【doc】血液透析患者的主动脉瓣钙化

【doc】血液透析患者的主动脉瓣钙化 血液透析患者的主动脉瓣钙化 中国血液净化2006年8月第5卷第8期ChineseJournalofBloodPurification,August12,2006,Vo1.5,No.8 血液透析患者的主动脉瓣钙化 朱爱国陈琬曹如画鲍恩昊 【摘要】目的探讨血液透析患者主动脉瓣钙化及钙化所致的瓣膜狭窄的发生发展及其对心脏功 能的影响.方法通过心脏超声检查观察上海市浦东新区人民医院1l0例终末期肾病(ESRD)血液透析 患者主动脉瓣膜钙化程度,瓣口面积及相关的生化指标,同时选择100例无肾脏疾病,无风湿性疾病的 患者作对照组.结果ESRD患者组发现主动脉瓣钙化48例,占43.64%,发生瓣膜钙化的平均年龄(56.4 ?14.6)岁:对照组发现主动脉瓣钙化22例,占22%,平均年龄(68.5?10.3)岁.主动脉瓣钙化所 致主动脉瓣狭窄ESRD患者组9例,对照组2例.ESRD组钙化者(AVC)的平均透析龄为(33.37?27.6)月, ESRD组无钙化者的平均透析龄为(20.82?l8.6)月,(P<0.05).结论慢性肾衰竭血液透析患者主动 脉瓣钙化发生率高,进展至主动脉瓣狭窄快,主动脉瓣钙化发生,发展 与继发性甲状旁腺功能亢进,高 磷血症和透析年限有密切相关. 【关键词】终末期肾脏病;血液透析;主动脉瓣钙化 中图分类号:R543文献标识码:A :bestudyofaorticvalvecalcificationinmaintenancehemodialysisipatientszHUA/-guo,CHENg/an, Ru-hua,eta1.ShanghaiPeople’sItospitalofPuBongNewArea,Shanghai201200,China [Abstract]ObjeetiveToobserveaorticvalvecalcificationinmaintenancehemodialy— siS(UnD)patlentSanditseffectsoncordicstrutureandfunction.MethodsOnehundredand tenmpatientsand100normalcontrolSwhohadnokidneydiseaseorrheumatoiddiseasewere enrolled.ThecalcificationofaortiCvalveandaortiCvalveareawasmeasuredbycolor Dopplerechocardiograms.Results0fl10MilDpatients,48(43.6%)werefoundaorticvalve calcification9aortiCvalvestenosiSbyechocardiogram.Of100normalcontrolS,22(22%) aortiCvalvecalCificationand2stenosiS.ConclusionThereiSahighprevalenceofaortic valvecalcificationinMHDpatients.TheriskfactorsinMHDpatientsarehype rphosphatemia, secondaryhyperparathyroidismandlongerdurationofhemedialysiS. stagerenaldisease(ESRD):HemodialysiStAorticvalvec [Keyword]End— alcifica— tion 心血管病变是导致终末期肾脏病(ESRD)死 亡的主要原因,仅心脏疾病所致的死亡就占了40%. 缺血性心脏病,心力衰竭和心肌病是心源性死亡的 最常见原因,但瓣膜异常在这些患者中也常可引起 较高的发病率和死亡率.在ESRD患者中所观察到的 大多数瓣膜损伤是获得性的,大多存在于瓣膜和小 叶的退行性钙化.二尖瓣和主动脉瓣是ESRD患者中 出现心血管退行性钙化的主要部位.在ESRD患者中, 主动脉瓣硬化和钙化发展很快,钙化性主动脉瓣狭 窄常常存在.随着血液透析患者年龄的增长,主动 脉瓣钙化和它的并发症的增加是平行的.从2000年 到2003年我们跟踪观察了l10例透析患者的心脏超 声检查情况,现报道如下. 作者单位:201200上海,上海市浦东新区人民医院 . 413? 着? 1临床资料 1.1病例选择 1.1.1观察组1l0例维持性血液透析患者,其中 男性71例,女性39例.年龄19~84岁,平均年龄 (56.4?14.6)岁.透析龄:1,160月,平均(28.4 ?20.2)月.l10例维持性血液透析患者病因中,慢 性.肾小球.肾炎48例,糖尿病.肾病17例,高血压.肾病 16例,结缔组织疾病所致5例,尿酸性肾病3例,多 囊.肾3例,不明原因18例. 1.1.2对照组100例住院患者,其中男性61例,女 性39例.年龄45~83岁,平均年龄(64.40?i0.34) 岁,原发疾病:高血压21例,糖尿病20例,冠状动脉 粥样硬化性心脏病28例,慢性支气管炎ll例,脑血管 病16例,上消化道出血4例,均无风湿性疾病证据. ? 4l4. 