【doc】慢性额窦炎诊治的研究进展

【doc】慢性额窦炎诊治的研究进展 慢性额窦炎诊治的研究进展 第19卷第5期 2005年10月 山东大学耳鼻喉眼 JOTOLARYNGOLOPHTHALSHANDONGUNIV VoI.19.No.5 0ct.2005 文章编号:1008—8202《2005)05—0346—02 慢性额窦炎诊治的研究进展 楚士东综述,李志春审校 (福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科,福建福州350005) 摘要随着额窦周围引流系统研究的深入以及鼻内镜下额窦手术的发展,额窦炎的 治疗效果逐步提高,患者的生活质量 得以改善,现就其病因与治疗的研究进展作一综述. 关键词:额窦炎额隐窝;鼻内窥镜;额窦 中图分类号:R765.4文献标识码:A 额窦炎常为全组鼻窦炎或者多组鼻窦炎的一部分,在少 数病例也有孤立性额窦炎.额窦炎往往有头疼,流眼泪等主 观感觉,较严重地影响患者的生活质量.急性额窦炎或者额 窦囊肿患者,甚至出现眶内,颅内并发症.以前额窦炎治疗 往往作为处理筛窦,上颌窦的附加程序,少有单独研究额窦 炎病因及治疗的.近年,随着研究的深入,额窦炎的病因,额 窦的解剖学研究等均已经成为研究的焦点,而额窦炎的治疗 是富有挑战性的鼻窦外科手术.额窦炎的治疗首先是病因 治疗,笔者通过文献复习,现对额窦炎的病因,易感因素以及 临床治疗进展综述如下.' l额窦炎病因及易感因素 1.1细菌,病毒和真菌等感染英国学者Brook在l5例急 性额窦炎中找到2O种细菌,其中l6种需氧菌,4种厌氧菌. 其中需氧菌主要为流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉菌. 慢性额窦炎致病菌主要为Prevotella等厌氧菌….而额窦内 真菌以及病毒感染,可能与额窦外伤或受鼻腔以及其他鼻窦 炎症的波及有关.有研究发现,真菌性额窦炎症以曲霉菌为 主,当额窦内局部环境改变时(如抵抗力下降,窦内负压,外 伤,细菌或病毒感染等),为细菌生长繁殖提供了良好的条 件,产生很强的致病力.细菌,病毒以及真菌可以直接损害 额窦黏膜,引发炎症.从理论上讲,真菌还会引起变应性真 菌性鼻窦炎,而细菌引起的T细胞超抗原的产生以及持续存 在可能也是额窦炎的基本机制. 1.2气压损伤有学者报道,气压损伤性鼻窦炎多发于额 窦,可能是由于额窦引流的结构复杂.这种额窦炎最常见于 航空性鼻窦炎,诱因为飞行前有感冒病史,飞行中飞机下降 速度过快而致额窦口及引流区变窄,窦内负压,氧分压下降, DH下降,额窦内小血管壁受损,从而血管及黏膜渗出物增多 并聚集,同时窦内的氧分压,pH环境为条件致病菌提供了良 好的生长,最后出现细菌(或真菌,病毒)感染,现为额窦炎 的症状.由于额窦内及额窦口黏膜水肿,分泌物增多,进一 步阻塞引流通道,使阻塞和炎症这两个因素相互之间影响, 形成恶性循环. 1,3额窦引流不畅目前,多数学者认为额窦引流不畅是 额窦炎最主要的病因.因此由额窦的引流通道也是近年国 内外组织胚胎学,解剖学,影像学,耳鼻咽喉一头颈外科等多 科学者研究的焦点.有学者报道,通过影像学,术中鼻内镜 所见等,将96例额窦炎接额窦引流狭窄部位按发生率的大 小归纳为:(1)额窦口没有气房阻塞,被肿胀黏膜,息肉样变 346 黏膜或息肉阻塞;(2)鼻丘气房,筛泡气房,眶上气房,终末隐 窝及其气房发育过度而致额隐窝处引流通道狭窄;(3)额隐 窝完全被发育过度,呈蛋壳样气房阻塞;(4)额窦自然开口阻 塞. 1.4额窦黏液纤毛清除系统功能障碍Messerklinger的一项 研究认为,额窦内纤毛的清除方向是自额窦口沿额窦内侧壁 向上,至内上壁沿顶壁再向外,到达外上壁,再沿外侧壁下 流,继续沿额窦底壁至额窦Elf4].因此,各种因素导致的额 窦黏膜上皮纤毛功能减弱都有可能引起额窦炎症的发生,其 中最典型的证据就是Kartergener综合征以及Young综合征患 者,往往在发生支气管炎的同时,伴发包括额窦炎在内的全 组鼻窦炎,炎症久治不愈. 