硬膜外血肿

硬膜外血肿 【转贴】急性硬膜外血肿治疗体会 急性硬膜外血肿治疗体会 1 病因及临床诊断:硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,十分常见,约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。临床现主要为意识障碍(大多数病人有中间清醒期),瞳孔改变,锥体束征以及生命体征的变化。其临床诊断主要根据头部外伤史,临床表现及必要的影像学检查。随着,,的普及,头颅,,扫描的精确定位和动态观察为临床诊断和治疗提供了可靠的依据,但其早期诊断尤为重要,应判定在脑疝征象之前,只要早期诊断,适时手术,预后多属良好,目前死亡率已降至10%左右。 2 治疗:外伤性硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、,,扫描及,,,评分决定其治疗。 2 1 保守治疗:对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上<30,,,幕下<10,,,层厚<10,,,中线结构移位<10,,,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗,应用脱水剂时在早期不宜大剂量,应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用,,作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。 2 2 手术治疗:通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿,充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿延用已久的术式。近年来,随着,,扫描的广泛应用,应用微创(包括钻孔引流,小骨窗开颅引流等)治疗硬膜外血肿获得成功的报道逐渐增多。作者认为应注意掌握各种手术的适应症和手术技巧,方可取得满意疗效: ?骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝,未行,,扫描进行诊断与定位而直接送手术室抢救的病员。一般情况下,按受伤情况及血肿好发部位先行钻孔探查,然后扩大成骨窗,以清除血肿。 ?骨瓣开颅硬膜外血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例,一般对血肿在50,80,,以上,厚度>20,,,中线偏移>15,,,,,,6,7分以下,瞳孔散大(除外动眼神经损伤)或,,扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者需行骨瓣开颅术。血肿清除后如发现硬脑膜张力高,硬膜下呈蓝色,说明硬膜下可能仍有血肿,应切开硬脑膜进行探查,如发现有血肿则再按硬膜下血肿继续处理,如血肿清除后脑压仍高者则行去骨瓣减压,否则将骨瓣予复位固定。对术前已有明显脑疝征象或,,检查中线结构有明显移位者,尽管血肿清除后当时脑未膨起,也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。骨瓣开颅最常用于已出现脑疝的病人,能彻底清除血肿和止血,充分减压对抢救生命和提高生存质量较为有利。 ?微创直切口小骨窗开颅硬膜外血肿清除术:该术式报道较多的是应用于高血压脑出血病人的治疗。近年来在治疗硬膜外血肿方面取得较好的疗效,一般适用于血肿量30,50,,,层厚15,20,,,中线移位小于10,,,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,,,,评分>8分者,尤其是伤后2,3天以后的病人,本术式创伤小,损伤轻,简单易行,如术中发现异常可改变术式,扩大骨窗,进一步手术。有报道该手术适用于血肿量中等(一般在80,,以下)的亚急性硬膜外血肿,微创小骨窗开颅头皮取直切口,颅骨钻孔后适当咬除颅骨扩大骨窗至2,3;,,可直视下直接吸除血肿,充分止血,并可悬吊硬脑膜且不需再行颅骨成形术,手术简便快捷,病人恢复好。 ?钻孔引流术:早有颅骨钻孔或穿刺引流治疗硬膜外血肿的报道。