烧伤面积与深度的诊断.PDF052102.pd

12004 年第 11 卷第 5 期 ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 烧 伤 主持人 薛宝升 我国烧伤医学的进展 孟庆延 (沈阳军区总医院烧伤科 ,110016) 中图分类号 :R6 文献标识码 :A 烧伤是创伤外科的重要组成部分 , 经过几代人的不懈努 力 , 形成了较为完整而又行之有效的救治方法 , 使我国的烧伤 救治水平处于国际领先地位。 1 植皮技术的改进 1985 年 ,积水潭医院使用微粒皮移植 ,这一方法是我国成 功地治疗大面积深度烧伤的又一创新。其方法是将自体断层 皮片剪成 1 mm2 以下的微粒皮 , 置于绸布上 , 用等渗盐水使微 粒皮漂浮 , 水由漏盘孔溢出后 , 因皮层总脂含量为真皮的 3～4 倍 ,其比重明显小于真皮 ,最终使 90 %以上的微粒皮表皮 层向上、真皮面向下。将带有均匀排列的微粒皮的绸布覆盖在 大张异体皮真皮面上 ,揭去绸布 ,将附着微粒皮的异体皮移植于 切痂创面。由于微粒皮细胞数量很多 ,总的边缘很长 ,使尽可能 多的细胞处在皮片边缘 , 发挥其分裂增殖并向周围移行修复创 面的作用。本法优点 : ①自体皮的扩展率高 , 能得到充分的利 用。②愈合后创面较平整。③方法简单 ,易于开展。 对于中小面积的深度烧伤 ,过去一直沿用待烧伤创面痂皮 自行溶解脱落 ,基底生长出肉芽组织后行肉芽创面点状植皮的 方法。其优点是易于成活 , 但由于所植皮片较薄 , 皮片间有间 隙 , 远期效果欠佳 , 常需行再次手术整形。现大多数人较为重 视早期应用整形技术 ,对于有充足皮源的中小面积烧伤早期行 切痂或削痂大张自体皮移植 , 既加快了创面的愈合 , 又取得了 良好的远期效果。 2 休克期切痂的推广应用 创面愈合的迟早直接影响着烧伤的病情。传统的切痂时 机多在伤后 4～7 天 , 近年来解放军第 304 医院首创在全身状 况稳定的前提下即开展休克期切痂 (伤后 48 小时之内) 。临床 经验与实验研究证明 :休克期切痂可以打破渗出 —补液 —再渗 出 —再补液的循环模式 , 减少输液及输血量 , 有利于减轻或控 制感染 , 改善机体免疫功能 , 减轻高代谢反应 , 减少内脏并发 症 , 对器官有明显的保护作用 , 是减少多器官功能不全综合征 的重要治疗。休克期切痂植皮减少了创面感染的机会 ,缩 短了疗程 ,是一很好的创举。但需要在完善的医疗条件和高超 的医疗技术支持下才能施行。基层医疗单位由于缺乏相应的 设备和技术 ,不要盲目施行 ,以免适得其反 ,加重伤者病情。 3 发展烧伤复苏补液经验 随着临床经验的逐步积累 ,学术界开始对补液公式进行修 正尝试。很多学术单位都根据各自的临床经验 ,先后出了 自己的烧伤复苏补液公式。从基础理论上着眼 ,进行理论机制 的探讨。走过了一条从神经体液控制下的体循环到微循环、血 液动力学和血液流变学 ,以及其中各种化学介质发挥作用的阶 段。随后进一步深入到细胞和分子水平 ,发展到在氧自由基和 细胞因子作用下的超微结构和代谢变化研究阶段。但烧伤复苏 补液公式只是临床复苏治疗的指南 ,治疗中应重视对临床指标 的观察 ,通过指标的变化来判断复苏补液的疗效。 4 提倡快速补液以早期纠正休克 开展快速补液应以迅速恢复心排出量为目标 ,以确保患者 心、肺、脑安全为前提 ,主要依据心排出量、肺动脉楔压、中心静 脉压等指标调整补液速度及补液量 ,尿量、血乳酸、碱缺失等可 作为辅助指标。一般可于 2 小时内补入第 1 个 24 小时公式计 算量的一半 (加上入院前已补充的液体) 。实践证明不仅未见肺 水肿、脑水肿等并发症 ,还能保证各临床指标维持正常 ,减少了 缺血损害及并发症 ,提高了治愈率。应予指出的是 ,对延迟复苏 者 ,入院时间越晚 ,休克越重 ,所需的液体量也就越多。因此 ,快 速补液使心排出量恢复后 , 为维持循环稳定 , 尚需增加一定的 补液量。