1.5其他因素因为额窦炎往往同其他组鼻窦炎同时发 生,因此,常见的鼻窦炎病因应该同样会对额窦产生影响,如 遗传因素,I型和?型变态反应等,一方面,抗原抗体激发多 种细胞因子释放,额窦内黏膜及血管通透性增加,黏液聚集, 另一方面,造成额窦口及额隐窝周围黏膜肿胀,引流和通气 功能下降.总之,额窦炎和其他鼻窦炎的发病原因一样,是 多种因素独立或者相互作用的结果. 2额窦炎的治疗进展 2.1额窦炎的手术治疗手术治疗是治疗额窦炎最直接有 效的,但是基于额窦口以及额隐窝复杂多变的解剖结 构,额窦手术是目前鼻内镜外科的热点.手术的理论依据和 中心思想就是保留额窦的可逆病变,解除额窦口周围的阻塞 因素,确保额窦口及其周围的引流和通气功能良好.额窦手 术的关键是强调术前通过薄层CT等影像学检查,术中通过 鼻内镜明确额窦口位置及其周围情况.主要研究内容包括 ,眶上气房,终末气房等的发育对额隐窝引流的影 鼻丘,筛泡 响,以及钩突附着位置等. 2.1.1额隐窝额窦是由额骨前板的内层和外层皮板构 成.额窦腔自上而下逐渐变窄呈漏斗状,最窄处就是通常所 说的额窦口.而由额窦口通向鼻腔的部分则渐宽成额隐窝, 所以额隐窝更像倒置的漏斗.因此,鼻丘气房向后发育,筛 泡气房尤其筛泡上隐窝气房向前,钩突上端形成的终末隐窝 向内向上发育均会导致额隐窝阻塞.有时候虽然额隐窝 周围气房发育正常,但周围黏膜水肿或者息肉样变以及息肉 生成,同样对额窦引流系统产生影响,也是手术必须去除的 内容. 2.1.2钩突及其附着方式钩突的附着方式决定额隐窝向 楚士东,等.慢性额窦炎诊治的研究进展 鼻腔的引流方式.当钩突上端连于眶纸板或鼻丘时,额窦经 钩突板内侧直接引流于中鼻道,当钩突上端分叉或附着在中 鼻甲或筛顶时,则额隐窝经过钩突外侧,通过筛漏斗引流于 中鼻道.了解钩突的附着方式是便于通过钩突上端作为手 术中的解剖标志,准确的定位额隐窝和额窦口.有学者认 为,手术中切除钩突时,要有意识地保留钩突上部,可作为手 术时寻找额隐窝和额窦口的解剖标志. 2.1.3额窦口额窦腔由上而下渐窄,呈漏斗状(额漏斗), 而额隐窝则是尖在上,底在下的漏斗.所以额窦的引流系统 即额漏斗,额窦口,额隐窝就像一个"沙漏",其细腰就是额窦 自然13.一般情况下,额窦自然13前后13径可以满足额窦 的引流和通气.只有当自然开口小于5mm,才有必要用额钻 行额窦自然口的扩大手术.额隐窝周围的气房有时发育过 度,甚至突人额窦口或者额窦内,形成骨性的封闭和狭窄,手 术时必须去除这些骨片. 2.1.4鼻内镜下额窦手术额窦手术已经有100多年的历 史,由于鼻内镜手术更符合额窦的生理引流特征,鼻外径路 额窦手术治疗额窦炎呈基本被淘汰的趋势.随着额窦及其 周围解剖的逐步明晰,鼻内镜技术发展迅猛.鼻内镜下额窦 手术的常规步骤基本如下:中鼻甲内移,切除钩突和筛泡,清 除额隐窝内或者周围气房(包括鼻丘气房,终末气房,眶上气 房等),暴露额窦口(可以根据上述钩突附着方式在钩突内侧 或者外侧来定位额窦口),根据额窦自然口大小决定是否需 要扩大,一般认为,其骨性口前后径小于5mm时需用额钻向 前磨宽额窦口.张罗等"了国内外鼻科临床专家的多 种手术方式,涉及去除眶纸板和鼻中隔来扩大额窦口来进行 额窦手术失败后的修正手术以及难治性额窦炎手术,中心思 想还是扩大额窦口及其周围的引流.史剑波等提出根据 是否气房阻塞还是息肉等软组织阻塞或者额窦口骨性狭小 等实际情况来区别对待额窦引流区的开放.同时提出在开 放额窦引流通道的同时,应该同期矫正鼻腔结构变异,尤其 是对额窦引流有间接影响的中鼻甲和鼻中隔等结构的处理. 手术中注意保留可逆的黏膜,尤其避免环形损伤额窦口周围 黏膜,否则容易导致术后额窦口周围疤痕,最后会致手术失 败…. 值得注意的是,额窦手术是有一定风险的鼻科手术,如 术中损伤眶纸板或者筛顶的筛前动脉,甚至前颅窝j.