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腰椎间盘突出症病历

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腰椎间盘突出症病历Xx 医院病历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 1 页 第 * 次入院记录 姓名: *** 部职别: ***省**市****** 性别:男/女性住院日期: 200*-*-* 年龄: *岁病史采取日期: 200*-*-* 婚否:已/未婚病史记录日期: 200*-*-* 籍贯: ***省**市病史陈述者:患者本人民族: *族 可靠程度: 可靠/不可靠 主诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。 现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰...
腰椎间盘突出症病历
Xx 医院病历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 1 页 第 * 次入院记录 姓名: *** 部职别: ***省**市****** 性别:男/女性住院日期: 200*-*-* 年龄: *岁病史采取日期: 200*-*-* 婚否:已/未婚病史记录日期: 200*-*-* 籍贯: ***省**市病史陈述者:患者本人民族: *族 可靠程度: 可靠/不可靠 主诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。 现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。 过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。* 婚,爱人及子女***。月经史: * ** * 。家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。 体格检查 体温: *℃ 脉搏: *次/分 呼吸: *次/分 血压: */*KPa 发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血, 第 2 页 双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 专科情况:*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。 化验及特殊检查 腰椎X线片(自带,20**-**-**)示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。 腰椎CT(自带,2000-12-18)示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。 最后诊断: 初步诊断: 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 2、发育性腰椎管狭窄(L**) 2、发育性腰椎管狭窄(L**) /*** /*** 200*-*-* 200*-*-* 第 3 页 首次病程记录 200*-*-* 患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。一、病例特点: 1、*年*性。 2、病史*年,有/无劳累病史。 3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。 4、查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜**位, **体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。 5、辅助检查:腰椎X线片示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示:椎体 骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。二、拟诊讨论: 患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。 三、初步诊断: 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 2、发育性腰椎管狭窄症(L**) 第 4 页 四、诊疗: 1、行术前常规血液检查。 2、行心电图检查。 3、择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。 /*** **主治医师查房记录 20**-**-** 今日**主治医师查房后指示,患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查,择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。 /*** ***副主任医师查房记录 20**-**-** 今日***副主任医师查房并亲自查体后指示,患者诊断较明确,要尽快完善各项检查,择日行L**双侧椎板开窗髓核摘除术. /*** 术前讨论 20**-**-** 讨论地点:骨科医生办公室 参加人员:***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。 ***:患者既往有腰痛史,近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛,查体示典型神经根刺激症状,CT示L**、L**椎间盘膨出,L**椎间盘突出,L**椎体骨质增生,核磁共振示L**间盘**突出,诊断腰椎间盘突出症(L**,**)明确。可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。 ***:同意*医师的意见,诊断较明确,手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。 ***:依据病史、查体和检查,诊断明确。手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分,备血400ML。 其他医师无不同意见。 第 6 页 手术记录 手术日期:20**-**-** 术前诊断:1、腰椎间盘突出症(L**,**),2、发育性腰椎管狭窄症(L**)术后诊断:同上 手术名称:腰**双侧椎板开窗髓核摘除术手术者:***、***、***、*** 麻醉方法:硬膜外麻醉者:*** 手术经过:麻醉成功后俯卧位,常规消毒铺无菌巾,以腰*棘突为中心,作后正中切口,显露腰**椎板,提拉棘突定位后,咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘,见硬膜后方硬膜外脂肪消失,但侧方脂肪存在,首先检查左侧,见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出,神经根向内牵拉>8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出,游离于椎管内,压迫 **神经根。将神经根及硬膜拉向内侧,取出游离髓核数块,小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核,共取出髓核约*克,此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口,放置16号导尿管引流,按层缝合切口,术毕,安返病房。术中清点敷料无误,出血约**ml。 /*** 第 7 页 手术后病程记录 20**-**-** 患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见***。手术顺利,术后病人安返病房,给予抗炎、止血治疗,观察病情变化。 /*** 20**-**-** 术后第一日,患者今日主诉切口疼痛,睡眠饮食可,大小便**,24小时伤口引流量为**ml。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,切口包扎处无渗血,*下肢感觉**,足趾活动可,膝、跟腱反射**。继续抗炎、止血治疗,观察病情变化。 /*** 20**-**-** 术后第二日,患者今日主诉无明显疼痛,*下肢无放射痛,睡眠饮食可,大小便正常,24小时引流量**ml。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。*下肢感觉**,足趾活动可,膝、跟腱反射**。今日换药见切口对合好,无红肿、渗液,拔引流管后无不适。继续抗炎治疗,停止血药物,观察病情变化。 /*** 20**-**-** 术后第三日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常,余同前。继续抗炎治疗,嘱患者进行*下肢抬腿练习,预防粘连,观察病情变化。 /*** 20**-**-** 术后第*日,患者今日主诉无明显不适,睡眠饮食可,大小便正常。查体:一般情 第 8 页 况好,心率**次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺听诊未闻及干湿性罗音,腹平软,肠鸣音正常。今日拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。患者要求出院,安排明日出院,观察病情变化。 /*** 出院小结 20**-**-** 患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(*)。入院诊断:1、腰椎间盘突出症(L**,**), 2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。入院后检查无明显手术禁忌,于20**-**-**在硬膜外麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。手术顺利,术后给予抗炎、止血治疗,术后恢复好,术后*天拆线,见切口愈合好,无红肿、渗液。患者要求出院,于20**年**月**日出院,共住院*天。出院诊断: 1、腰椎间盘突出症(L**,**) 2、发育性腰椎管狭窄症(L**)今后建议:定期复查。
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