产科休克的诊断与抢救

null产科休克的诊断与抢救产科休克的诊断与抢救荆州市妇幼保健院 刘昌英null 自从1743年出现了休克（shock）一词后，人们经过长期研究认识到休克不是一种疾病，而是多种疾病以及危及生命的损伤和过敏等反应的病理过程。休克是由于急性循环功能障碍，全身组织和脏器的血流灌注不足引起组织缺血、缺氧、代谢紊乱及各种重要脏器功能发生严重障碍的综合征。休克可出现在各种疾病过程中，如不及时予以适当处理，全身组织器官会发生不可逆损害而引起死亡。产科休克是指发生于孕产妇特有的休克，与妊娠、分娩有直接关系。产科休克是产科临床中一项最突出的紧急情况，是威协孕产妇和围生儿生命的重要原因之一。一、产科休克的分类一、产科休克的分类 休克一般分为五类：低血容量休克（包括失血性休克和创伤性休克）、心源性休克、神经源性休克、感染性休克和过敏性休克。产科休克以失血性休克为主，其次为感染性休克或其他特殊原因导致的休克，因此人们通常把产科休克分为失血性休克和非失血性休克。1、产科失血性休克1、产科失血性休克 1.1 妊娠期失血性休克 异位妊娠流产或破裂，宫内妊娠不全流产、稽留流产、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈妊娠、凝血机制障碍等均可导致大出血而发生休克。 1.2 分娩期失血性休克 阴道、宫颈、子宫损伤或破裂，宫颈旁静脉丛破裂、阔韧带血肿、帆状胎盘等造成出血导致休克。 1.3 产后失血性休克 胎儿娩出后由于子宫收缩不良或胎盘滞留、残留、植入等造成的产后出血、凝血功能异常，剖宫产术后伤口裂开等也可造成出血从而导致休克。 2.产科非失血性休克2.产科非失血性休克 2.1感染性休克 感染性休克是产科感染严重的并发症，流产或产褥感染易发生细菌感染。常见的病原菌有厌氧菌，如厌氧乳酸杆菌、类杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等；链球茵，分为甲、乙、丙三类，以乙类溶血性链球菌致病力最强，易引起感染扩散和败血症；葡萄球菌，分为黄色、白色、柠檬色三类，以金黄色葡萄菌致病力最强，易引起多发性转彩脓肿，易产生抗药性。 2.2创伤性休克 在胎盘滞留时反复挤压子宫致子宫内翻，徒手取胎盘，刮宫，中期引产腔内注药等，手术操作过程中，操作不慎可能导致创伤性休克。 null 2.3 阻塞性休克 羊水栓塞、血栓栓塞、空气栓塞多经子宫血窦至静脉栓塞、肺动脉高压，若栓子小也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞，甚至发生DIC发生休克。 2.4仰卧位低血压综合征 回心血量减少，造成组织、器官灌注不足，引起组织缺血、缺氧，可发生休克。 null 2.5 过敏性休克 手术中麻醉药品过敏可造成过敏性休克。 2.6 腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔造成的神经性休克。 2.7 妊娠合并心功能不全造成的心源性休克。 二、产科休克的诊断二、产科休克的诊断 休克的本质在于循环血液灌注的急剧减少，在休克发生时，血流动力学的变化，各种体液因子的释放对微循环的改变起着调节作用，根据微循环的变化，可将休克的进展分为三期，即休克早期、休克期和休克晚期。过去对休克的诊断主要根据血压降低的程度，其实血压降低才诊断休克已经失去了良好的诊疗机会，往往此时已是休克期甚至休克晚期，因此产科休克的诊断贵在早期诊断。休克的早期诊断有赖于临床现及实验室检查，对于疑为休克的患者，首要任务是判断患者是否处于休克状态，进而判断目前休克的程度，在积极抢救的同时查找引起休克的病因，一般来说判断休克并不困难，根据临床症状即可得出初步结论。1.休克早期1.休克早期 神志清楚，自觉口渴，皮肤粘膜开始苍白，皮肤温度正常、发凉，脉搏<100/min，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压差缩小，周围循环基本正常，尿量无明显异常，此期循环血量减少<20%。2.休克期2.休克期 神志尚清楚，神志淡漠，反应迟钝，感到口渴，皮肤粘膜苍白，皮肤发冷，脉搏100-120/min，脉搏细弱，收缩压下降至70-90mmHg，脉压差小，浅表静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，尿少（<30ml/h），此时休克已进入失代偿期。此期循环血量减少在20%-40%之间。3. 休克晚期3. 休克晚期 神志模糊甚至昏迷，非常口渴，但可能无主诉，皮肤粘膜显著苍白，肢端青紫，皮肤冰冷，肢端为青，收缩压<70mmHg或测不到，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓，少尿甚至无尿。而且休克晚期可能发生循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统等多系统功能障碍，诱发多系统器官衰竭，甚至出现心脏停搏。此期循环血量减少>40%。 三、产科休克的监测三、产科休克的监测 大多数产科休克来势凶猛，短时间内可能危及生命。因此，熟悉休克的监测方法，对早期发现休克，积极处理具有重要的临床意义。1.临床表现监测1.