此外 ,如血浆来源困难 ,使用琥珀酰明胶等血浆代用品 也可收到较好的效果。 5 加强胃肠道早期喂养 近年来的研究表明了早期胃肠道喂养的必要性。营养支持 的目的不只是维持生命之需 ,还是维护细胞代谢、保护器官的结 构与功能 ,促使病人康复的治疗手段。将伤后 24小时以内和伤后 48小时以后进行肠道营养的结果进行比较 , 证实早期肠道营养 可以降低热量消耗 , 减少蛋白分解 , 刺激胰岛素分泌 ; 能改善肠 道血运 , 减轻缺血再灌注损伤、增强肠道吸收功能 ; 保护肠黏膜 屏障 ,预防菌群失调 ,减少细菌移位和消化道出血。营养液中补 充足够的谷氨酰胺、精氨酸能改善严重烧伤患者的营养状态 ,纠 正负氮平衡 ,提高机体的免疫功能 ,缩短伤口愈合时间。 烧伤面积与深度的诊断 薛宝升 (中国医科大学第一临床学院烧伤科 ,沈阳 110001) 中图分类号 :R6 文献标识码 :A 一般而言 , 烧伤的严重程度与烧伤面积、深度有密切关 系。因此 ,正确估计和认识烧伤面积与深度 ,对伤情的判断和治 专笔谈 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2 2004 年第 11 卷第 5 期中国实用乡村医生杂志 疗至关重要。 1 烧伤面积估计 对烧伤面积的估计 ,我国使用的是“中国九分法”和“手掌 法”。 111 中国九分法 中国九分法对成人体表面积的估计 , 头颈 为 9 %(1 个 9 %) 、双上肢为 18 %(2 个 9 %) 、躯干 (含会阴 1 %) 为 27 %(3 个 9 %) 、双下肢 (含臀)为 46 %(5 个 9 % + 1 %) ,共为 11 个 9 % + 1 % ,即 100 %(表 1) 。 小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似 , 但头大下肢小 , 并随着年龄的增长 , 其比例也不同。估计小儿 烧伤面积时 ,可按下列简易公式计算。①头颈部体表面积( %) = 9 % + (12 - 年龄) % ; ②双下肢体表面积 ( %) = 46 % + (12 - 年龄) %。 112 手掌法 无论成人或小孩 , 若五指并拢 , 一掌面积约等 于体表面积的 1 %。如医务人员的手与患者的手大小接近时 , 即可用医务人员的手掌来估计烧伤体表面积。在小儿 ,可用一 薄纸 (板)剪成小儿五指并拢时手掌大小 ,进行估测。此法可用 于小片烧伤的估计或辅助九分法的不足。例如 ,除一上肢皮肤 烧伤外 ,胸前尚有一小片烧伤 ,约两掌面积 ,则烧伤面积为 9 % + 2 % = 11 % ; 又例如 , 全身大部烧伤 , 仅头顶及腰部约五掌面 积未烧伤 ,则烧伤面积为 100 % - 5 % = 95 %。 2 烧伤深度估计 目前普遍采用的是三度四分法。即根据烧伤的深度分为 Ⅰ度、浅 Ⅱ度、深 Ⅱ度和 Ⅲ度。2003 年中华医学会烧伤外科学 会讨论认为 , 四度五分法更符合客观实际 , 即将原来的 Ⅲ度烧 伤分为 Ⅲ度 (全层皮肤、皮下脂肪烧伤) 和 Ⅳ度 (伤及肌肉、血 管、骨组织) 。 211 四度五分法的组织学划分 21111 Ⅰ度烧伤 病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗 粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层 , 但生发层健在 , 故再生能 力活跃。常于短期内 (3～5 天) 脱屑痊愈 ,不遗留瘢痕 ,有时有 色素沉着。 21112 Ⅱ度烧伤 ①浅 Ⅱ度烧伤 : 包括整个表皮 , 直到生发 层 ,或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及 皮肤的附件 , 如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染 , 一般经过 1～2 周愈合 ,一般不遗留瘢痕。