输卵管切除术对卵巢功能的影响

输卵管切除术对卵巢功能的影响 输卵管切除术对卵巢功能的影响 第35卷第5期 2006生 浙江大学(医学版) JOURNALOFZHEJIANGUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) VOl35No5 2006 输卵管切除术对卵巢功能的影响 盂晓华,朱依敏 (浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州310006) [摘要]目的:研究输卵管切除术对卵巢功能的影响.:以行体外受精一胚胎移植(IVF— ET)的单侧(54例)和双侧(64例)输卵管切除的不孕患者为研究组,以同期双侧输卵管堵塞的不孕 患者(59例)为对照组.比较三组患者基础内分泌值,超促排卵周期中的获卵情况,促性腺激素 (Gn)用量及妊娠结局.结果:三组患者各项基础内分泌值均无统计学差异(P>0.05);双侧输卵管 切除组的Gn用量,用药天数多于双侧输卵管堵塞组,获卵数少于双侧输卵管堵塞组(P<0.05);单 侧输卵管切除组的Gn用药天数多于双侧输卵管堵塞组(P<0.05),其获卵数,总Gn用量与双侧输 卵管切除组,双侧输卵管堵塞组比较差异均无显着性(P>0.05);单侧输卵管切除患者输卵管切除 侧获卵数明显少于输卵管未切除侧(P<0.05).三组患者的受精率,卵裂率,优质胚胎率,着床率, 临床妊娠率,优质胚胎数无统计学差异(P>0.05).结论:输卵管切除术对IVF—ET 周期妊娠结局无 显着影响,在一定时间内不引起患者基础内分泌的改变,但降低手术侧卵巢的反应 性. [关键词]不育,女(雌)性;卵巢;胚胎移植;受精,体外;输卵管/外科学 [中图分类号]R71[文献标识码]A[文章编号]1008—9292(2006)05—0555—05 Effectofsalpingectomyonovarianfunction MENGXiao—hua,ZHUYi— rain(TheAffiliatedObstetricsand@necologicalHospital,Collegeof Medicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310006,China) EAbstract]Objective:Toinvestigatetheeffectsofsalplngectomyonovarianfunction.Methods: Fifty— fourwomenwithpreviousunilateralsalpingectomyand64withbilateralsalpingectomy (studygroups)and59infertilepatientswithobstructionoffallopiantube(controlgroup) receivedinvitrofer{ilization—embryotransfer(IVF— ET)treatment.Thebaselinelevelsofserum FSH,IH,E2,PRL,ovarianresponsetosuperovulationandoutcome0fIVF— ETamongthethree groupswerecompared.Results:Therewerenosignificantdifferencesinthebaselineendocrine levelsamongthreegroups.Thereweremoreampulesanddaysofgonadotropin(Gn) administration.feweroocytesretrievedinbilateralsalpingectomygroupthanincontrolgroup(P d0.05).ThedurationofGnadministrationofunilateralsalpingectomygroupwassignificantly longerthanthatofcontrolgroup(P<0.05).Thenumberofoocytesretrievedandthetotal ampulesofGnadministrationinunilateralsalpingectomygroupwerenotdifferentwiththoseof bilateralsalpingectomygroupandcontrolgroup(P>0.05).Amongthepatientswiththehis tory 收稿日期:2006—02—08修回日期:20060620 作者简介:孟晓华(1974),女,硕士生,主治医师,绍兴市人民医院在职研究生. 