临床表现监测 休克早期表现为烦躁、焦虑或激动，不与医生合作，口渴，血压下降，脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；休克晚期转为抑制，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷，皮肤颜色发绀，四肢湿冷，外周静脉和颈静脉萎陷、指甲皱毛细血管充盈速度减慢，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部血肿，尿少或无尿等均可能提示休克的程度严重。2、生命体征监测2、生命体征监测 脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法。休克早期血压尚未变化时，脉搏及心率已明显加快，如脉搏及心率>100/min，应考虑有早期休克的可能，脉搏在休克早期，血压下降前，往往细数，随血压下降，更为细数；休克晚期，则细而缓，提示病情危重。血压是监测休克的重要指标，但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。 以下情况时应考虑有休克发生：收缩压<90mmHg或在原基础上降低20-30mmHg，舒张压<40mmHg，脉压差<20mmHg。null 平均动脉压（MAP）：对于休克更有临床诊断价值，MAP=舒张压+1/3脉压差，如<65mmHg时应诊断休克。监测呼吸、休克早期呼吸加快，开始出现呼吸性酸中毒时呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸转为深而慢，出现呼吸困难，浅快呼吸，潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。尿量可反映休克时肾脏血流灌注，间接反映全身重要脏器血流灌注，若尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，表明休克已进入晚期。 3.出血量监测 3.出血量监测 目测法：估计量加倍。 称量法：血液比重为1.05g=1ml。 容积法：利用休克指数估计出血量简易易行，可以常规使用。 指数=脉率÷收缩压 指数=0.5为血容量正常 指数=1 丢失血量10-30%（500-1500ml） 指数=1.5 丢失血量30-50%（1500-2500ml） 指数=2.0 丢失血量50%-70%（2500-3500ml）null 更简单的判断：对于体重为60Kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000ml，出血20%（1000ml），Bp不降，心跳加快；出血30%（1500ml），Bp开始下降，开始出现休克症状，出血40%（2000ml），Bp下降，出现重度休克症状。 4.中心静脉压监测4.中心静脉压监测5.实验室监测5.实验室监测 复杂、麻烦。基层医院难以做到。血常规、凝血功能、血细胞比容、电解质是一定要查的，动态监测血小板变化对早期诊断DIC很有帮助。用简单的方法判断血液中约维蛋白原含量：将静脉血5ml置15ml试管内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5-6min内凝集，提示血液中含量>1.5g/L，如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，采取相应处理了。四、产后出血性休克的抢救四、产后出血性休克的抢救1.综合措施 1.综合措施 1.1 建立静脉通道 强调早。颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，常用颈外静脉。 1.2 保持自体输血位（平卧位，下肢抬高20度）。 1.3 给氧。 1.4 保暖。 1.5 置尿管。 null1.6 针对病因进行止血治疗：带口是多因素。 1.6.1 针对宫缩乏力 1.6.1.1 按摩子宫：单手法、双手法 1.6.1.2 宫缩剂：催产素，总量不大于60u，PGF双 500-1000ug。宫体注射可反复，米索前列醇200ug含化或置入直肠。 1.6.1.3 宫腔填塞纱条：6米长，8米宽，4层厚，0.1%磺复液浸湿。 1.6.1.4 宫腔内水囊纱布垫压迫止血法。null 1.6.1.5 B-Lynch子宫外科缝扎术，由美国Milton Keynes医院报道。 1.6.1.6 结扎子宫动脉上行支，子宫动脉，髂内功脉（双）。 1.6.1.7 选择性子宫动脉栓塞术。 1.6.1.8 子宫切除：次全切除，全切术用于羊水栓塞，前置胎盘附着于宫颈出血不止者，把握切除时机，不要晚，切除了子宫生命仍然丢失不划算，难把握。 null 1.6.2 针对胎盘因素：预判断，早沟通。 胎盘植入：切除部分子宫肌层，切除子宫，保留胎盘MTX肌肉注射50mg/次，5日1次。 1.6.3 针对软产道损伤，强调三良好：照明、麻醉，术者与助手的配合，由有经验的医师一次可靠缝合到位，尤其是阴道血肿，希望一次成功。 1.6.4 针对凝血功能障碍：适时补充血小板，纤维蛋白质，冷沉淀。 2.补充血容量2.补充血容量快速补充血容量原则： 先多后少，先快后慢，先盐后糖，首选平衡液，输入量一般为失血量的2倍，成分输血，注意补充血浆、白蛋白，最好能在出血后1-2h内补足血容量的1/3-1/2，按全血量：晶体量=1：3的比例输入，每输全血3000ml补充1g钙，充分了解患者的心肺功能，避免输液过多、过快而致急性左心衰及肺水肿。