0烧伤康复治疗与功能锻炼.PDF 4

4 2004 年第 11 卷第 5 期中国实用乡村医生杂志 215 镇静止痛 可口服止痛片或肌肉注射杜冷丁 , 大面积烧 伤则可用小量杜冷丁和非那根稀释后缓慢静脉注射。但年老 体弱、婴幼儿或合并吸入性烧伤、复合外伤等应慎用。 216 保持呼吸道通畅 对有呼吸严重困难或气道梗阻者 , 可 早期行气管切开并予吸氧 , 如有一氧化碳中毒 , 可于短时间内 吸高浓度氧。 217 烧伤创面处理 可用清洁的被单、衣物等保护创面 , 以 防污染和再损伤 , 如有骨折、颅脑及胸部外伤等则应予相应的 处理。 218 大面积烧伤 如现场不具备输液条件 , 一般可口服补 液 ,但口服的不是清水 ,而应以含盐饮料为宜 ,还要注意量的限 制 ,以免发生水中毒。 切忌不加任何处理就急急忙忙送医院而延误病情。 3 转送 严重大面积烧伤病人 , 在无任何处置的情况下立即转送 , 则可因颠簸及途中不便治疗等因素而加重休克和创面感染 ,甚 或死于途中。即使送到目的地 , 也因延迟复苏而延误治疗 , 死 亡率极高。因此 , 应尽量就近将病人转送至医疗单位 , 迅速建 立静脉通道 ,进行输液抗休克等早期治疗。如在就近的医疗单 位不能继续完成抢救治疗 , 则应在做相应的处理后再做转送 , 以保证转送过程中的治疗不间断。 311 转送前的处理 31111 继续镇静、镇痛 一般是杜冷丁和非那根合用肌肉注 射或静脉注射。转送前避免用冬眠合剂 ,有颅脑外伤或呼吸异 常者可改用鲁米那。 31112 创面处理 创面简单处理后给予包扎。手指、足趾或 胸部环形焦痂时 ,如有条件应及时行焦痂切开减张。 31113 补液治疗 烧伤后一般患者都有严重口渴 , 此时一定 要限制饮水量 , 可口服少量含盐饮料 , 而主要应给予静脉补 液。切记纠正口渴不是喝水 ,而是补液。对已发生休克者 ,宜待 休克基本控制后再做转送 ,并在途中继续输液。 31114 使用抗生素 早期可使用针对革兰阳性球菌的广谱 抗生素 , 以肌肉注射或静脉注射为主。并注射破伤风抗毒素 ( TAT) 。 31115 保持呼吸道通畅 如已有呼吸道梗阻征象 , 则转送前 应做气管插管或气管切开 ,以气管切开为好 ,并准备吸氧包。 31116 处理复合伤 如止血、骨折固定等。 31117 整理好医疗文件 记录好患者当时的伤情以及用药、 创面处置等情况 , 按时记录生命指征及尿量、末梢肢温等情 况。以便收容单位了解病情及诊治经过。 312 转送途中的注意事项 31211 选择合适的运送工具。以速度快、颠簸少的运送工具 为好。用飞机转运时 , 若病人不能横置 , 则起飞时应取足朝机 头位 , 降落时调换成头朝机头位 , 以免造成体位性休克或脑缺 血。 31212 途中注意保暖、少颠簸及镇静止痛。可少量多次口服 含盐饮料 ,如出现明显的消化道症状 ,则不能再口服补液 ,而以 静脉输液为主。另外更主要的是要保持三道通畅 , 即 : 呼吸道 通畅、静脉输液通畅、保持尿管通畅。 31213 有复合伤者 , 途中还要注意全身及局部的情况 , 对上 止血带者 ,应按时做松解处理 ,一般 1 小时松 1 次止血带 ,以免 时间长造成肢体远端的缺血坏死。 烧伤康复治疗与功能锻炼 王振国 (武警辽宁总队医院烧伤分院 ,沈阳 110034) 中图分类号 :R6 文献标识码 :A 现代对烧伤患者治疗的概念包括早期救治和康复治疗两 大部分 , 康复治疗应在伤后尽早开始 , 其目的是使烧伤致残的 患者最大限度地恢复功能和容貌。其包括非手术疗法和 手术疗法 ,这里重点讨论非手术方法。 1 烧伤康复治疗的重要性 在烧伤治疗领域 ,大面积烧伤救治的成功率几十年来我国 一直处于国际领先水平 , 但致残率也相应增多。据估计 , 我国 每年约 120 万烧伤病人需住院治疗 , 其中至少有 15～30 万人 需要整形治疗。