多发性骨髓瘤治疗的历史和现状

null多发性骨髓瘤治疗的 历史和现状多发性骨髓瘤治疗的 历史和现状 岑 洪 博士 广西医科大学附属肿瘤医院化疗一科一、孤立性的骨髓瘤的治疗一、孤立性的骨髓瘤的治疗1.骨性（来源于骨骼） 侵犯野放疗≥45 Gy 2.非骨性来源 侵犯野放疗≥45 Gy和/或手术二、无症状或 I 期多发性骨髓瘤的治疗二、无症状或 I 期多发性骨髓瘤的治疗不推荐治疗 观察，每3~6个月复查， 直到疾病进展至II期 没有证据表明早期治疗能使患者获益 1.Initial versus deferred melphalan-prednisone therapy for asymptomatic multiple myeloma stage I -- a randomized study. Eur J Haematol 1993;50:95-102 2.A prognostic index for multiple myeloma. Br J Cancer 1996;73:1101-1107 三、多发性骨髓瘤初治患者的诱导治疗三、多发性骨髓瘤初治患者的诱导治疗一、适合行自体造血干细胞移植治疗的患者 ★最好避免使用烷化剂 因为它们能够损伤造血干细胞， 造成干细胞动员失败 ★大部分医生采用VAD诱导化疗3~4周期， 然后进行自体造血干细胞移植。 nullVAD方案需要中心静脉置管，骨髓毒性大，导致脱发。 该方案的疗效主要是地塞米松的作用，阿霉素和长春新碱的作用有限。 VAD方案：有被其他方案替代的趋势多发性骨髓瘤常用治疗方案及其疗效 多发性骨髓瘤常用治疗方案及其疗效 新的诱导方案：反应停+地塞米松新的诱导方案：反应停+地塞米松口服给药 有效率64%~72%，不低于VAD方案 毒副反应轻，无需中断治疗 对造血干细胞动员无影响 目前50%患者采用该方案治疗 给药方案：反应停+地塞米松给药方案：反应停+地塞米松反应停 200mg/d 持续口服 地塞米松 单周：40mg/d d1-4;9-12;17-20 双周：40mg/d d1-4 每28天一周期二、非骨髓移植候选患者的诱导治疗二、非骨髓移植候选患者的诱导治疗MP(马法兰+强的松) VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松) 反应停+地塞米松 地塞米松 MP方案：最常用的方案 MP方案：最常用的方案口服给药 毒副反应低 除非需要迅速取得疗效： 严重的疼痛性的骨损害 进行性的肾功能损害 尽管其他更强烈的化疗方案有效率更高， 但并没有生存期的优势 自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植NCCN 指南 Autologous stem cell transplant is considered a category 1 recommendation as follow up treatment to induction therapy. 关键研究1关键研究1Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM et al. Autologous bone marrow transplantation vs. conventional chemotherapy in multiple myeloma: A prospective, randomized trial. N Engl J Med 1996;335:91-97. 入组入组标准年龄< 65岁 II or III期骨髓瘤 入组时间：1990.10 ~ 1993.05 入组患者：32个法国医学中心和1个比利时医学中心的204例患者 诱导化疗方案诱导化疗方案VMCP VCR 1mg d1; CTX 110/m2 d1-4 melphalan 5mg/m2 d1-4 prednisone 60mg/m2 d1-4 BVAP VCR 1mg d1; Carmustine 30mg/m2 d1 doxorubicin 30 mg/m2 d1 prednisone 60 mg/m2 d1-4nullnullnullnullChild JA, Morgan GJ, Davies FE et al. Medical Research Council Adult Leukaemia Working Party. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;348(19):1875-1883. 关键研究2入组标准入组标准年龄< 65岁 II or III期骨髓瘤 入组时间：1993.10 ~ 2000.10 入组患者：407例患者 诱导化疗方案诱导化疗方案 Carmustine 30mg/m2 d1 doxorubicin 30mg/m2 d1 CTX 100mg/m2 d22-25 melphalan 6mg /m2 d22-25 nullnullnull串联双次自体造血干细胞移植串联双次自体造血干细胞移植定义 Tandem SCT refers to a planned second course of high dose therapy and SCT within 6 months of the first. 指的是在第一次自体造血干细胞移植后半年内进行第二次自体造血干细胞移植。 