皮肤病理诊断学上

是临床皮肤科学不可缺少的一个组成部分 是皮肤科临床医师所应该具备的基本技能。学习组织病理学的重要性内容 皮肤病理学的基本原则 皮肤病理学的研究方法 皮肤活组织标本的检查 皮肤的基本组织学构造 皮肤的基本症状 皮肤基本病变及常用术语 皮肤病变中的炎细胞 皮肤病理诊断思路 常见的皮肤炎性病理表现 常见的皮肤肿瘤病理表现第一节皮肤组织病理学的基本原则在扫视下对病变结构形式的是达到正确组织学诊断的可靠方法。诊断标准：可重复，得到公认。熟悉疾病各阶段组织改变的特点临床与病理的关系。通过鉴别诊断达到正确、特异的诊断。临床与病理的结合病理医生应该熟悉皮肤病的临床特点。当通过显微镜检查组织切片时，应该想象一下该组织学改变在临床上该是如何表现。对于一个临床医师来说，当通过肉眼检查皮肤损害时，应该想象一下该损害在组织学上有哪些改变。疾病是一个过程 我们应熟悉疾病各阶段组织学改变的特点，以达到正确的诊断。 当我们在显微镜下检查一张切片时，看到的只是疾病过程中某一瞬间的组织学改变。在皮肤科理论与临床中的地位皮肤病均具有形态变化，宏观变化肉眼可见。但不同皮肤病可以出现类似的宏观变化（皮损）。微观变化必须通过一定的技术手段才能获知。组织病理学手段可以有效地扩展和加深皮肤病理学医师和研究人员的视力范围。皮肤组织病理学的基本原则：临床与病理的结合病例报告一：患者，男，34岁，汉族。主诉：背部起皮疹，无痛痒4年余专科检查：背部轻度萎缩性褐色斑疹临床诊断：局限性特发性皮肤萎缩待排病理结合临床诊断：发疹性胶原瘤病简要病例报告二患者，女，50岁，汉族。已婚，患者一年前无明显诱因右肘关节处发现一甲盖大小的水疱，无痛、痒，次日水疱自己破烂，逐渐面积扩大，5个月后左肘关节处起同样皮疹，用药后又自己好转并留疤痕，近一月前右关节处，左第5指背又起同样皮损，烂形成结痂，并双上肢肌肉涨痛，双手背肿。门诊拟诊“坏疽性脓皮病”。皮肤专科检查：右肘部可见核桃大小的黑痂面，边界清，压之有少许脓性渗出物。左肘关节、左第五指背处可见黄豆至甲盖大小的暗红色斑及萎缩性疤痕。临床结合病理诊断：瘢痕性类天疱疮第二节皮肤病理学的研究方法 常规伊红-苏木苏（H.E）染色 特殊组织化学染色 酶组织化学染色 免疫组织化学染色 直接免疫荧光染色 超微病理结构观察 荧光原位PCR、核酸探针杂交技术 基因重排技术第三节皮肤活组织标本的检查 适应症 损害的选择 采取皮肤标本的方法 切片制作 切片染色 适应症：有高度的诊断价值者：如皮肤肿瘤、病毒性皮肤病、角化性皮肤病，某些红斑鳞屑性皮肤病。有诊断价值者：如大疱性皮肤病、代谢性皮肤病、肉芽肿性及结缔组织病。无明显特征，但如找到病原微生物也可以明确诊断。无明显特征，结合临床可以排除某些皮肤病。 损害的选择选择充分发展的损害。疱疹性及含微生物的损害选择早期皮损。环状损害选择活动性边缘。结缔性损害应包括皮下组织。取材时应包括少许正常组织。特殊部位取材应尽量避免。 采取皮肤标本的方法一：手术切除二：环钻三：削切步骤：标本固定→脱钙→水洗→硬化→脱水→透明→包埋→切片 切片制作 切片染色 苏木素—伊红染色 特殊染色：常用的有阿新兰、甲基紫、甲苯胺兰、PAS、革兰氏、吉姆沙、抗酸、银染等。