多有色素改变 (过多 或减少) 。②深 Ⅱ度烧伤 :包括乳头层以下的真皮损伤 ,但仍残 留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一 ,烧伤的深浅 不一 , 故深 Ⅱ度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅 Ⅱ度 , 深的 则临界 Ⅲ度。但由于有真皮残存 , 仍可再生上皮 , 成为修复创 面的上皮小岛 ,如无感染 ,可融合修复 ,愈合时间需 3～4 周。但 常有瘢痕增生。如发生感染 , 不仅愈合时间延长 , 严重时可将 皮肤附件或上皮小岛破坏 ,创面须植皮方能愈合。 21113 Ⅲ度烧伤 系全层皮肤的损伤 , 表皮、真皮及其附件 全部被毁。 21114 Ⅳ度烧伤 深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。早期 ,深 在的 Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖 ,临床上不易鉴 别。由于皮肤及其附件全部被毁 , 创面已无上皮再生的来源 , 创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复 , 严重者须行截肢 术。 212 四度五分法的临床表现 21211 Ⅰ度烧伤 又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而 红 ,无水疱。3～5 天后 ,局部由红转淡褐色 ,表皮皱缩、脱落 ,露 出红嫩光滑的上皮面而愈合。 21212 Ⅱ度烧伤 ①浅 Ⅱ度烧伤 : 局部红肿明显 , 有大小不 一的水疱形成 ,内含淡黄色 (有时为淡红色)澄清液体或含有蛋 白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后 ,可见红润而潮湿的创 面 ,质地较软 ,疼痛敏感。②深 Ⅱ度烧伤 :局部肿胀 ,有水疱 ,将 坏死表皮去除后 ,创面微湿、微红或白中透红、红白相间 ,质较 韧 ,痛觉迟钝 ,温度降低 ,并可见粟粒大小的红色小点 ,或细小 血管网 , 伤后 1～2 天更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝 固 , 所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。 因此烧伤越浅 ,红色小点越明显 ;越深 ,则越模糊。 21213 Ⅲ度烧伤 又称焦痂性烧伤。局部苍白、无水疱 ,痛觉 消失、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网 ,与深 Ⅱ 度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉栓塞凝 固所致 , 以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现 , 有 时在伤后 1～2 天或更长时间出现 , 特别是烫伤所致的 Ⅲ度烧 伤 , 需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除 , 拔除 专题笔谈 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 32004 年第 11 卷第 5 期 ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 时无疼痛。若系沸水等所致的 Ⅲ度烧伤 , 有时有水疱 , 撕去水 疱皮 ,基底呈白色 ,质较韧。 