而这些病人大多伤情重 ,遗留有功能和容貌的 缺陷 ,需接受康复治疗。 目前 , 我国的烧伤康复治疗明显滞后 , 发达国家已把烧伤 的早期治疗、理疗、体疗、职业疗法融为一体 ,成为常规 ,有专业 人员、特殊设备、健全的 ,视早期救治和后期康复治疗同等 重要 , 使烧伤患者的身心都能最大限度地得到康复 , 大面积烧 伤患者治愈后不仅生活能自理 ,还可以走向社会参加工作。从 我国烧伤治疗发展情况看 , 制约开展康复治疗的因素主要有 : ①思想认识不足 多数医疗单位和患者家属仍把“治病救命” 作为烧伤治疗的唯一目的 , 认为只要创面愈合就算治愈 ; ②缺 乏专业人才和设备 ; ③虽然认识到康复治疗的重要性 , 但不懂 康复技术 ,丧失了康复治疗的最佳时机。 2 促进烧伤康复的综合方法 烧伤的康复治疗因伤情程度、烧伤部位不同 , 造成的功能 影响及外观毁损情况也各种各样 ,在康复治疗中常需选择几种 方法综合运用 ,方可获得较好效果。 211 防治结合、预防为主 烧伤早期治疗中就应根据烧伤深 度、部位考虑到功能和外观的后果 ,采取相应的预防措施。 21111 加强护理 保护创面清洁、干燥 ,防止受压。创面护理 的目的是预防或控制感染 , 力争一期愈合或植皮尽早封闭创 专笔谈 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 52004 年第 11 卷第 5 期 ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 面。 21112 体位摆放 在伤后早期救治阶段 , 适当的体位摆放可 预防挛缩 ,是后序治疗的基础。大面积深度烧伤患者因挛缩在 其身上发展很快 ,患者会寻求肢体和躯干以一个放松的位置来 解除挛缩组织的牵拉 , 多数患者以屈曲和内收肢体较为舒适 , 这样就给组织挛缩创造了条件 , 故此时必须采取抗畸形体位 , 一般摆放体位呈“大”字形 , 双腿分开 20 度、上肢伸直外展 90 度 ,有条件可应用肢体展开支架 ,床上肩板附肋。 21113 夹板应用 如果随意摆放体位不方便 , 患者又不能配 合 , 使用夹板帮助护理很重要。急性期夹板主要应用如下 : ① 手休息位夹板 ; ②踝背屈夹板用于拉紧跟腱 ; ③膝伸、背屈夹 板 ,预防“蛙腿”体位 ,尤其是儿童 ; ④肘伸夹板用于肘伸展受限 并防止患肘全屈。系列石膏夹板是夹板的替代物 ,尤其对儿童 和不配合的成人适用。透明面罩常用于覆盖面部植皮和新愈 合的创面 ,可预防面部严重外观畸形。 21114 弹力压迫 一般创面愈合即开始使用 , 压迫以患者能 承受为宜 , 开始压力小一些 , 待患者适应后再加大压力。理论 上压力为 210～410 kPa (15～30 mmHg) ,常用弹力绷带。未愈合 的创面可于涂药及覆盖敷料后行加压包扎 , 包扎后面平整 , 否则压力不均。四肢从远端正常皮肤开始 ,作“8”字形包扎 ,圈 间相互重叠 1/ 2～2/ 3 ,肢体包扎 2～3 层 ,躯干则需 3～4 层。腋 部烧伤可于腋下置半圆形海绵垫 ,上臂外展 90°,前屈 10°,然后 用弹力绷带绕背及腋部作“8”字形包扎。弹力绷带需每日换 洗。此法可促进血液循环 , 减轻水肿 , 有效地预防和治疗瘢痕 增生和挛缩。 21115 防治瘢痕药物 现有多种治疗瘢痕药物 , 其止痒效果 明显 ,但抑制瘢痕增生或软化瘢痕效果各不相同。 212 功能锻炼 功能锻炼是康复治疗特别是防治瘢痕增生 的重要内容。从伤后早期开始 , 其内容包括体位摆放、夹板应 用、运动疗法、体疗按摩、物理治疗、职业疗法和日常生活训练、 器械疗法等。其中运动疗法和日常生活训练是功能锻炼中最 基本、最实用 ,也是效果显著的方法。 