第四节皮肤的基本构造皮肤的解剖和组织学皮肤结构表皮真皮皮下组织其间有皮肤附属器（毛发、皮脂腺、汗腺、甲）血管、淋巴管、肌肉、神经表皮(Epidermis)来源： 复层鳞状上皮组成： 角质形成细胞(keratinocyte) 树突状细胞(dendriticcell) 黑素细胞 、朗格汉斯细胞、 Merkel细胞、未定类细胞一、表皮基底细胞层（生发层）棘细胞层4~10层颗粒层2~4层透明层（仅见于掌趾等部位）角质层角质形成细胞正常的角化：由基底层移行至颗粒层表面约14天由颗粒层移行至角质层表面约14天共约28天，称为表皮通过时间或更替时间桥粒角质形成细胞间的连接装置半桥粒基底细胞与基底膜带之间的连接装置黑素细胞朗格汉斯细胞Merkel细胞基底膜带BMZ渗透、屏障作用二、真皮(Dermis)组成: 胶原纤维 网状纤维 弹力纤维 细胞 基质分层: 乳头层 网状层三、皮下组织四、皮肤附属器（一）毛发与毛囊分布、类型、结构、生长周期生长期3年退行期3周休止期3月（二）皮脂腺分布皮脂溢出区（头、面、胸背上部）功能皮脂腺的主要生理功能：1润泽皮肤：与汗液混合，在皮肤表面形成乳状脂膜，使角质层柔软，皮肤及毛发润泽，防止皮肤干裂2抑菌作用：一定的抑制细菌在皮肤表面繁殖的作用（三）汗腺1、小汗腺2、大汗腺（顶泌汗腺）小汗腺的主要生理功能：1调节体温： 每毫升汗液从体表蒸发时，可带走约500卡的热量，故在高温环境中，大量出汗就可防止体温升高。2润泽保护： 汗液排出与皮脂混合形成乳状脂膜，对皮肤有润泽、保护作用。3抑菌作用： 使皮肤表面偏于酸性，可抑制一些细菌生长。（四）甲正常甲与异常甲NormalAbnormalAbnormal五、血管、淋巴管、神经、肌肉一、自觉症状（主观感觉）二、他觉症状（皮疹或皮损）1、原发性损害（疹）皮肤病理变化直接产生的结果第五节皮肤病的症状斑疹macule斑片patch直径大于2cm局限性皮肤颜色改变不隆起、不凹陷红斑（erythema)色素减退斑色素沉着斑丘疹papule斑丘疹maculopapule局限性、实质性、隆起的浅表损害，直径小于1CM斑块plaque直径大于1CM的扁平、隆起性、浅表性损害。多为丘疹扩大或融合而成风团wheal真皮浅层急性水肿引起的暂时性隆起损害，发作快，消退后无痕迹。结节nadule圆形或类圆形、局限、实性、深在性损害。水疱vesicle脓疱Pustule血疱皮肤局限性、腔隙性隆起损害，内容物为浆液。囊肿cyst含有液体或粘稠分泌物及细胞成分的囊样损害。囊肿(Cyst)2、继发疹（继发性损害）鳞屑scale角质层的脱落。浸渍maceration角质层吸收较多水分后，皮肤变白，起皱。糜烂erosion皮肤或黏膜浅表性的缺损，不超过基底层。溃疡ulcer皮肤或黏膜局限性深在性缺损。皲裂fissure皮肤的线状裂口。抓痕scratchmark为搔抓或摩擦引起的皮肤表面的缺损。痂crust渗出物干燥而成的附着物。瘢痕scar皮肤深在的缺损或破坏后，由新生结缔组织修复而成。苔藓样变lichenification皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗躁，似皮革样。苔藓化lichenification萎缩atrophy表皮萎缩：表皮菲薄、半透明状、皮沟变浅或消失。真皮萎缩：皮肤凹陷、皮纹正常、毛发变细或消失。皮下组织萎缩：皮肤明显凹陷。第六节皮肤病理学中常用术语表皮病变真皮病变皮下组织病变其他正常的表皮及真皮正常的表皮及真皮正常的表皮及真皮表皮病变1角化过度：角质层异常增厚。正角化过度：完全角化的细胞组成1）网篮型2）致密型3）板层型2角化不全：角质层细胞保留有固缩细胞核，常伴有颗粒层变薄或消失。3角化不良：个别角质形成细胞显示过早角化。1）良性：园体及谷粒细胞2）恶性：如鲍温病及鳞癌。4颗粒层增厚：常伴有正角化过度如扁平苔藓。5.颗粒层减少：如寻常性银屑病及鱼鳞病6.棘层肥厚：棘层细胞增多，常伴表皮突增宽或延长。如银屑病及慢性皮炎湿疹。7. 表皮萎缩：1）棘层细胞数量减少。2）皮突变平至消失，如硬化萎缩性苔藓。8.疣状增生：表皮增厚，表皮呈疣状，伴角化过度和乳头瘤样增殖9．假性上皮瘤样增生：棘层高度不规则肥厚表皮突不规则伸长，见于感染性肉芽肿。