通讯作者:朱依敏(1964),女,硕士,主任医师,从事生殖内分泌研究;E— mail:zhuyim@zju.edu.cn 浙江大学(医学版)第35卷 ofunilateralsalpingectomy,significantlyfeweroocyteswereretrievedfromtheovaryonthe operatedside(P<0.05).Therewerenosignificantdifferenceinthefertilizationrates,cleavage rates,good—embryorate,implantationrate,clinicalpregnancyratesandgood— embryonumber amongthethreegroups.Conclusion:SalpingectomyhasnoobviouseffectontheoutcomeofIVF— ETandbaselineendocrinewithinaperiodoftime,butitreducestheovarianresponseto suDerovulationonipsilateralovaryinIVF—ET. [Keywords]Infertility,female;Ovary;Embryotransfer;Fertilizationinvitro;Fallopian Tubes/surg [JZhejiangUniv(MedicalSci),2006,35(5):555—559.] 输卵管切除术是否对卵巢的基础内分泌功 能产生影响,目前尚未见相关报道,而对卵巢储 备功能的影响,则无统一的认识.有学者认为, 体外受精一胚胎移植(IVF—ET)的妇女如存在 严重的输卵管炎症,尤其是输卵管积水,将影响 胚胎的质量和胚胎着床,因此,主张在进行 IVF—ET前切除严重病变的输卵管.然而,也有 学者认为,施行输卵管切除将影响卵巢功能,使 卵巢对促性腺激素的反应下降.为此,本研究分 析了双侧或单侧输卵管切除术后及双侧输卵管 堵塞的不孕患者的基础内分泌,以及在超促排 卵周期中促性腺素(Gn)的用量,用药天数,获 卵数及妊娠结局的差异,以探讨输卵管切除术 对卵巢的基础内分泌及储备功能的影响. 1资料与方法 1.1一般资料2004年12月至2005年1O月 因不孕在本院生殖中心就诊的管性不孕患者共 174例,对应177个超促排卵周期.其中因宫外 孕或输卵管堵塞行双侧输卵管切除术患者64 例(双切组),年龄23~38岁,不孕年限3个月, 14年,输卵管切除时间2个月,7年(以末次切 除时间为准),中位切除时间1.2年;因宫外孕 或输卵管堵塞行单侧输卵管切除术,对侧输卵 管无手术史患者54例(单切组),年龄24,37 岁,不孕年限6个月,12年,输卵管切除时间4 个月,1O年,中位切除时间1.9年;双侧输卵管 无手术史,子宫输卵管造影或腹腔镜下美兰通 液显示双侧输卵管堵塞患者59例(对照组),均 无明显输卵管积水,年龄23~38岁.不孕年限4 个月,12年.所有患者均无卵巢肿瘤及卵巢手 术史,无其他内分泌疾患,月经周期正常,测定 基础内分泌前6个月内未服用激素类药物. 1.2方法 1.2.1基础内分泌测定:患者月经第3天抽取 静脉血4ml,离心后取血清,用放射免疫法测定 血促卵泡生成素(FSH),黄体生成素(LH),雌 二醇(E2),泌乳素(PRL)水平. 1.2.2超促排卵:患者均采用长方案,具 体为基础体温上升第6,7天,曲普瑞林(德国 辉凌制药有限公司生产)0.1mg,皮下注射,每 天1次;转经后第3天起加用促卵泡生成素(瑞 士雪兰诺药厂生产)300IU,375IU?d,,2d 后减量为150IU,225IU?d,,阴道B超监测 卵泡及子宫内膜发育情况,并据此调整曲普瑞 林及促卵泡生成素用量.当优势卵泡直径?18 mm或有3个卵泡直径?15mm时,当晚注射 绒毛膜促性腺激素(HCG,瑞士雪兰诺药厂生 产)10000U,36h后在阴道B超引导下经阴道 取卵,取卵后72h行宫腔内胚胎移植术(ET), 并按常规方案黄体支持. 1.3统计学处理采用SPSS11.5软件包进 行统计分析,各组数据经检验为正态或近似正 态分布,并具方差齐性.两组间均数比较采用t 检验,多组均数间比较使用ONE—AN()VA检 验,率的比较采用检验.检验水准a一0.05, 双侧. 2结果 2.1三组患者平均年龄,不孕年限及基础内分 第5期孟晓华,等.输卵管切除术对卵巢功能的影响 泌各项指标均无统计学差异(P>0.05),见1. 2.2双切组患者按切除时间<2年,,5年,> 5年分组比较各项基础内分泌指标,均无统计 学差异(P>0.05),见表2. 表1三组患者临床资料及基础内分泌指标 Table1Clinicaldataandthelevelofbasalendocrine 表2双切组患者术后不同时间的基础内分泌值比较 Table2Comparisonofbasalendocrineaccordingtopost—operationyear 2.3三组患者获卵数,Gn用量及用药天数比 较均有显着性差异(P<0.05),其中双切组的 Gn用量,用药天数均多于对照组(P<0.05), 获卵数少于对照组(P<0.01);单切组的Gn用 药天数多于对照组(P<0.05),其获卵数,总Gn 用量与双切组,对照组比较差异均无显着性(P >0.05),见表3.