产增多，并导致一系列产伤。另外宫缩乏力，产程延长，产后出血发生率升高。 6.酮症酸中毒 是糖尿病的一种严重并发症，当代谢紊乱发展到脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常水平时称酮血症，简称酮症，当酮酸积聚而发生酮症酸中毒。妊娠期胰岛素相对或绝对不足使体内血糖不能被利用，体内脂解增加，酮体产生增多，因此，糖尿病孕妇更易并发酮症酸中毒。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 附：酮症酸中毒对孕妇的影响：脱水导致低血容量、酸中毒及电解紊乱。严重时可诱导昏迷甚至死亡。早孕期酮症酸中毒具有致畸作用。中晚期可致胎儿缺氧甚至胎死宫內。酸中毒还可危害胎儿神经系统的发育。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 二、对胎儿的影响 1.巨大胎儿 发生率达25%~42%，常见于显性糖尿病无血管改变以及妊娠期糖尿病者，糖尿病合并肥胖者巨大胎儿发生率明显增多。糖尿病并发肾赃及视网膜血管病变者很少有巨大儿发生。巨大儿与孕晚期血糖水平呈正相关，研究表明尽早控制孕期血糖，即妊娠32—36周前将血糖控制在正常范围，可使巨大儿发生率降至正常范围。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 2. 胎儿生长受限（FGR） 发生率21%，常见于严重糖尿病伴有血管病变时，如肾脏、视网膜血管病变。妊娠期糖尿病孕妇FGR极少发生。 3. 早产 发生率10%—25%。早产原因有羊水过多、妊娠高血压疾病、胎儿窘迫或其他严重并发症需提前终止妊娠。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 4.胎儿畸形 显性糖尿病妊娠畸形发生率达到４%—12.9%。胎儿严重畸形约为正常妊娠的7~8倍，常为多发畸形，常见有①心血管系统：大血管错位，室间隔、房间隔缺损和单心室等；②中枢神经系统：无脑儿.脑积水.脑脊膜膨出；③消化系统：肛门及直肠闭锁.及肾发育不全.多囊肾；④肺发育不全；⑤内脏逆位及骨骼畸形。报道妊娠9周（受孕7周）胎儿畸形已形成，胚胎早期是胚胎发育的关键，高血糖及酮体可致严重结构畸形发生。胚胎晚期及胎儿发育早期血糖升高仅伴有轻度先天畸形。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 5.胎儿宫内窘迫 高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧。孕妇并发酮症酸中毒时胎儿宫内缺氧更严重，其胎儿死亡率达30%~90%。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 三、对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高：高血糖刺激胎儿胰岛素增加，形成高胰岛素血症，具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用,使胎儿肺泡表面活性物质产生及分泌减少,胎儿肺成熟延迟。 2.新生儿低血糖：新生儿离开母体高血糖环境后,其高胰岛素血症仍存在,若不及时补充糖及易发生低血糖,严重时可危及生命.新生儿还易并发低钙.低镁血症。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 3.新生儿高胆红素血症：新生儿高胰岛素血症促进胎儿代谢增加，机体耗氧量加大，致胎儿缺氧.酸中毒，慢性缺氧可诱导红细胞生成素产生增加，导致新生儿红细胞增多症，出生后引起新生儿黄疸。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病远期并发症： 1.孕妇将来患糖尿病机会增加,大约50%以上最终成为糖尿病患者。再次妊娠GDM的发生率高达33%~56%。 2.子代肥胖症机会增加，糖尿病发病增多。有研究表明，母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病室验室检查.诊断和分级 糖尿病合并妊娠，妊前已确诊。但妊娠期糖尿病孕妇通常无明显自觉症状，空腹血糖可能正常，因此，常规空腹血糖检查易漏诊并延误治疗。但对所有孕妇常规糖耐量试验，将给大多数孕妇造成不必要的痛苦和经济负担。1990年国际妊娠期糖尿病会议建议所有非糖尿病孕妇应做50克葡萄糖筛查，异常者再行OGTT，以便及早诊断出GDM患者。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 一、糖筛查试验 糖尿病高危因素：糖尿病家族史，反复孕期尿糖阳性，年龄＞30岁，肥胖，反复念球菌阴道炎，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产、死胎、死产史及足月新生儿RDS分娩史，胎儿畸形史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等。 研究表明仅对高危人群进行糖筛查，GDM漏诊率达37%~50%。目前主张对所有孕妇进行50克糖筛查。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 1.糖筛查试验时间：妊娠24~28周，此期间胎盘分泌的各种抗胰岛素的物质快速升高，孕32~34周时达高峰，此阶段筛查异常能及时做出GDM诊断，有利于临床处理。如果此阶段筛查正常，又有高危因素存在，应在32~34周复查。 注意：对具有多饮、多食、多尿者以及早孕期尿糖阳性者，应在首次孕检时进行糖筛查，以便早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 2.