21211 运动疗法 运动疗法可提高中枢神经系统功能 , 增强 抵抗力 ,改善全身各系统和器官的功能 ,维持机体代谢过程 ,促 进血液循环 ,改善创面营养 ,促进愈合 ,预防瘢痕挛缩和功能障 碍。当创面基本愈合、植皮片基本成活即应开始运动治疗。开 始时会引起疼痛 ,要循序渐进 ,关节活动范围由小到大 ,慢速进 行 , 被动运动手法要轻柔 , 要取得患者主动配合。治疗过程中 要观察患者的反应 ,以患者能耐受为宜。大面积烧伤后患者早 期的运动治疗主要是进行深呼吸运动 , 以改善肺功能 , 预防坠 积性肺炎 ; 做健肢的主动运动 , 患肢小范围主动运动和被动运 动。创面愈合后运动治疗以主动运动为主 , 日常生活训练、锻 炼行走、器械训练和职业疗法 ; 被动运动主要有按摩推拿。① 主动活动 : 主动活动是康复之本 , 不仅能预防和减轻关节功能 障碍 ,还可强健身体 ,改善肺功能 ,哪里最紧 ,哪里就是最需要 加强锻炼的部位。主动活动幅度不够大者 ,可由他人帮助做被 动运动。②按摩推拿 :是被动活动的最佳方式 ,瘢痕初期 ,以按 摩、揉为主 ;对老化瘢痕可加重按摩力度 ,增加推、搬、提、捏手 法 ,在按摩同时增加被动活动范围。 21212 日常生活训练 大面积烧伤患者创面愈合后可鼓励 其练习翻身 ,先练习抬臂、后仰、挺胸动作 ,再训练移动及翻转 身体。取俯卧位翻身时 , 先练习俯卧撑动作并移动身体 , 再翻 转成仰卧位。按患者恢复情况决定离床时间、频度和选用的辅 助器材。离床活动时 ,小腿、腹部及膝关节分别包扎弹力绷带 , 以防止水肿 ,同时应注意避免关节活动受限。逐渐增加行走的 距离和时间 ,初始下床行走须他人扶助 ,而后可借助拐杖 ,最后 独立行走 ,继而锻炼上下楼梯。上肢烧伤患者当肘关节能屈曲 90°时即积极训练日常生活动作 , 如穿衣、洗漱、吃饭乃至简单 的家务劳动。手烧伤较重的患者训练时需较易握紧的餐 具 ,逐步过渡到使用筷子等精细动作。下肢烧伤的患者上厕所 时需用特别坐椅 , 待关节功能改善后逐渐降低坐椅高度 , 直到 能够蹲下。 213 职业疗法 又称工疗。当创面愈合牢固 , 可经受外力压 碰时开始进行职业训练 ,通过实施某项操作或从事某种劳动或 适当的娱乐活动达到锻炼的目的。 214 器械疗法 利用多种体育器材进行康复锻炼 , 常用的器 材有握力器或健身球 ,锻炼手指屈曲和握力 ;分指板 ,使手指伸 展和分指 ;杠铃及哑铃 ,锻炼臂力 ;重力滑轮 ,锻炼肩、肘及手的 拉力 ;骑自行车或脚踏固定自行车 ,锻炼下肢各关节功能 ;划船 器、跑步机、多功能健身器等 ,对改善全身各关节功能和增强体 力有明显作用。 215 物理治疗 主要包括水疗、药浴、蜡疗、超声波等 , 可清 洁创面 ,加速血液循环 ,消除肿胀 ,促进瘢痕软化。 216 心理康复疗法 大面积烧伤是一种严重创伤 , 患者受到 较大精神打击 ,在不同阶段有不同的心理状态。烧伤早期由于 剧烈疼痛 ,患者恐惧、烦躁、难以忍受疼痛 ;当焦痂切除或脱落 进行植皮手术时 ,担心预后不良而精神消沉、失去信心 ,甚至不 配合治疗、拒绝换药和功能运动 ;创面愈合阶段出现瘢痕挛缩、 关节畸形、功能障碍和毁容 ,更会发生悲观、绝望情绪 ;在功能 康复阶段又可因肢体残缺或功能障碍 ,对重返社会失去信心。 各种复杂的心情交织在一起 ,可产生各种类型的心理障碍。因 此 , 医护人员在治伤的同时还须治心 , 以求身心康复。在治疗 中要结合各阶段的心理状态 ,依靠精湛的医术、热情的服务 ,使 患者安心 , 减少痛苦 , 解除疑虑。同时要调动家属和单位同事 主动关心 ,使患者感到温暖 ,请已康复的患者现身说法 ,调整心 态。对精神过度抑郁患者可适当应用抗焦虑药或抗抑郁药。 专题笔谈 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.