单切组患者输卵管切除侧平均 获卵数明显少于输卵管未切除侧[(6.43?3.95 VS8.83?4.77),P<0.01]. 2.4三组患者按受精方式分层比较受精率,卵 裂率,优质胚胎率,着床率,妊娠率,均无统计学 差异(P>0.05),见表4;优质胚胎数双切组,单 切组,对照组分别为5.52?4.20,5.38?3.89, 5.92?4.63(P>0.05),也无统计学差异(P> 0.05). 3讨论 3.1手术对卵巢反应性的影响很多学者从输 卵管切除术后进行超促排卵患者卵巢的反应性 来研究卵巢储备功能,但有不同的研究结果报 道.Lassll等发现,切除输卵管侧的卵巢卵泡数, 获卵数均低于对侧,但总卵泡数和获卵数与对照 组无差异.而Strandell,Dar和Verhulst[2--4]等学 者的研究发现,输卵管切除无论对IVF—ET过程 中的Gn用量,用药时间,获卵数,还是生殖结局 均无影响.然而,本研究结果显示,超促排卵周期 表3三组患者获卵数,Gn用量及用药天数 Table3Comparisonofoocytesretrieved,GnampulesandGndays controlgroup.P<0.01?P<0.05 ?558?浙江大学(医学版)第35卷 中双侧输卵管切除组的促性腺素(Gn)用量,用 药天数均显着多于双侧输卵管堵塞组,获卵数 少于双侧输卵管堵塞组(P<0.05);单侧输卵 管切除组的Gn用药天数多于双侧输卵管堵塞 组(P<O.05),单侧输卵管切除患者,输卵管切 除侧获卵数明显少于输卵管未切除侧(P< 0.05),说明输卵管切除后可使卵巢对Gn的反 应下降.我们推测这可能是手术对同侧卵巢造 成了一定的损害,包括卵巢血供或卵巢皮质. 根据解剖结构,卵巢的血液供应主要来自 于子宫动脉自宫角分出的卵巢支与卵巢动脉在 输卵管一卵巢系膜内吻合形成的动脉弓,输卵管 切除术容易损伤该动脉弓,从而导致同侧卵巢 的血供减少.Chan0等用三维多普勒超声观察 到,因输卵管妊娠行腹腔镜下单侧输卵管切除 的患者切除侧卵巢血供较健侧减少.通过动物 实验Zackrisson等发现,如迅速减少鼠卵巢 血流则明显抑制鼠卵巢的排卵功能.COMB 等_7通过结扎兔子的输卵管卵巢系膜内血管, 结果同侧卵巢排卵数明显减少.由此推测,输卵 管切除术可能影响卵巢的血供,从而导致卵巢 功能受损.本研究结果显示单侧输卵管切除组 用药天数较堵塞组增多,但获卵数与对照组比 较无显着性差异.对于这一现象,我们认为临床 医生在超促排卵过程中,若发现患者卵泡发育 较慢,数量较少,应适当延长用药时间,使健侧 的发育卵泡数代偿性增多,从而达到增加获卵 数的目的.对于双侧输卵管切除术后的患者由 于双侧血供均受到影响,在超促排卵周期中,即 使增~llGn的用药天数及总量,也无法增加其获 卵数. 3.2手术对基础内分泌的影响本研究发现 行输卵管切除术患者的基础内分泌各项指标与 对照组相比差异无统计学意义,按切除时间<2 年,,5年及>5年比较双侧输卵管切除术后患 者基础内分泌的值,发现仍无统计学差异,且基 础FSH值并没有随输卵管切除术后时间的延 长出现持续升高的趋势.这说明对侧卵巢的代 偿功能及卵巢自身的储备功能使患者的基础内 分泌在一定时间内可以维持在正常水平. Melica_8等曾对在生育期做过卵巢手术的165 名妇女进行随访,发现与未行手术者比,其生育 力下降,绝经年龄明显早于无手术组.输卵管切 除术是否也会有同样的影响,有待进一步随访. 值得注意的是,该类患者的基础内分泌值 虽无明显改变,但其卵巢的储备能力已受影响. 因此,临床医生在制定超促排卵方案时不能仅 以基础内分泌值为标准,应充分重视患者输卵 管,卵巢手术史,对此类患者应适当加大Gn起 始剂量,增加卵泡募集. 3.3手术对IVF—ET胚胎发育潜能和妊娠结 局的影响本研究按受精方式分层比较三组患 者的受精率,卵裂率,优质胚胎率,着床率及临 床妊娠率,结果无统计学差异,说明输卵管切除 术对卵子质量并无显着影响.虽然三组间获卵 数存在差异,但其优质胚胎数的差异无统计学 第5期孟晓华,等.输卵管切除术对卵巢功能的影响?559? 意义,可以推测手术对累计妊娠率并无明显影 响,可待进一步的随访证实.在妊娠患者中单切 组,对照组分别有1例和3例发生异位妊娠. 综上所述,输卵管切除术对卵巢功能的影 响有不同结果的报道,与手术方式,手术技巧及 病例选择有关.为避免手术可能对卵巢血供和 卵巢皮质的损伤,对有生育的异位妊娠患 者应尽可能采用药物保守治疗或保守性手术. 有报道认为输卵管修补术对卵巢反应性的影响 明显小于切除术,说明手术范围越小对卵巢的 影响越小_g].对于输卵管堵塞需进行IVF—ET 的患者,是否在超促排卵前行输卵管切除术应 充分权衡利弊后决定,输卵管近端堵塞对胚胎 种植及宫外孕的发生率影响不大,可不予手术; 输卵管远端堵塞伴积水的患者,可能增加宫外 孕的发生率,而积水的胚胎毒性及对胚胎种植 的影响,又可能降低IVF—ET的妊娠率l2], 因此可考虑行输卵管近端结扎或输卵管切除 术.