农业杀虫杀鼠药中毒

农业杀虫杀鼠药中毒熟悉氨基甲酸酯类、毒鼠药中毒的临床表现及治疗。了解氨基甲酸酯类、毒鼠药中毒中毒机理预防中毒掌握有机磷杀虫药中毒的机理，临床表现及解毒药的作用。迟发性多发性神经病、中间综合征与反跳的鉴别要点，阿托品用量不足、阿托品化、阿托品中毒的特点与鉴别。学习要点主要教学内容 我国农药总产量中杀虫剂约占70% 有机磷酸酯类杀虫剂约占杀虫剂的70% 高毒品种又占有机磷酸酯类杀虫剂的70% 混合性农药中毒发生越普遍 有机磷酸酯类还作为化学战剂的神经性毒剂概述理化性质 油状或结晶状 剂型:有乳剂、油剂和粉剂 色:淡黄至棕色 蒜味 难溶于水(敌百虫除外) 遇碱性物质能迅速分解破坏理化性质2） 基本化学结构式图：Ｙ　O－ＲXP　O－R＇毒性分类 取代基不同 按大鼠急性经口进入体内的半数致死量LD50）分为四类毒性分类 剧毒类LD50<10mgKg如甲拌磷对硫磷1605、一扫光) 高毒类LD5010100mgKg如甲胺磷氧化乐果、敌敌畏等。 中度毒类LD501001000mgKg如乐果、敌百虫等。 低毒类LD5010005000mgKg如辛硫磷肟硫磷、腈硫磷）、氯硫磷等。 有机磷杀虫药中毒原因 生产性：破损，污染 使用性：施药，配药 生活性：误服，自服，　污染，滥用经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收肝内浓度最高，其次为肾肺脾，肌肉和脑最少。在肝脏内代谢进行生物转化。612小时之中浓度达到高峰24小时内通过肾脏由尿排泄48小时后完全排出体内吸收、体内代谢1）吸收、体内代谢2） 一般氧化后毒性反而增加肝细胞微粒体对硫磷对氧磷毒性300倍氧化乐果氧化乐果毒性20倍脱去氯化氢敌百虫敌敌畏毒性经水解，脱胺，脱烷基等降解后失去毒性。中毒机制——乙酰胆碱Ach）中毒机制——胆碱能纤维兴奋副交感节后纤维交感节后纤维(少数)突触后膜运动终板膜腺体分泌增加：唾液腺泪腺、支气管平滑肌收缩：支气管、胃肠道、膀胱逼尿肌、虹膜括约肌等心脏抑制：心动过缓骨骼肌神经肌肉接头、先兴奋：肌颤后麻痹：肌无力、肌麻痹、呼吸困难、呼吸抑制汗腺分泌增加骨骼肌血管舒张中毒机制——胆碱酯酶(AChE)AChEACHAChEACH乙酰化AChE胆碱AChE乙酸中毒机制中毒机制磷酰化胆碱酯酶P++CHECHE乙酰胆碱APOO毒覃碱样、烟碱样中枢神经系统乙酰胆碱酯酶的抑制乙酰胆碱蓄积胆碱能神经先兴奋后抑制临床表现 急性胆碱能危象acutcholinrgiccrisis) 毒覃碱样(muscarinicsigns) 烟碱样(nicotinicsigns) 中枢神经系统 中间综合症 迟发性多发神经病AOPPChEACh头痛、头晕烦躁、不安语言不清神志障碍呼吸循环衰竭M样症状多数腺体分泌亢进多数平滑肌收缩增强N样症状肌无力、肌颤呼吸困难CHEACH有机磷农药中毒症状与体征迟发性多发神经病有机磷中毒症状消失后23周发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端。中间综合症中间期无力综合症，intrmdiatsyndrom,IMS）少数病人在急性胆碱能危象缓解之后和迟发神经病变之前，多发生急性中毒后2496h，突然发生死亡，称“中间综合症”。中间综合症乐果或马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转后，在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至出现肺水肿或突然死亡。与残留有机磷杀虫药重新吸收解毒药物过早停用“反跳”现象IMS与有机磷农药中毒“反跳”的鉴别表项目IMS“反跳”发病时间27天28天临床特征急性胆碱能危象消失后突发急性胆碱能危象后重新肌无力或麻痹为主出现有机磷农药中毒的表现，无神经麻痹现象神经肌电图高频率持续刺激神经肌肉反应波幅无异常变化进行性递减阿托品治疗无效或疗效不定有效恢复期232天16天农药品种乐果、氧化乐果、倍硫磷、久效磷、乐果、甲胺磷、敌敌畏等敌敌畏等病因不明确继续吸收，农药种类不同，阿托品及复能剂停用过早或减量过快，输液不当及体内严重损害等IMS与“OPIDP”的鉴别表项目IMS“迟发性神经病”发病时间：27天23周受罹部位：肢体肌肉近端远端颈部肌肉+颅神经+呼吸肌+神经肌电图：高频率持续刺激神经肌肉失神经电位反应波幅进行性递减恢复期：232天612月农药品种：乐果、氧化乐果、倍硫磷、敌百虫、甲胺磷、溴苯磷等久效磷、敌敌畏等检查全血胆碱酯酶活力测定OP测定尿中OP分解产物测定实验室检查接触史典型症状和体征M、N、CNS）专项化验检查阿托品实验性治疗特殊大蒜臭气味诊断和鉴别诊断急性中毒程度分级 轻度M样主要）和CNS症状 ChE活力50%70% 出现肌颤N样症状+M样症状） ChE活力30%50% N样+M样有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿 ChE活力30%以下轻度中毒中度中毒重度中毒二）鉴别诊断中暑急性胃肠炎脑炎其他农药中毒除虫菊酯类、杀虫脒、氨基甲酸酯类等农药有机磷农药与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别表AOPP与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表 混配农药中毒是一个复杂的问。 