3.血管活性药物的应用3.血管活性药物的应用 血不能及时到位或经补充血容量后血压仍不能维持正常：多巴胺20mg加入5%葡萄糖液中20g/分。null4.预防心功能不全。 5.预防肾功能不全。 6.抗感染。7.过治疗抢救边评价7.过治疗抢救边评价 2个100，3个30。 BP >100mmHg，P<100次/分，脉压差 >30mmHg。 尿量>30ml/h红血球压积>0.3，患者一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力，尿量正常而颜色清亮。五、产科感染性休克的病因、 诊断与防治五、产科感染性休克的病因、 诊断与防治 感染性休克是姓在严重感染基础上，由病原微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的以急性循环的障碍为主要临床表现的危重综合症。病死率超过50%。感染性休克属于分布性休克，以血流分布异常为主要发生机制。常伴有顽固性的低血压，即使是补液充足后血压仍很低。血容量不足是感染性休克的突出问题。null主要临床症状： （1）体温>38℃或<36℃，心率>90/min，呼吸>20min，白细胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚白细胞>0.10，称全身炎性反应综合征； （2）脓毒症； （3）感染性休克。 1.产科感染性休克的病因 1.产科感染性休克的病因 1.1 产后或流产后感染 1.2 绒毛膜羊膜炎 1.3 妊娠合并急性阑尾炎 1.4 妊娠合并急性肾盂肾炎 1.5 性传播疾病患者易伴发需氧菌和（或）厌氧菌感染，特别是淋病奈瑟菌、衣原体感染者，易发生盆腔感染，而且感染不易控制，以致发生感染性休克。 1.6 血栓性静脉炎2.产科感染性休克的早期诊断 2.产科感染性休克的早期诊断 2.1 病史：产前出血、宫腔操作史、产前性交等。 2.2 局部症状和体征：阴道分泌物增多，呈脓性有臭味，下腹坠痛，腹部压痛反跳痛，肌紧张。 2.3 早期全身症状：患者体温聚然上升至39-40℃以上或骤然下降至36℃以下，或出现寒战、烦躁不安，皮肤呈花斑状。 2.4 早期诊断指标：（1）白细胞大多升高，中性粒细胞增多，有中毒颗粒及粒左移；（2）C反应蛋白升高；（3）尿量<30ml/h；（4）收缩质<90mmHg，平均动脉压<70mmHg。3.治疗 3.治疗 3.1 应用抗生素 留取血或分泌物送培养后立即应用广谱高效、足量及静脉途径给药的抗生素。 碳青烯类抗生素：泰能0.5加5%葡萄糖液100ml，中静滴30-60min，每6h一次，时间7-10天。 3.2 补液治疗：全日总液量约3000ml。 3.3 去除病灶：在充分补液后尽快去除感染的组织，如：清除宫腔残留物，脓肿切开引流，必要时切除感染的子宫。 3.4 及时补酸：5%碳酸氢钠每日200-400ml。null 3.5 应用血管活性药 3.5.1 去甲肾上腺素 成人一般用1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，开始滴速为30gtt/分-60gtt/分，达到理想水平后维持15gtt/分-30gtt/分，切忌大量长期使用。 多巴胺20mg加入5%葡萄糖250ml，20gtt/min。 3.5.2 阿托留 每次给0.5-1mg，依病情15-20min重复1次，654-2每2小时10-20mg 静脉注射，连续2天，青光眼患者禁用。 3.5.3 多巴胺丁胺 充分液体复苏后仍然存在低心排血量时用。null 3.5.4 红细胞悬液 血小板悬液，当血小板计数为5-30×109/L，并有出血倾向时用。 3.5.5 皮质激素 可能降低病死率，大量用5-7天，不要突然停药。 3.5.6 免疫球蛋白。 3.5.7 纳络酮 纳络酮0.4-0.8mg静注或静滴，重症者约用0.8-1.2mg依据病情间隔1-2小时。 3.5.8 预防DIC 低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次。 3.5.9 维护重要脏器功能。 六、羊水栓塞所致休克的治疗六、羊水栓塞所致休克的治疗羊水栓塞早期休克治疗： 1.1 有效氧输送 在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6min，小脑为1-15min，延髓20-25min，心肌、肾小管为30min，肝细胞为1-2h，因此，需有效供氧。 1.2 解除肺血管痉挛改善肺通气 氨茶碱250mg，溶于100ml液体中静滴。 null 1.3 羊水栓塞早期分布性休克的治疗 1.3.1抗过敏的处理：地塞米松20mg或氢化考地松200mg静脉滴注。 1.3.2阻断DIC高凝状态：低分子肝素钠。 1.3.3容量补充：以晶体液及胶体液为主，可以3：1。 1.3.4血管活性药物使用：去甲肾上腺素或多巴胺。 1.3.5防止走神经反射致心跳聚停：早期阿托品0.5-1mg静注。七、仰卧位低血压综合征预防七、仰卧位低血压综合征预防 硬膜外阻滞麻醉可取左侧卧位穿刺，腰椎2、3间隙进针，防止平面（麻醉）过高，直椎管内麻醉给药前，最好通过开放静脉输入500ml以上液体，有效增加血容量可以预防或减轻麻醉原因造成低血压的发生。null