值得警惕的是输卵管切除造成的卵巢反应 性降低,仅凭基础内分泌检查难以发现卵巢储 备的降低.因此,我们认为双侧输卵管切除术后 应尽早采用1VF—ET技术助孕,以防因卵巢功 能的减退影响超促排卵的效果. References: [1] [2] [3] [4] LASSA.ElIENB()GENA.Effectofsalpingec— tomyonovaryresponsetOsuperovulationinan invitrofertilization—embryotransferprogram [J].FertilSteril,1998,70(5):10351038. STRANDEIIA,IINDHARDA,WAIDENS TR()MU,eta1.Prophylacticsalpingectomy doesnotimpairtheovarianresponseinIVF treatment[J].HumReprod,2001,16(6):1135 1139. DARP,SACHSGS,STEASSBURGERD,et a1.()varianfunctionbeforeandaftersalpingec— tomyinartificialreproductivetechnology patients[J].HumReprod,2000,15(1):142144. VERHUISTG,VANDERSTEENN,VAN STEIRTEGHEMAC,eta1.Bilateral salpingectomydoesnotcompromiseovarian stimulationinaninvitrofertilization/embryo [5] [6] [7] [8] [9] [1O] [11] [12] transferprogram[J].HumReprod,1994,9(4): 624—628. CHANCCW,NGEHY,IICF,eta1. Impairedovarianbloodflowandreducedantral folliclecountfollowinglaparoscopicsalpingec tomyforectopicpregnancy[J].HumReprod, 2003.18(10):2175—2180. ZACKRISSONU,MIKUNTM,PETERS()NM C.Evidencefortheinvolvementofbloodflow—. relatedmechanismsintheovulatoryprocessof therat[J].HumReprod,2000,15(2):264—272. McCOMBP,DELBEKEL.Decreasingthe numberofovulationintherabbitwithsurgical divisionofthebloodvesselsbetweenthe fallopiantubeandovary[J].ReprodMed,1984, 29(11):827-829. MELICAF,CHIODIS,CRIST()F()RONIPM. Reductivesurgeryandovarianfunctioninthe humancanreductiveovariansurgeryin reproductiveagenegativelyinfluencefertilityand ageatonsetofmenopause?[J].Fertil MenopausalStu,1995,40(2):7985. ZHANGJin—yu,LIWen—ling,GUOXinyu,etal (张金玉,李文玲,郭新宇,等).Effectofovarian cystectomyandfallopiantubesurgeryonovarian response[J].ReproductionandContraception(生 殖与避孕),2003,23(6):367369.(inChinese) MUKHERJEET,COPPERMANAB. MCCAFFREYC,eta1.Hydrosalpinxfluidhas embryotoxiceffectsonroutineembryogenesis:a caseforprophylacticsalpingectomy[J].Fertil Steril,1996,66(5):851853. STRANDEILA,IINDHARDA.Whydoes hydrosalpinxreducefertility?Theimportance ofhydrosalpinxfluid[J].HumReprod,2002, 17(5):1141—1145. STRANDELLA,LINDHARDA.Hydrosalpinx andART:SalpingectomypriortOIVFcanbe recommendedtOawell—definedsubgroupof patients[J].HumReprod,2000,15(10):2072 2074. [责任编辑黄晓花]