糖筛查方法：葡萄糖50g﹢水200ml,一次服下（５分钟内），1小时测静脉血糖≥7.8 　mmol/L为异常，进一步做OGTT，敏感度为９０%,漏诊率10%。 50g糖筛血糖≥11.2mmol/L患GDM的可能性极大，应查空腹血糖,正常时再做OGTT, 空腹血糖异常者不再做OGTT,避免给糖尿病孕妇增加一次糖负荷。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　3.糖耐量试验：糖筛查异常但血糖＜11.2 mmol/L或糖筛查异常但空腹血糖正常者，应尽早做OGTT，以便及早确诊GDM。 　方法：前三天正常饮食，每日碳水化合物在150~200克以上，禁食8~14小时后查空腹血糖，然后服葡萄糖75g+400ml水，5分钟内服完，1、2、3小时分别抽静脉血测血糖。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　诊断： 　　　空 腹　 5.6mmol/L 1小时 10.3mmol/L 2小时 8.6mmol/L 　　　3小时　 6.7mmol/L 其中有2项或2项以上达到或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病，仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 4.妊娠合并糖尿病分级： A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜ 10年。 C级：发病年龄在10~19岁或病程达10~19 年。 D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合 并单纯视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心赃病。 T级：有肾移植史。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病处理 一、妊娠前咨询： 1. 显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行糖尿病分级,D.F.R.H级不宜妊娠,一但妊娠,对母儿危害均较大,应尽早终止妊娠。 2. 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 3.从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。 4.降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘，致胎儿低血糖，有报道降糖药可能致畸，双胍类药可致胎儿酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 二、妊娠期治疗 1.饮食：控制饮食十分重要，一部分GDM孕妇仅需饮食控制即能维持血糖在正常范围。孕妇除自身需要能量外还需满足胎儿宫内发育，所以糖尿病孕妇每日热量摄入不宜限制过严，最理想的饮食为既不引起饥饿性酮体产生，又能限制碳水化合物摄入，以致不造成餐后高血糖。饮食摄入量随孕期不断增加，孕早期与孕前相同，中晚期每日增多300KCal，一般在1800~2400KCal/d。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　热卡计算： 　　　　早孕期:　　　25~30KCal/Kg/日 　　　　中．晚孕期:　30KCal/Kg/日 　 其中碳水化合物占40%~50%,蛋白质占20%~30%,脂肪占30%~40%。控制餐后血糖值在8mmol/L以下。此外每日补钙剂1`~1.2g、叶酸 5mg、铁剂15mg。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　饮食控制3～5天后测24小时血糖（血糖轮廓试验）即０点．三餐前半小时及三餐后半小时血糖和酮体。如果空腹血糖或０点血糖＞5.6 mmol/L,或餐后血糖＞6.7mmol/L,应及时加用胰岛素。如果酮体阳性，或者虽然血糖接近正常，但羊水测定胎儿高胰岛素血症存在，应及时加用胰岛素。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 2.胰岛素治疗：饮食不能控制的糖尿病 1）种类：①胰岛素；②低精蛋白胰岛素；③精蛋白辛胰岛素。 注意：急需控制血糖，纠正代谢紊乱及酮症酸中毒时用胰岛素，皮下注射，30分钟后开始降血糖持续5—7小时。病情稳定后用后两种胰岛素，皮下注射，1.5—2小时后开始降血糖持续12—18小时。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 2)胰岛素用量：个体差异很大，从小剂量开始，根据病情、孕周及血糖调整，控制血糖在正常水平。早孕期需减量，孕32—33周胰岛素用量高峰，部分患者孕晚期用量减少，产后用量明显下降。根据产后血糖值调整用量，多在产后1—2周恢复至孕前水平。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 3.酮症酸中毒的处理： 1）监测血气、血糖、电解质，给予相应处理。 2）小剂量胰岛素：0.1u/kg.h静滴，每隔１—２小时监测血糖，血糖＞13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖≤13.9 mmol/L后胰岛素加入5%葡萄糖盐水中静滴，酮体转阴后改为皮下注射。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　三、妊娠期监护 　１．孕妇监护 　１）肾功能监测：尿素氮、肌酐、尿酸、尿蛋白定量、尿培养等，初诊时查，每１—２月复查。 　２）眼底检查：初诊时查，每１—２月复查。