第四脑室及小脑蚓部肿瘤显微手术31例治疗探讨

第四脑室及小脑蚓部肿瘤显微手术31例治疗探讨 第四脑室及小脑蚓部肿瘤显微手术31例治 疗探讨 陕西医学杂志2006年7月第35卷第7期一—一———一一一一———一——— ————————一一一一 第四脑室及小脑蚓部肿瘤显微手术31例治疗探讨 延安大学附属医院神经外科(延安716000)吴生贵衣志刚王小龙马剑 主题词脑肿瘤/外科学第四脑室/解剖学和组织学@小脑蚓部显微外科手术 我院自2000年1月至2005年1月,显微外科手术治 疗第四脑室及小脑蚓部肿瘤31例,取得良好效果,现报 告如下. 临床资料 1一般资料本组31例第四脑室及小脑蚓部肿 瘤,男18例,女13例;年龄5,54岁,平均年龄12.5岁; 病程最短1月,最长4年.本组病例均有不同程度头痛,呕 吐,共济失调,行走不稳18例,颈项强直5例,头围增大1 例.所有病例均行头颅CT或MRI检查,肿瘤位于第四脑 室内11例,位于小脑蚓部2o例;肿瘤最小3cm×3cm× 4crn,最大7cm×8cm×10cm;肿瘤呈实质性26例,囊性5 例.小脑扁桃体下疝12例. 2手术方法全麻后侧卧位,采取后正中入路,一 般开骨窗大小约4cm×3cm,如肿瘤过大,可将骨窗适当 开大.在显微镜下显露并分块切除肿瘤.有小脑扁桃体下 疝者将其复位或切除小脑扁桃体.有脑积水颅内压明显 增高者,全麻后先行侧脑室穿刺脑脊液外引流.术后根据 病理结果行放疗. 3结果肿瘤全部切除23例,近全切6例,部分 切除2例.病理结果:髓母细胞瘤9例,室管膜瘤8例,星 形细胞瘤8例,血管母细胞瘤4例,转移癌2例.所有病例 术后均行放疗.随访27例患者,失访4例,随访时间12, 6o月.15例正常学习,生活;5例症状较术前好转;4例术 后症状较术前一度好转但又再逐渐恶化;死亡3例. 讨论 1手术入路和肿瘤显露本组病例均采用后正中 入路,一般开骨窗大小约4cm×3cm,如肿瘤过大,可将骨 窗适当开大,但应根据手术情况切除肿瘤后尽可能将骨 瓣复位.术前行侧脑室穿刺脑脊液外引流,术中打开枕大 池充分引流脑脊液,使颅内压下降.根据CT或MRI显示 在蚓部中线最薄且最接近肿瘤处切开,有利于充分显露 肿瘤与周围重要血管,脑结构及神经的关系. 2手术出血的控制及保护重要血管第四脑室及 小脑蚓部肿瘤以儿童多见,肿瘤恶性程度高,儿童血容 量较成人少,且恶性肿瘤血供往往较丰富,故手术中控制 出血尤为重要.第四脑室内或小脑蚓部肿瘤常与小脑后 下动脉关系密切,所以对该动脉及其分支的保护,确保脑 干,小脑重要功能区供血,还要减少对该动脉血管的侵 883 扰,防止血管痉挛.第四脑室内肿瘤常由小脑后下动脉和 小脑前下动脉分支供血,切除肿瘤前,应紧贴肿瘤表面电 凝阻断供瘤血管,以减少切除肿瘤时出血.无关的不影响 切瘤的,特别是供应脑干的小分支不应阻断 3切除肿瘤及保护脑干,小脑功能对于小脑蚓部 肿瘤,采取分块切除.疑为血管母细胞瘤,抽出囊液后务 必摘除瘤结节,尽可能将小脑蚓部肿瘤全切.但不应过多 牵拉小脑,使局部脑血流量下降[3],造成蚓部及小脑损伤 范围过大.本组有1例出现术后短期小脑性缄默症,可能 与切除肿瘤时对蚓部及小脑侵袭过多,损伤蚓部皮质下 的舌核等及小脑深部栓状核,齿状核等有关.一.本组第四 脑室内肿瘤11例,采取经蚓部进入第四脑室,尽可能显 露肿瘤,阻断供瘤血管后,先自肿瘤中心部谨慎分块切 除,减少肿瘤体积,待肿瘤空虚塌陷时,进一步查明肿瘤 的比邻关系,重点查明肿瘤与导水管下口及脑室底的关 系.若肿瘤与脑室底粘连紧密或已侵入脑干,过多切除可 能损伤脑干l5j. 4通畅脑脊液循环,重建枕大池,预防脑积水据 报道后颅凹创伤或肿瘤切除术后,急性梗阻性脑积水的 常见原因为局部脑水肿,术腔出血,肿瘤未能全切等. 我们认为第四脑室肿瘤切除后,探查并确保导水管下口 脑脊液流出通畅,正中孔及侧孔处不残留肿瘤,必要时切 除小脑扁桃体,探查确定小脑幕裂孔枕骨大孔通畅,关颅 时缝合硬脑膜并悬吊,重建枕大池,防止术后硬脑膜下陷 发生粘连.以上是预防脑积水的重要措施.本组手术肿瘤 切除后均无梗阻性脑积水发生. 在第四脑室及小脑蚓部肿瘤的显微手术治疗中,术 前要有充分的准备,术中耐心细致,注意控制出血保护重 要血管及脑干,小脑功能,可以达到很好的效果.我们强 调应在不加重患者神经功能损害的基础上,力求将肿瘤 全部切除,但也不能片面强求切除肿瘤而不顾患者安全 参考文献 1王忠诚主编.神经外科学.武汉:科学技术出版社, 1998:397,402 2杨宏,朱建墼,粱建民.儿童第四脑室肿瘤的显微外 科治疗.