10.空泡形成：表皮胞质内出现水滴状变性，制片中水滴消失，留下大小的等的空泡。11.海绵形成：表皮细胞间明显水肿，间隙增宽，形似海绵。12.网状变性：表皮细胞内极度水肿，细胞破裂，形成多房性水疱。13.气球状变性：角质形成细胞内显著水肿变成气球状，失去细胞间桥，棘层松解形成水疱，见于病毒性皮肤病。14.棘层松解：角质形成细胞失去细胞间桥而松解，原发性如天疱疮，慢家良；继发性如疱疹病毒性皮肤病、角层下脓疱病。15.基底细胞液化变性：基底细胞空疱形成和崩解，常引起基底层消失甚至起疱。如扁平苔藓，LE、瑞尔氏黑变病。16.细胞外渗：真皮单核细胞渗入表皮细胞间，伴海绵状或微水疱，见于湿疹。17.向表皮性：单核细胞倾向于渗入表皮间，但不伴海绵形成，见于蕈样肉芽肿。18.微脓肿：表皮或真皮内有少量炎症细胞聚集（1）Pautrier微脓肿：表皮内异型淋巴细胞组成。见于蕈样肉芽肿。（2）Munro微脓肿：角化不全处中性粒细胞聚集，见于银屑病。（3）Kogoj海绵状脓疱：棘层中部海绵形成，海绵形成网络中有中性粒细胞聚集，见于脓疱性银病。（4）乳头顶端微脓肿：乳头顶部中性粒细胞聚集，见于大疱性类天疱疮。Pautrier微脓肿Munro微脓肿Kogoj海绵状脓疱  19.核碎裂（核尘）：白细胞核破碎形成核尘。见于变应性血管炎。20.细胞巢：表皮、毛囊汗管末端和真皮红细胞蔟集成巢状，与邻近细胞界限鲜明。见于表皮内上皮瘤，鳞状细胞癌。21.鳞状旋涡：鳞状细胞排列成旋涡状，无角化不良或不典型增生。见于刺激性脂溢性角化病。22.角珠：不典型角质形成细胞排列成同心圆，挨近中心时逐渐角化。见于高分化鳞癌。23.色素失禁：黑素细胞受损而脱失黑素，被真皮上部巨嗜细胞吞噬。见于色素失禁症，扁平苔藓真皮病变1.彩球：大疱底部仍保持轮廓，邻近乳头呈连续波浪状突向疱腔内。见于大疱性类天疱疮。2.绒毛：伸长的真皮乳头覆以单层或双层上皮细胞并伸向水疱腔隙内。见于慢家良、毛囊角化病。  3.乳头瘤样增殖：真皮乳头向上增殖，皮面呈不规则波浪型，见于银屑病，黑棘皮病。4.境界带（无浸润带）：真皮病变与表皮之间的正常胶原带，见于淋巴细胞浸润、瘤型麻风。5.嗜碱性变性：真皮乳头层结缔组织呈无结构性，颗粒状嗜碱性变化，有境界带，见于日光性角化病。6.透明变性：组织或细胞内出现玻璃样半透明的均质性物质。PAS阳性。7.胶样变性：类似透明变性，属胶原纤维变性之一。8.粘液变性：见于黏液腺或黏液上皮细胞亢进或结缔组织黏液变性。粘蛋白用硫堇染色呈紫红色。9.淀粉样变：组织或血管壁出现一种无结构半透明、均质性淀粉样物质沉积。遇碱呈棕色，HE染色呈伊红色。10.纤维蛋白样变性：结缔组织的一种病变，呈明亮嗜伊红均质外观类似纤维蛋白的染色反应。见于LE、变应性血管炎。11.萎缩：整个真皮厚度减少，伴毛囊及皮脂腺的萎缩或消失。大血管、汗腺及脂肪组织均可在真皮浅层出现。12.钙沉着：真皮内无定形、深嗜碱性而致密的颗粒或块状沉积，周边异物反应。皮下组织病变1.脂膜炎：脂肪小叶间隔结缔组织的炎症。2.脂肪溶解：皮下脂肪细胞坏死，溶解。3.脂质肉芽肿：脂肪细胞在坏死溶解中，出现吞噬脂质的巨嗜细胞所形成的肉芽肿。其他常用名词1：坏死：机体某部分组织或细胞的死亡。特点：核固缩、核碎裂、细胞溶解、HE染色呈均质无结构的淡红色颗粒状。（1）干酪样坏死：凝固性坏死，呈颗粒状嗜伊红染色的无定形物质，多见于结核。（2）渐进性坏死：不完坏死。坏死区周围绕以栅状排列的组织细胞。见于环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死、类风湿结节。干烙样坏死渐进性坏死 2：肉芽肿：一种慢性炎症。由巨嗜细胞组成。如结核、麻风、梅毒、异物肉牙肿。谢谢！