关键研究1关键研究1Moreau P, Facon T, Attal M et al. Intergroupe Francophone du Myelome. Comparison of 200 mg/m(2) melphalan and 8 Gy total body irradiation plus 140 mg/m(2) melphalan as conditioning regimens for peripheral blood stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: final analysis of the Intergroupe Francophone du Myelome 9502 randomized trial. Blood 2002;99(3):731-735. 入组标准入组标准年龄< 60岁 I(一处骨损害)、II or III期骨髓瘤 入组时间：1994.10 ~ 1997.03 入组患者：403例患者 常规化疗方案常规化疗方案 VAD方案3~4周期后采集造血干细胞 双次移植方案双次移植方案第一次移植采用马法兰140 mg/m2. 第二次移植采用马法兰140 mg/m2 + TBI 8Gy nullnullnullnullnullThe NCCN guidelines a tandem transplant is an option for patients with partial response or stable disease to the first auto-SCT. this recommendation is a category 2A. 干细胞移植后的维持治疗干细胞移植后的维持治疗干扰素 300万u/次，3次/周 强的松 50mg/d ，隔天一次 the role of interferon or steroid maintenance therapy in general is uncertain, and for this reason is given a category 2B recommendation. 新的维持治疗方案新的维持治疗方案反应停 最大获益者是在移植后仅仅获得部分缓解的患者，无事件生存和总生存时间延长。 外周神经病变是限制反应停长期维持治疗的主要因素。难治和复发患者的挽救治疗难治和复发患者的挽救治疗1. Bortezomib（硼替佐米，商品名：万珂） 一种蛋白酶体抑制剂 Bortezomib：蛋白酶体抑制剂Bortezomib：蛋白酶体抑制剂蛋白酶体能降解包括细胞周期调控蛋白和细胞凋亡蛋白在内的绝大多数细胞内的蛋白质。 临床前研究显示蛋白酶体抑制剂具有诱导细胞凋亡、化放疗增敏等作用。 恶性转化的细胞对蛋白酶体抑制剂比非恶性细胞更为敏感。 抑制蛋白酶体成为一种很有希望的肿瘤治疗途径关键试验关键试验Bortezomib: 1.3 mg/m2/d d1,4,8,11 第1~8周期 (每21天一周期) d1,8,15,22 第9~11周期 (每35天一周期) 最长治疗时间 273天 dexamethasone: 40 mg/d d1,4,9,12, d17~20 第1~4周期 (每35天一周期) d1~4 , 第5~9周期 (每28天一周期) 最长治疗时间 280天 nullnullnullNCCN 指南NCCN 指南is considered a category 1 recommendation for salvage therapy2.Lenalidomide (CC 5013)2.Lenalidomide (CC 5013)雷利度胺 是反应停的衍生物，其化学性质更稳定, 抗肿瘤、免疫调节等作用更强, 同时其不良反应比反应停轻。 关键研究1关键研究1Rajkumar SV,Hayman SR,Lacy MQ et al. Combination therapy with lenalidomide plus dexamethasone(Rev/Dex) for newly diagnosed myeloma. Blood,2005,106(13):4050-4053 给药方案给药方案治疗方案： lenalidomide +地塞米松 lenalidomide 25mg/d 持续口服 d1~21 地塞米松 40mg/d d1-4;9-12;17-20 四周期后：40mg/d d1-4 每28天一周期 null关键研究2关键研究2Richardson PG, Blood E, Mitsiades CS,et al. A randomized phase 2 study of lenalidomide therapy for patients with relapsed or relapsed and refractory multiple myeloma. Blood. 2006 Nov 15;108(10):3458-64 给药方案给药方案治疗方案： lenalidomide ±DXM lenalidomide 30mg/d 持续口服 d1~21 每28天一周期 地塞米松 2周期后疾病进展或稳定， 加用 DXM 40mg/d d1-4;15-18 直到疾病继续进展 结果结果PFS and OSPFS and OS中位生存期27个月 无进展生存7.7个月 the NCCN panel considers lenalidomide ±DXM as a category 2A recommendation. 多发性骨髓瘤常用治疗方案及其疗效 多发性骨髓瘤常用治疗方案及其疗效 null 谢 谢