null 第十八章
抗高血压药物
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS
第十八章
抗高血压药物
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS
掌握:掌握: 1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(卡托普利、依那普利)的降压特点、机制、临床应用及不良反应 2.血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药(氯沙坦)的作用及应用 3.β受体阻断药(普萘洛尔)降压特点、降压机制、临床应用 4.钙拮抗药(硝苯地平、氨氯地平)的作用及应用 熟悉:熟悉:1.利尿降压药的降压特点、降压机制、临床应用及不良反应
2.α受体阻断药(哌唑嗪)的作用及应用
3.α 、β受体阻断药(拉贝洛尔)的作用及应用
Blood pressure and hypertensionBlood pressure and hypertension1. 血压
- 影响血压的因素: 血压=输出量 x 总外周阻力
心输出量:心率、心肌收缩力、回心血量等;
外周阻力:血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。
- 神经-体液系统对血压的调节。2. 高血压:2. 高血压:指动脉血压高于正常范围,在未服用降压药的情况下:
WHO确定的诊断高血压的
为:成年人血压超过140/90mmHg者。
高血压的分类:
原发性高血压(高血压病,约占95%以上):病因未阐明 。
继发性高血压(症状性高血压,约占1-5%):某些疾病的一种
现。 null高血压的危害:脑、心、肾并发症。
高血压的治疗:控制体重、低盐饮食、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗。
抗高血压药治疗效果: ↓症状 ,↓病情,↓并发症 ,↑生命。
第一节 抗高血压药物的分类 第一节 抗高血压药物的分类 血压的生理调节非常复杂,在众多的神经和体液调节因素中,交感神经(去甲肾上腺素能神经)、肾素-血管紧张素-醛固酮及内皮素系统起着重要的作用,许多抗高血压药物往往是通过影响这些系统而发挥其降压效应的。抗高血压药分类抗高血压药分类针对高血压发生的病理生理机制,药物主要从以下几个方面产生作用。
即: 降低血容量
降低交感神经活动
减弱肾素-血管紧张素-醛固酮
扩张血管
因此,抗高血压药物的分类如下:null影响SNS药物中枢性SN抑制药(中枢性降压药):可乐定(少单用)神经节阻断药:美加明(基本不用)抗去甲肾上腺素能神经末梢药:利血平(少单用)肾上腺素受体阻断药α受体阻断药:哌唑嗪
β受体阻断药:普萘洛尔
αβ受体阻断药:拉贝洛尔影响RAAS药物ACEI:卡托普利
AT1受体阻断药:氯沙坦
利尿降压药:氢氯噻嗪 影响血管平滑肌药物直接舒张血管药:肼屈嗪(少单用)
钙拮抗药:硝苯地平等
钾通道开放药:米诺地尔
其它血管舒张药 第二节 常用抗高血压药
Commonlu Used Antihypertensive Drugs 第二节 常用抗高血压药
Commonlu Used Antihypertensive Drugs一、利尿药 Diuretics
氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide
降压特点:
温和,持久
不易产生耐受性
不良反应少(小剂量)降压机制降压机制基本机制:排钠利尿
1.初期(2~3 w):排钠利尿,细胞外液↓,血容量↓,Bp↓null2.后期:
①细胞内Na+↓,Na+/Ca2+交↓,细胞内Ca2+↓,血管平滑肌舒张,Bp↓ ;
②胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性↓ ,Bp↓;
③诱导动脉壁产生扩张血管物质,如激肽、前列腺素等。null临床应用
轻度高血压:单用;伴心衰者尤适用
中、重度高血压:与其它药合用
null 不良反应
长期应用可致低血钾(可合用保钾利尿药或ACEI)、高血糖、高脂血症、高尿酸血症。
( 糖尿病人禁用、痛风者慎用)
高效利尿药(速尿)用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者.吲达帕胺 (寿比山) Indapamide吲达帕胺 (寿比山) Indapamide为新型非噻嗪类利尿药.