一般适用于亚急性硬膜外血肿,血肿量20,40,,,层厚10,15,,,中线结构轻度移位,,,,11,12分,经保守治疗数 日后症状未见改善或,,扫描血肿密度偏低者,本方法操作简单,创伤轻,可在局麻下手术,甚至可 在床边进行。手术时可根据血肿大小及部位选择钻孔位置及引流管粗细,如遇血凝块较多,引流不 畅时可应用尿激酶溶解血肿。有学者将尿激酶溶解术列为外伤性硬膜外血肿清除常规术式之一, 其用量为2万,/次,10,12小时使用一次。有报道:颅骨钻孔抽吸后应用“,”型管持续负压引流, 效果明显,通过持续负压吸引使血肿引流,并使“,”管贴附在脑膜表面起到悬吊硬脑膜止血的作 用。所以此颅骨钻孔引流治疗硬膜外血肿的技术改进,具有一定的实用价值。总之,随着,,的普 及和应用,外伤性硬膜外血肿的诊断已经比较容易,在治疗方面应依意识状况、瞳孔变化、,,扫 描及,,,评分等综合考虑,微创手术将逐渐显现比较好的前景。 橫窦部硬膜外血肿的手朮指征, 橫窦部硬膜外血肿的手朮指征, 诊断与治疗:此类血肿均属非典型特殊部位血肿，须提高对此类血肿的认识和警惕。掌握受伤机制、着力部位、有无相应部位颅骨骨折很重要。严密观察、反复查体、前后对比分析判断则不易误诊漏诊。CT可协助早期确诊，但在基层医院无此条件时则主要靠临床表现，汤氏位摄片结合病史综合分析判断以期尽早正确诊断。对此类病例一旦怀疑有大的静脉窦受压，或经CT证实有小血肿压迫静脉窦，则宜尽早果断进行手术探查而不能依赖反复使用脱水剂降低颅内压。手术清除血肿辅以合理的脱水疗法则疗效肯定、不留后遗症。此类病例由于原发脑伤较轻，故即使已形成脑疝，只要及时解除静脉窦受压效果也好。手术时应参照骨折部位在横窦上下开骨窗，或在横窦上方作皮骨瓣，横窦下方开窗而不宜去除横窦表面之骨桥，既有利于硬脑膜悬吊，又可避免仰卧时横窦受压。 临床病理机制探讨:当血肿压迫横窦致静脉回流障碍，颅内静脉压升高造成脑水肿肿胀。急性脑水肿又可致脑脊液循环障碍而加重脑水肿。使用脱水剂只能暂时减轻脑水肿，缓解颅内高压症状，无法消除血肿对横窦压迫这一导致颅内高压的根本原因。但一旦清除了横窦表面的血肿即效果奇佳，这正是解除了横窦受压的结果 。一侧横窦受压，对侧横窦起代偿作用，当失代偿时才逐渐出现颅内压增高的临床特征;左侧横窦为非优势回流，除非被完全压闭，否则症状不著。文献报道左侧横窦血肿压迫致颅内高压症状出现仅占11.3% . 完全位于横窦以下的后颅窝血肿，血肿量10 ml以下，整个骑跨型血肿20 ml以下，临床症状平稳，CT示:四脑室和脑干池未明显受压者，可在严密观察下保守治疗。 诊断与治疗:此类血肿均属非典型特殊部位血肿，须提高对此类血肿的认识和警惕。掌握受伤机制、着力部位、有无相应部位颅骨骨折很重要。严密观察、反复查体、前后对比分析判断则不易误诊漏诊。CT可协助早期确诊，但在基层医院无此条件时则主要靠临床表现，汤氏位摄片结合病史综合分析判断以期尽早正确诊断。对此类病例一旦怀疑有大的静脉窦受压，或经CT证实有小血肿压迫静脉窦，则宜尽早果断进行手术探查而不能依赖反复使用脱水剂降低颅内压。手术清除血肿辅以合理的脱水疗法则疗效肯定、不留后遗症。此类病例由于原发脑伤较轻，故即使已形成脑疝，只要及时解除静脉窦受压效果也好。手术时应参照骨折部位在横窦上下开骨窗，或在横窦上方作皮骨瓣，横窦下方开窗而不宜去除横窦表面之骨桥，既有利于硬脑膜悬吊，又可避免仰卧时横窦受压。 临床病理机制探讨:当血肿压迫横窦致静脉回流障碍，颅内静脉压升高造成脑水肿肿胀。急性脑水肿又可致脑脊液循环障碍而加重脑水肿。使用脱水剂只能暂时减轻脑水肿，缓解颅内高压症状，无法消除血肿对横窦压迫这一导致颅内高压的根本原因。但一旦清除了横窦表面的血肿即效果奇佳，这正是解除了横窦受压的结果 。一侧横窦受压，对侧横窦起代偿作用，当失代偿时才逐渐出现颅内压增高的临床特征;左侧横窦为非优势回流，除非被完全压闭，否则症状不著。文献报道左侧横窦血肿压迫致颅内高压症状出现仅占11.3% . 完全位于横窦以下的后颅窝血肿，血肿量10 ml以下，整个骑跨型血肿20 ml以下，临床症状平稳，CT示:四脑室和脑干池未明显受压者，可在严密观察下保守治疗。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。