孕前发现有增殖期视网膜病变应及时行激光凝固治疗，孕期发现者，若增生血管位于乳头周围或伴玻璃体出血也应及早时治疗，否则定期随诊观察。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　３）监测血压：及时发现妊高征，孕中晚期服小剂量阿斯匹林或钙剂预防妊高征。 　４）监测宫高：发现巨大儿或羊水过多。 　５）血糖监测：目的是使血糖值控制到接近正常水平。包括①血糖轮廓试验；②尿糖及酮体测定；③糖化血红蛋白（HbA1)测定；它的水平反应取血前１—２月平均血糖水平，HbA1＞8%为异常 。④果糖胺测定：测定糖化血清蛋白的一种方法，正常值0.8%—2.7%.反应2—3周血糖情况。⑤羊水胰岛素及羊水C-T肽测定：反应胎儿胰岛素分泌水平，判断胎儿宫内受累程度。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 2.胎儿监测： 1）B超：孕18—20周常规检查，排除致命性畸形，孕晚期每3—4周复查一次，监测胎儿发育及羊水情况。 2）胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形以先心病占首位，先心病产前诊断率达80%。 3）甲胎蛋白测定：胎儿畸形中神经管畸形占第二位，用于筛查神经管畸形。 4）胎盘功能检查：了解胎儿宫内情况及胎儿成熟度。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 四、分娩时机与方式： 原则：严格控制孕期血糖，加强胎心监测，尽量推迟终止妊娠的时期。 若血糖控制好，无合并症，胎儿宫内情况良好，应等待至近预产期（38—39周）终止妊娠。若血糖控制不好，伴有血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、均应及早抽羊水试验，了解胎肺成熟情况，并予地米促胎肺成熟后立即终止妊娠。 注意：地米可使血糖明显升高，应调整胰岛素用量。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 分娩方式：妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征。巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者应剖宫产。糖尿病并发血管病变者，多需提前终止妊娠，常选择剖宫产。 阴道分娩时，应随时监测血糖、尿糖、尿酮体，使血糖不低于5.6mmol/L，以防发生低血糖，也可按每４克糖＋１Ｕ胰岛素补液。密观胎心和宫缩，缩短产程，１２小时内结束分娩，产程＞１６小时易发酮症酸中毒。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　五、新生儿处理： 1）留脐血查血糖、胰岛素及C肽。 2）所有新生儿均按早产儿处理：保暖、提早喂糖水、提早开奶，一般生后2小时口服葡萄糖。 3）动态监测血糖,及时发现新生儿低血糖，血糖＜2.22mmol/L可诊断低血糖，常表现呈安静和昏睡状，而不是易激惹状态。其它症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。经口服葡萄糖不能纠正时，应及缓慢静滴葡萄糖，并监测血糖，避免高血糖。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　４）常规查红细胞压积、血钙及镁、胆红素，及时发现红细胞增多症及低钙低镁血症、高胆红素血症。 　５）密切注意RDS的发生：特别是早产及孕期血糖未控制者，新生儿易发RDS．胎肺不成熟而必需终止妊娠者，新生儿娩出后给予肺表面活性物质。 　６）仔细检查，发现畸形，及时治疗。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　附：典型糖尿病孕妇新生儿外貌特征：较肥胖、圆脸似满月脸、全身皮下脂肪丰富尤以背部有明显的脂肪垫，头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛，有的婴儿皮肤呈涤红色，皮肤光滑弹性好，称糖尿病母儿（ＩＤＭ）。产前未行糖尿病筛查的孕妇，可根据婴儿特征对其母产后筛查，以防糖尿病患者漏诊。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病产后随诊 　　ＧＤＭ患者将来发生显性糖及糖耐量异常机会明显增加，再次妊娠时ＧＤＭ复发机会多（６０％—７０％）。 　　胎盘娩出后，各种胰岛素拮抗因子很快从体内排出，一般产后６周左右大多数妇女具有垂体功能，因妊娠生理变化而导致的ＧＤＭ在产后４—６周完全恢复正常。若产后２个月ＯＧＴＴ仍异常，可能系漏诊的糖尿病或糖耐量将低的妇女。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　　ＧＤＭ将来是否发展成显性糖尿病主要与种族有关，黑种人比白种人更易发生，确诊ＧＤＭ时的空腹血糖为5.88mmol/L,约43%发展成显性糖尿病，而空腹血糖＞7.28mmol/L,86%将成为糖尿病，患者年龄、肥胖及孕期是否需要接受胰岛素治疗及随访时间均与糖尿病密切相关。产后控制饮食，改变饮食结构，减少碳水化合物及脂肪摄入，保持体重在正常范围，增加锻炼，可减少或推迟糖尿病发病。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病　随诊： 　１）产后１周内查空腹血糖判断是否要胰岛素治疗。 　２）产后６—１０周行OGT T检查，异常为漏诊的糖尿病。正常者定期２-3年查一次血糖，有症状应提前查． 　３） OGT T确诊糖尿病应转内科治疗。 　４）随访时发现糖耐量异常，应每年随访。　　　　　　　　　　５）随访时应进行饮食及锻炼等教育，告之其将患糖尿病机会会逐年增加，以取得病人配合。