- 利尿. 直接扩张血管(阻滞钙离子内流). 降低血管对缩血管物质的反应性而降压; 促进血管内皮产生EDRF, 抗心肌肥厚等;
- 口服吸收完全, 生物利用度较高;
- 不引起脂质代谢紊乱,但可引起血糖和尿酸升高, 也可引起血钾减低;
- 用于轻. 中度高血压, 尤其伴高血脂者.二、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors二、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 心室/主动脉肥厚降低顺应性 常用药物:卡托普利(captopril)、依钠普利、雷米普利、赖诺普利及培哚普利等 常用药物:卡托普利(captopril)、依钠普利、雷米普利、赖诺普利及培哚普利等降压特点:
降压时不伴有反射性心率加快;
长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍;
防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大。降压机制降压机制1.抑制ACE,减少AngⅡ的生成,减弱AngⅡ所引发的一系列作用:
(1)扩张血管,降低血压。
(2)减少醛固酮增多所致钠水潴留。
(3)降低交感神经兴奋性。
初期抑制血浆 RAS,长期降压抑制局部组织RASnull2.减少缓激肽的降解
抑制ACE(即激肽酶Ⅱ),缓激肽降解减少,促进NO和PGI2的生成,产生扩血管作用临床应用临床应用 适用于各型高血压(尤其是肾性高血压,高血压伴心衰或糖尿病肾病患者首选),是临床抗高血压一线药。
重度高血压:合用利尿药或β受体阻 断药。不良反应不良反应1.低血压
2.刺激性干咳 与激肽在肺部积聚有关
3.高血钾(故可与利尿药合用,但不与保钾利尿药合用)
4.影响胎儿发育
5.其他 血管神经性水肿,低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损,补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。nullClinical evaluations
- ACEI可较好地改善高血压病患者的生活质量;
- ACEI与高血压并发脑卒中:对抗A-Ⅱ对缺血性脑血管的痉挛作用,动物实验提示培跺普利可减少肾性高血压动物脑卒中病死率;
- ACEI与高血压合并心力衰竭:ACEI可提高心力衰竭患者的生存率;
- ACEI与高血压合并肾功能不全:ACEI作用于肾小球出球微动脉,减少蛋白漏出,故可治疗和预防蛋白尿;
nullACEI与糖尿病:可减少糖尿病的蛋白尿,改善胰岛素抗性,有助于糖尿病高血压的治疗;
ACEI与冠心病:ACEI对冠心病心绞痛未见明显的益处,但ACEI能改善左心室的“重构”,提高生存率;
ACEI与心肌肥厚:ACEI降压的同时可使心室肥厚逆转。
三、 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药
Angiotensin Receptor Antagonists三、 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药
Angiotensin Receptor Antagonists(1)血管紧张素Ⅱ受体(AT)分型:AT-1和AT-2。
(2)与G 蛋白相关的AT-1受体介导AngⅡ的作用;
(3)AT-2受体功能不清楚。
代表药有:氯沙坦(losartan)、缬沙坦(Valsartan)等。降压特点降压特点1.作用持久(服药一次,降压作用维持24 hr)
2.逆转心血管肥厚
作用机理:
选择性阻断AT1受体,抑制AngⅡ 效应,降低血压,同时还能逆转肥大的心肌细胞。临床应用临床应用 1 轻、中度高血压,对重度高血压需要加用利尿药和其它降压药。
2 CHF
不良反应
不引起咳嗽及血管神经性水肿,其他不良反应相似ACEI四、钙通道阻断药
Calcium Channel Blockers四、钙通道阻断药
Calcium Channel Blockers 硝苯地平
(Nifedipine,硝苯吡啶,心痛定)
降压特点:
1.降压作用快而强
2.降压时不减少重要器官血流量
3.降压时伴反射性HR↑肾素活性↑(加用β受体阻断药)null降压机制:
主要是阻断钙通道,抑制钙内流,→小动脉扩张→外周阻力下降→血压↓
临床应用临床应用 适用于轻中度高血压,对有β受体阻断药禁忌的患者可用钙拮抗药替代。
