山东省护士执业注册健康体检表

山东省护士执业注册健康体检表 姓名 性别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□ 内科 血压 /mmHg 心脏 医师意见签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外科 身高 cm 体重 kg 医师意见签字 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼科 裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见签字 左 左 眼底 其他 耳鼻喉科 听力 左耳米右耳米 医师意见签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签名： 胸部X线检查 医师签名： 腹部超声检查 医师签名： 化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 主检医师意见：签字：体检医院公章年月日