诊断主要根据：病史：毒物瓶、商标临床表现及体征：毒检结果 易与有机磷农药混配的农药氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类有机氮类等。注意急性期伴发症 肺水肿 呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭 急性脑水肿 中毒性心肌炎 休克 急性胰腺炎中毒性肝炎 病例1 患者，女，36岁，因与丈夫争吵后，自服甲氨磷3口，神志不清1小时入院。查体：浅昏迷，大汗，双瞳孔直径1mm，对称等圆，对光反射迟钝，紫绀，面色苍白，呼吸急促，31次分，双肺闻及广泛湿啰音，心率67次分，律齐。腹部无明显阳性体征，双下腓肠肌伴有肌颤，全身闻及大蒜味。病例2 患者，男，26岁，因与恋爱问题，自服1605，50ml，神志不清半小时，拟有机磷杀虫药中毒入院。经抢救治疗4天后，突然呼吸心跳骤停。AOPP急救治疗主要环节1.　清除毒物：催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消2.　阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药物3.　使“中毒酶”复能：复能剂4.　对抗中毒症状：对症治疗药物迅速清除毒物阻止未吸收毒物继续吸收脱去－污染衣服清洗：皮肤毛发指甲反复洗胃胃管灌入活性炭(50100克活性炭与200400毫升水制成的混悬液)盐类泻剂硫酸镁等）导泻洗胃液选择 常用洗胃液有清水、2%碳酸氢钠溶液敌百虫禁用）与15000高锰酸钾溶液 在紧急情况下，可采取温清水2530℃）洗胃。 洗胃时，每次灌入洗胃液量以300500毫升较合适。彻底洗胃的指标用清水洗胃时，洗出液清澈，两人闻过公认无农药气味；高锰酸钾溶液洗胃时，洗出液除清澈、无味外，其颜色与进胃时的颜色一致，即紫红色；如有条件，应测定洗胃液农药浓度，以测不到农药为准。胃出血时该不该洗胃？该不该洗胃?呕吐物带血？咖啡色样物？插入胃管后发现胃出血？血液净化治疗血液灌流丽珠树脂罐）的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；②重度中毒合并肾功能不全；③治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液净化治疗血液灌流丽珠树脂罐）的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；②重度中毒合并肾功能不全；③治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。特殊解毒药的应用阿托品剂量和用法 阿托品 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 首剂 24mg肌注，必要时12h后再用1次 510mg静脉注射，以后每半小时12mg静脉注射1次， 1020mg静脉注射，以后每25mg，1030分钟静脉注射1次 阿托品化后 0.5mg皮下注射每46小时1次 0.51mg皮下注射每46小时1次 0.51mg皮下注射每26小时1次阿托品化阿托品过量或中毒 中枢神经系统兴奋症状：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷； 心率>120次分； 体温3840℃； 瞳孔明显散大； 肺罗音复现； 面色由红变白； 阿托品减量或停药后症状好转。阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表盐酸戊乙奎醚长托宁）的应用新型抗胆碱药:具有中枢抗MR和抗NR作用；选择性作用于M1、M3胆碱能受体而对M2无明显作用，因而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用；半衰期长等特点。适与AOPP救治，优于阿托品。