常和利尿药、β受体阻断药、ACEⅠ合用,可消除反射性HR↑肾素活性↑, 并增强降压作用。 null 不良反应
眩晕、低血压、心悸、踝部水肿氨氯地平 Amlodipine氨氯地平 Amlodipine第二代长效钙拮抗药
特点:
1.口服给药吸收好,起效和缓,渐进降压,维持平稳而持久。
2. 选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。
3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。五、肾上腺素受体阻断药五、肾上腺素受体阻断药 (一)、-受体阻断药
-adrenergic Receptor Antagonists
降压特点:
1.作用温和、缓慢、持久
2.久用不易产生耐受性,不增加肾素活性
3. ↓肾、冠脉及其它内脏器官血流量降压机制降压机制1.减少心输出量:阻断心肌上β1受体
2.抑制肾素分泌 :抑制肾脏β1受体,
3.降低外周交感活性:可抑制某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体,抑制其正反馈作用,减少去甲肾上腺素的释放。 普萘洛尔(propranolol,心得安)null4.中枢降压作用:抑制中枢的β受体,抑制中枢兴奋性神经元,使外周交感张力下降。
5.改变压力感受器的敏感性
6.增加前列腺素合成临床应用临床应用高肾素型高血压
心排出量偏高型高血压
伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压较好
重度患者合用利尿药或血管扩张药用药注意用药注意小量递增,剂量个体化
久用不能突然停药
对严重心功能不全、严重传导阻滞、哮喘、外周血管疾病忌用
null 选择性β1受体阻断药
美托洛尔、阿替洛尔
作用优于普萘洛尔
低剂量时主要作用于心脏,对支气管的影响小,对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全(二) α1受体阻断药
α1-adrenergic Receptor Antagonists(二) α1受体阻断药
α1-adrenergic Receptor Antagonists 哌唑嗪(prazosin)
降压特点
降压作用中等偏强,持久
反射性兴奋交感神经作用不明显
久用能改善脂质代谢降压机制降压机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体→扩张血管
临床应用
适用于治疗轻、中度高血压及并发肾功能障碍者,与利尿药合用,疗效更好。null不良反应
首次用药时可出现首剂现象,表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量(0.5mg)可避免。(三) 、受体阻断药(三) 、受体阻断药 拉贝洛尔 Labetalol
降压作用温和。
通过对1和受体阻断而发挥作用,其中受体阻断作用较强。
减慢心率,减少心排出量。
适用于各型高血压治疗,静脉注射可治疗高血压危象。
无严重的不良反应。 第三节 其它抗高血压药
Other Antihypertensive Drugs 第三节 其它抗高血压药
Other Antihypertensive Drugs一、中枢性抗高血压药
Centrally Acting Drugs
可乐定 Clonidine
降压特点
1.降压作用中等偏强
2.兼有抑制胃肠道分泌和运动作用
3.对中枢神经系统有镇静作用降压机制降压机制1. 激动中枢突触后膜α2受体→外周交感神经活性↓
2.激动中枢I1-咪唑啉受体→外周交感神经张力↓null3. 使内阿片肽释放↑
4.激动外周突触前膜α2受体及相邻咪唑啉受体→负反馈→NE ↓
临床应用临床应用1.高血压:中度高血压,多于其它药物无效时用,尤适用于伴消化性溃疡患者。
高血压危象(静脉滴注)
2.戒毒null不良反应
1.口干、便秘:最常见(50%)
2.反跳现象null二、神经节阻断药
Ganglionic Blocking Drugs
美加明
降压作用过快过强,副作用多,现少用三、抗去甲肾上腺素能神经末梢药
Adrenergic Neuron Blocking Drugs三、抗去甲肾上腺素能神经末梢药
Adrenergic Neuron Blocking Drugs代表药:利舍平 Reserpine
胍乙啶 Guanethidine
null 利舍平(利血平)
作用温和、缓慢而持久