中华神经外科杂志,2002;6:368 3沈晓黎,陈坚,叶应湖,等.脑牵拉引起脑缺血性损 伤的实验研究.中国临床神经外科杂志,2002;5:299 884 一一一… 一…——一——一——一——一一———,——一 4CalenberghFA,DelearAV,PletsC,eta1.Transient cerebe11armutismafterfossasurgeryinchildren. Neurosurgery,1995;37:894 5张玉琪,王忠诚,马振宇,等.儿童第四脑室一小脑脚一脑 干区肿瘤的手术治疗.中华神经外科杂志,2002;6: 陕西医学杂志2006年7月第35卷第7期 349 6KarasawaH,FuruyaH,NaitoH,eta1.Acute hydrocephalusinposteriorfossainjury.JNeurosurg ,1999;86(4):629(收稿:2006—03一l2) 早期血浆置换治疗格林一巴利综合征8例 陕西省渭南市中心医院(渭南714000)王永升穆红侠 主题词格林一巴利综合征/治疗血浆置换 我科于2002年2月,2005年3月对8例确诊的重 症格林一巴利综合征(GBs)进行了血浆置换治疗,取得了 较好的效果.现报告如下. 临床资料 1一般资料本组8例,男性5例,女性3例,年龄 21,37岁,平均31.2岁;有7例在发病1周前有感染史, l例无前驱感染史.8例病情均较重,早期出现呼吸肌麻 痹及缺氧表现.诊断符合神经内科教材第4版标准:?前 驱病毒感染史}?有进行性加重的肢体运动和/或感觉障 碍.多数病例有眼外肌麻痹,上眼睑下垂,吞咽困难等颅 神经受损表现;?有呼吸肌麻痹,严重缺氧;?肌电图提 示有神经元性损害,2例提示有根性损害}?早期脑脊液 (csf)无明显细胞蛋白分离现象.1周后复查3例有蛋白升 高,细胞数正常. 2临床表现有5例起病凶险,早期出现肌无力, 抬头困难,呼吸费力,说话声音微弱,吞咽困难,上眼睑下 垂,眼球运动受限,复视等颅神经损害表现.全部病例均 出现四肢麻木及瘫痪,肌力?,IV级,近端重于远端,各 肌腱反射减弱或消失.7例行气管插管,呼吸机辅助呼吸. 所选病例无周期性麻痹史,家族史和低钾病史.病后血 钾,心电图正常.8例患者均做csf检查,早期基本正常,6 例7,10d复查.5例有蛋白,细胞分离现象.2例无复查 csl.乙酰胆碱受体,抗体正常,其它无异常 3治疗方法首次血浆置换3000,3500mi,1次/ 2d,其后置换量比首次减少500ml,有3例因经济困难置 换1,2次外,其余均为3,6次.同时配合对症支持治疗. 疗效判定标准:自主呼吸平稳,肌力恢复止IV或V级,生 活自理,活动自如,即为痊愈.本组8例患者,均在21d内 痊愈出院,其中6例在2周内治愈出院. 4结果进行血浆置换后次日,病情发展终止, 未再加重.第4天肌力不同程度的开始恢复.置换3次以 上者均在1ld内肌力恢复到IV,V级,停呼吸机,取除插 管,2周内生活自理,痊愈出院.置换1次的2例,在3周 内肌力恢复止?一V级,生活自理,3周后出院. 讨论 GBS之病因多数认为与空肠弯曲菌(CJ),幽门螺杆 菌(HP)感染呈正相关系,但确切的病因仍需进一步研究 证实.致目前认为是一种由致病毒素所致的体液和细胞 共同介导的自身免疫性疾病,具有周围神经广泛性炎性 脱髓鞘的病理特点.大量的免疫复合物沉积在组织内引 起免疫炎性病理损伤,早期产生神经髓鞘点状,斑片状损 害,进一步损害可引起髓鞘的崩解,节段性脱失.重则轴 索神经元损伤,以致临床出现相应的综合征表现.本组病 例尽管病情凶险,早期即出现呼吸肌麻痹,但及时进行了 血浆置换,终止了致病毒素的损伤.神经髓鞘的破坏可能 只是点状,斑片状损伤而无髓鞘的脱失.因此,病情恢复 快.以往所报的重症GBS治疗的病例较少,但比普通的病 例所报的治疗如丙种球蛋白治疗组,激素冲击治疗组,以 及中药雷公藤多甙等组报告,住院时间缩短了一半,提前 2周出院,且不需出院后维持治疗,病情恢复彻底,极少有 后遗症.有2例因故血浆置换的延迟,且置换1次,因而病 情恢复明显减慢.此方法虽然短期内经济费用看来较大, 但与以往住院时间长,病情危害大的情况相比还是合适 的多.目前血浆置换治疗GBS的疗效,虽然已得到肯定. 特别是对一些重症病例,病情发展快,早期出现呼吸肌麻 痹,疗效更为明显而确切,置换越早恢复越快.但是,此疗 法只是局限于大型医院,而在基层医院特别是县一级医 院对此认识不足,应用的甚少.因此.积极地在基层医院. 特别是县级医院推广血浆置换治疗GBS是非常必要的: (收稿:2006—03—09)