轻度中毒：12mgim中度中毒：24mg+氯解磷定11.5gim重度中毒：46mg+氯解磷定1.52.5gimChE复能剂剂量和用法 药名 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 氯解磷定PAMCL） 首0.50.75g稀释后缓慢静脉注射，必要时2h后重复一次 首剂0.751.5g稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g每2h重复，共3次 首剂1.52g稀释后缓慢静脉注射，0.51h后可重复半量一次，以后每12h0.5g，静脉滴注6h后病情好转后延长用药间隔，逐渐停药 双复磷DMO4） 0.1250.25g肌注，必要时23h重复一次以后0.25g，酌情用药13次 0.5g肌注或稀释静滴，23h后重复0.25g，以后0.25g每23h酌情用药13次 0.50.75g稀释静注，0.5h后可重复0.5g，以后每23h可给0.25g，共23次 碘解磷定PAMI） 0.4g稀释后缓慢静脉注射，必要时2h后重复一次 0.81.2g稀释后缓慢静脉注射。以后0.40.8g每2h1次，共注3次， 11.6g稀释后缓慢静脉注射，0.5h后如效果不显，可重复0.60.8g一次，以后0.4gh静滴。6小时病情好转后逐渐停药1磷酰化ChE恢复活性有部分抗胆碱作用对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定直接对抗作用过量可引起正常AChE活性和呼吸肌的抑制对有机磷农药可有直接解毒作用234肟类药物特性中间综合征IMS）治疗 快速有效地建立呼吸通道，正压通气 大剂量复能剂的应用反跳现象的治疗对症支持治疗 AOPP合并休克：低血容量性休克②中毒性休克③心源性休克对症支持治疗 有机磷毒物对脑组织有毒性作用，一出现下列征象即可降颅压治疗：有脑水肿的征象；②长期昏迷；③心肺复苏后，呼吸、心跳已恢复，但仍昏迷；④经鉴别诊断为阿托品过量中毒 防治脑水肿对症支持治疗 AOPP易合并肺部感染原因有：呼吸道分泌物增多，易于返流入肺；②长期昏迷卧床，分泌物易于误吸入肺；③呕吐物或洗胃液易于返流入肺；④支气管痉挛，分泌物不易引流出体外；⑤经大量阿托品治疗后，支气管分泌被抑制，痰液干结，不易咯出。对症支持治疗 AOPP心脏损害的发生率很高，在预防治疗上主要有以下几点：1)中毒者均常规作心电图；2)出现心律失常迅速处理；3)QT间期延长者静滴极化液及能量合剂，对已有心力衰竭者可选用正性肌力药物；4)注意发现心慌，胸闷等猝死的先兆征象，应尽力减少刺激，保护心脏；(5)若发现猝死应立即心肺复苏。预防 个人防护 使用 存放安全氨基甲酸酯类农药中毒 呋喃丹、叶蝉散 中毒机制：可逆性的ChE的抑制剂，中毒后ChE活性4小时后自动恢复，中毒症状轻、恢复快。 临床表现同有机磷杀虫剂中毒 治疗：　阿托品：轻度12mg，中度5mg，重度10mgChE复活剂禁用。杀鼠药中毒 分类　按杀鼠的急慢性：急性　　　　　　　　　慢性　按杀鼠的毒理作用分类：抗凝血类　　　　　　　　　　　　兴奋CNS　　　　　　　　　　　　其他杀鼠药中毒 病因：　误食　服毒或投毒　二次中毒　生产性中毒毒鼠强中毒　 作用机制：拮抗氨基丁酸对CNS抑制作用，引起抽搐和惊厥，人口服最小致死量5mgkg 剧毒、稳定性。 临床表现：兴奋不安、反复抽搐、惊厥，缺氧、昏迷、呼吸停止毒鼠强中毒的治疗 无解毒药物。 清除毒物：洗胃、活性炭、导泻 抗惊厥：安定、鲁米那、异丙酚、硫喷妥钠等 二巯基丙磺酸钠 血液净化 禁用阿片类、吗啡类药物。氟乙酰胺中毒 高效、剧毒 机制：使三羧酸循环中断，造成神经系统和心肌损害， 临床表现：口中毒115小时发病，恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛、四肢麻木、惊厥、昏迷、心力衰竭、呼吸衰竭等氟乙酰胺中毒的治疗　 清除毒物：洗胃１）用1：5000高锰酸钾或0.15石灰水洗胃，成为氟乙酰２）注入乙醇和食醋 解毒剂：乙酰胺解氟灵），2.5g5.0g，im,q68h;57d;重度中毒用510g 抽搐：用安定、巴比妥钠等 抗凝血类：敌鼠钠、溴敌隆） 中毒机制：干扰肝脏对维生素K的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影响凝血酶原的合成，PT、APTT延长代谢产物可破坏毛细血管壁 临床表现：潜伏期34天，最长可达2周，有恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛等，重者出现广泛皮肤、粘膜、脏器的出血，死于休克、脑出血等治疗 清除毒物：洗胃、活性炭、导泻 解毒剂：维生素K1 轻度者，120mg，23次天； 重者1020mg,i,后6080mgGS500ml,igtt 出血症状好转后减量，用药1014天； 出血停止，PT、APTT正常后停药课堂小结 有机磷农药中毒的机制 阿托品与复能剂配伍使用 阿托品足量用药复习思考题 一）试述有机磷杀虫药中毒的机制与临床表现、治疗措施 二）试述中间型综合征的临床表现与治疗 三）试述阿托品化的指标，阿托品过量、不足与中毒反跳临床特点谢谢！