21214 Ⅳ度烧伤 黄褐色或焦黄或炭化 , 丧失知觉 , 活动受限 , 须截肢(指)或皮瓣修复。不同深度烧伤的临床鉴别方法见表 2。 浅谈烧伤急症的社区处理 王 杨 (中国人民解放军第 202医院烧伤整形科 ,沈阳 110003) 中图分类号 :R6 文献标识码 :A 烧伤是一种较常见的灾害性疾病 , 说它是灾害有两个原 因 ,一是几乎所有烧伤病人都由意外伤害所致 ,重者危及生命 ; 二是因治疗不当可导致病情加重、死亡或终生残废 , 尤其是大 面积烧伤和深度烧伤者。因此 ,早期正确而恰当的院外处理是 非常重要的 , 不仅能减轻皮肤的损伤程度 , 保护好机体的内环 境 , 还能为后续治疗提供有利的基础。相反 , 不正确的处置则 可能会引起日后创面的加深、感染以及机体内环境的严重破坏 等一系列的不良后果 , 轻者因皮肤感染、炎症反应过度而致瘢 痕的形成 ,影响功能及外观 ,甚或需要二期的整形手术 ;重者还 可能会造成心、肺、肝、肾等重要脏器功能的严重损害 ,乃至威 胁生命。因此 ,在社区、在家庭 ,掌握一些常识性或常规性的烧 烫伤等灼伤急症方面的知识是非常必要的。现简单介绍如下。 1 迅速脱离热源 因烧伤的严重程度与热源的温度及受热时间或化学酸碱 强度有关 ,因此 ,无论是水烫伤、火烧伤还是化学烧伤、电烧伤 , 都要做到迅速脱离致伤源 ,以最大限度地减轻损伤程度。 首先尽快脱去着火或沸液浸透的衣服 , 特别提醒注意 , 不 可用手扑打 ,以免造成手的严重烧伤而影响日后功能。也可迅 速卧倒 ,在地上慢慢滚动 ,压灭火焰 ,而勿在衣服着火时站立或 奔跑呼叫 ,以防增加或加重头面部烧伤或带来吸入性损伤。帮 助灭火时 ,可用身边不易燃材料 ,迅速覆盖着火处 ,使之与空气 隔离。如在楼道内或通风不良的空间发生火灾 , 为减少有毒物质 的吸入 ,要指挥人们有秩序地用湿毛巾捂住口鼻 ,低身迅速疏散至 楼外。因火焰烟雾中的有害颗粒一般均浮在空气上方 ,如现场没有 自来水 ,则可利用现场的一切水源甚至是自己的体液。 2 简单治疗 211 热力烧伤 可尽早进行冷疗 , 以防热力继续作用于创面 而加深烧伤深度 ,另外还能减轻疼痛 ,减少渗出和水肿。冷疗水 温 (自来水即可) 一般为 15～20 ℃, 冷疗时间一般掌握到冷疗 停止后创面不再剧痛为止 , 大概需 30 分钟左右。冷疗适用于 中、小面积的烧伤 ,特别是四肢烧伤 ,而大面积烧伤则应慎用。 212 化学烧伤 也应立即用大量清洁水冲洗 20 分钟以上 , 水量要足够大 ,以迅速冲净创面残余化学物质。如已明确化学 物质的性质 ,也可尽早使用中和剂 ,但使用中和剂会产生热量 , 可能加深烧伤 ,有些中和剂还有损害作用 ,故要谨慎应用。头面 部化学烧伤时 ,要首先注意眼部的清洗 ,特别是碱烧伤 ,可造成 眼组织胶原酶的激活而致进行性眼烧伤 ,所以在应用大量清洁 水冲洗同时 ,有条件的话 ,可使用胶原酶抑制剂或球结膜下注射 自体血清。值得提出的是 :生石灰烧伤 ,应先用手绢、毛巾揩净皮 肤上的石灰颗粒后再用大量水冲洗 ,而切忌先用水冲洗 ,因为生 石灰遇水会发生化学反应 ,产生大量热量再次灼伤皮肤。 213 电烧伤 立即切断电源 , 或用不导电的物体拨离电源。 如病人出现呼吸、心跳停止 , 则应在现场立即行体外心脏按摩 和口对口人工呼吸 ,待心跳、呼吸恢复后 ,再及时转送到附近医 院进一步处理。 214 检查是否有危及生命的一些情况 如大出血、窒息、开 放性气胸、严重中毒等。无论何种原因引起的心跳、呼吸停止 , 都应在立即人工复苏的同时将病人搬离现场。如有专业人员 , 可初步诊断伤情 , 估计烧伤面积和深度、有无吸入性损伤及复 合外伤等。 专题笔谈 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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