避免 并发症发生的关键是术中要辨认额窦口后顶部的一个骨性 横脊即额突(筛前动脉在其内部行走),额突后方的凹窝就是 前颅底.若额窦口开放扩大此凹窝就会造成脑脊液鼻漏,甚 至发生更严重的颅内并发症".因此,术前仔细研究影像学 图片,充分了解解剖结构,术中在鼻内镜下仔细辨认都是非 常重要的.Chiu等"提出鼻内镜影像导航系统为鼻内镜额 窦外科的安全性提高了有力的保障,特别适用于修正性额窦 手术. 2.1.5额窦炎的综合治疗综上所述,额窦炎的病因复杂, 很多问题有待进一步澄清.额窦外科手术只是为额窦提供 一 个好的引流和通气的条件,而炎症的消退仍然需要综合治 疗,包括手术前后较长期抗生素治疗和抗真菌治疗,局部皮 质内固醇减轻或者消除炎症以及抗过敏治疗,稀化黏索促进 窦内分泌物排除,甚至有时候还需要额窦冲洗和置换等治 疗.此外,鼻内镜术后定期随访至关重要,随访时及时根据 情况合理地清理和冲洗额窦口和额隐窝周围病变. Metson"认为在上述工作上尽管不一定能全部治愈额窦炎, 但是患者的生活质量会有明显的提高. 参考文献: 【1JBrookI.Bacteriologyofacuteandchronicsphenoidsinusitis[J].AnnOtolRhinolLaryn gol,2002,111(11):1002—1004. [2]徐先荣,刘华凤.3l例飞行人员航空性额窦炎[J].中华航空航天杂 志,2002,13(2):127—128. [3]史剑波,许庚,杨钦泰,等.经鼻内镜微创手术治疗慢性额窦炎的探讨[J].中华耳鼻 咽喉科杂志,2004,39(4):108—111. 【4JKuhnFA,JaverAR.Primaryendoscopicmanagementofthefrontalsinus[J].Otolaryng olClinNorthAm,2001,34(1):59—75. 【5]CoatesMH,WhyteAM,EarwakerJW.FrontalrecessairceUs:spectrumofcTappearanc es[J].AustralasRadiol,2003,47(1):4一 lU. LanzaDC,McLaughlinRBJr,HwangPH.Thefiveyearexperiencewithendoscopictrans— septalfrontalsinusotomy[J].AustralasRa— diol,2003,47(1):4—10. 张罗,周兵,韩德民.额隐窝临床解剖和额窦手术径路[J].中国耳鼻咽喉头颈外 科,2004,11(4):262—268. StankiewiczJA.Advancedendoscopicsinussurgury[M].StLouis:Mosby,1995. FrederickA,KuhnMD.Primaryendoscopicnmnagenmentofthefrontalsinus[J].Otalaryng olCliNorthAm,2001,34(1):51—59. KuhnFA,CitardiMJ.Advancesinpostoperativecarefollowingfunctionalendoscopicsinus sargury[J].OtolaryngolClinNnorthAm, 1997,30:479—486. ChiuAG,VaughanWC.Revisionendoscopicfrontalsinussurgerywithsurgicalnavigation[J ].OtolaryngolHeadNeckSurg,2004, 318. 130(3):312— MetsonR,SindwaniR.Endoscopicsurgeryforfrontalsinusitis— agraduatedapproach[J].OtolaryngolClinNorthAm,2004,37(2): 4l1—422. (收稿日期:2005—05—01) 347 1j引引m? r}rLrLrLrL