静脉注射作用强、快、短
可引起抑郁症,单独应用较少
null降压机制
选择性与交感神经末梢中囊泡膜上的胺泵结合,抑制交感递质的再摄取,逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用 四、直接扩张血管药
Vasodilators四、直接扩张血管药
Vasodilators常用药物:肼屈嗪、双肼屈嗪、硝普钠
作用机理:直接松驰血管平滑肌,降低外周阻力
null特点:
不抑制交感神经活性,不引起体位性低血压
久用后,因神经内分泌及植物神经的反射作用,能抵消药物的降压作用,合用利尿药及β受体阻断药加以纠正肼屈嗪(hydralazine,肼苯哒嗪)肼屈嗪(hydralazine,肼苯哒嗪)
降压特点
1.主要扩张小A作用,对V作用很弱。
2.反射性兴奋交感神经和激活RAAS,易产生耐受性null作用机理
抑制血管平滑肌细胞钙内流和贮存的钙的释放
促进内皮松驰因子释放null 临床应用
不单用
宜和β受体阻断药、利尿药合用治疗中重度高血压
null 不良反应
较多
扩血管所致:严重的可诱发心绞痛、心衰
免疫反应所致:如类风湿关节炎、红斑狼疮样综合征硝普钠 Sodium nitroprusside硝普钠 Sodium nitroprusside降压特点:
1.强效、速效、短效
2.对小A小V都有明显扩张作用。
降压机制:似硝酸甘油
临床应用:
1.高血压危象静脉点滴
2.顽固性心衰null 不良反应
1.过度降压致呕吐、出汗、心悸、头痛、不安
2.氰化物蓄积中毒(长期大量用或肾功能不良)
使用时注意新鲜配制,避光使用钾通道开放药
K+-channel Openers钾通道开放药
K+-channel Openers 作用于血管平滑肌细胞膜上ATP敏感性K+通道 促进K+通道开放 K+外流 细胞膜超极化 电压依赖性钙通道难以激活 阻止细胞外钙内流 且促进内钙外流 细胞内钙量降低 血管平滑肌松弛null 吡那地尔 Pinacidil
强效血管扩张药,临床口服用于治疗轻、中度高血压,常与利尿药、受体阻断药合用,可减轻水肿和心率加快等副作用,并提高抗高血压的疗效。米诺地尔 Minoxidil米诺地尔 Minoxidil 较强的小动脉扩管药,口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。临床用于难治性高血压(严重原发性或肾性高血压)。多合用利尿药,β-R阻断药。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。null 第四节 抗高血压药的应用原则
一、根据病情选用药物
1.轻度高血压且未稳定者,可采取:
(1)体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等
(2)首选利尿药 (氢氯噻嗪)null2.中度高血压
上述治疗基础上加用或单用其他药物,如ß受体阻断药、钙拮抗药以及血管紧张素转化酶抑制药等。
null3.重度高血压
上述联合用药基础上,改用或加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔等。
4.高血压危象及高血压脑病宜静脉给药,如硝普钠静脉滴注。null二、根据并发证选用药物
1.合并心力衰竭、心脏扩大者,选用氢氯噻嗪、硝苯地平、血管紧张素转化酶抑制药等。
2.合并肾功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。
null 3.合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者,不宜用ß受体阻断药
4.合并有糖尿病或痛风者不宜用氢氯噻嗪。
null三、按药物作用特点联合用药
联合用药的原则:不宜将作用机制相同的同类药物联合应用,因难于提高疗效,可能加重不良反应
四、剂量个体化
不同病人或同一病人在不同病程时期所需剂量不同,应注意调整Questions
Questions
1. 抗高血压药物的分类可分为哪几类?每类各举一代表药。
2. 简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普利、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机理及临床应用。
3. 为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合用?