1.2治疗过程 中血液净化2006年8月第5卷第8期 ChineseJournalofBloodPurification,Augustl2,2006,Vo1.5,No.8 1.2.1观察组110例维持性血液透析患者均进行 常规血液透析治疗,每周透析10,12h,根据患者情 况应用促红细胞生成素(EPO),磷螯合剂(CaCO), 1,25一(OH)l『VitD及降压及对症治疗. 1.2.2对照组根据不同病因给予相应的降压,降 血糖,抗生素等治疗. 2方法 2.1心脏超声方法 对每个患者每6个月进行1次心脏超声检查 (UCG),观察瓣膜钙化情况,随访3年,测定主动脉 流速(AoV),左心室流出道面积(LVOa),左心室流出 道流速(LVOV),计算主动脉瓣口面积(AVa).同时做 EKG及全胸片检查,测定iPTH,Ca,P.等. 2.2主动脉瓣瓣口面积计算方法… AVa=LVOa×LVOV/AoV 正常主动脉瓣口面积超过3.Ocm2.瓣口面积减 少为1.5cmz时为轻度狭窄;1.Ocm2时为中度狭窄; <1.Ocm2时为重度狭窄. 2.3标准 按照钱蕴秋主编,人民军医出版社出版《临床 超声诊断学》,心脏瓣膜钙化分为I度钙化:瓣叶 呈局灶性亮线和光点.II度钙化:瓣叶呈多层回声 或有条索粗糙的多条的强回声亮线条不等.III度钙 化:瓣膜明显增厚,强弱不均匀,其间可出现粗糙 多条强回声带,宽度4,1Omm不等,严重的钙化团 块回声图像看不到瓣模曲线,仅见钙化强回声带. 2.4统计学方法 应用SPSSIO.0统计软件包进行统计分析,计量 数据采用均数?标准差的形式(?)示;组间 差别应用f检验.以尸值<0.05为差异有显着性. 3结果 3.1观察组与对照组在年龄,性别组成,血压等 情况上分析差异无显着性(尸>0.05),(见表1). 表1对照组与观察组一般情况比较? 年龄(岁)男/女(n)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 对照组(n=lO0)64.40?10.3461/39148.O0?19.O085.O0?10.20 ESRD组(n=l10)56.40?l4.6071/39151.O0?24.O087.O0?l1.O0 尸>0.05>0.05>0.05>0.05 u=1.42Z=0.282LI=1.008u=1.367 3.2心脏超声检查ESRD患者组发现主动脉瓣钙 化48例,占43.64%,其中I度钙化32例,II度钙 化11例,III度钙化5例;对照组发现主动脉瓣钙 化22例,占22%,其中I度钙化16例,II度钙化 5例,III度钙化1例. ESRD患者组发现主动脉瓣钙化的平均年龄 (56.4?14.6)岁,对照组发现主动脉瓣钙化的平 均年龄(68.5?10.3)岁(=3.51,尸<0.O01). 3.3对照组与ESRD患者组中年龄比较ESRD患者组 发现主动脉瓣钙化的平均年龄(56.4?14.6)岁,对 照组发现主动脉瓣钙化的平均年龄(68.5?10.3)岁 (=3.51,尸<0.O01). 3.4ESRD组中钙化者(AVC)与无钙化者开始透析年 龄,平均透析龄的比较ESRD组中钙化者(AVC)平 均透析龄为(33.37?27.6)月,ESRD组无钙化者的 平均透析龄为(20.82?18.6)月,(=2.71,,J< 0.05).而开始透析年龄和开始研究时的年龄,发生 钙化者与无钙化者比较差异均无显着性(尸>0.05) (见表2). 3.5对照组与ESRD组血清钙,血清磷,血清iPTH 表2ESRD组中主动脉瓣钙化与无主动脉瓣 钙化在年龄,透析龄的比较? 透析开始年龄(岁)研究时年龄(岁)透析龄(月) 的比较ESRD患者主动脉瓣钙化与未钙化比较血清 钙,磷,iPTH差异均有显着性(分别=2.19,尸 <0.05,=8.35,尸<0.01.=22.9,尸<0. 001).而对照组中钙化与无钙化者比较均无显着 性差异(尸>0.05)(见表3). 表3各组中血清钙,血清磷和血清甲状旁腺素水平比较 注:对照组中钙化与无钙化者比较均无显着性差异(P>0.05), zESPD患者主动脉瓣钙化与未钙化比较血清钙,血清磷,血清 iPTH差异均有显着性(分别t=-2.19,尸<0.05,t=-8.35,尸<0.0l t=22.9.尸<0.01) 3.6主动脉瓣面积ESRD血液透析患者主动脉瓣钙 化其主动脉瓣面积平均每年下降0.197cmz,而对照 组主动脉瓣钙化者每年下降0.03cm,(见表4). 表4对照组和ESRD组主动脉瓣钙化者各 研究时段平均丰动脉瓣面积比较 开始6月l2月l8月24月30月 对照组2.23?2.26?2.2l?2.18?2.16?2.14? 0.720.680.700.690.650.62 例数18墙19202222 ESRD组2.21?2.15?1.98?1.89?1.72?1.62? 0.640.560.510.480.460.37 例数384243444748 t0.10l0.6401.2901.7002.8603.650 尸>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.01 中国血液净化2006年8月第5卷第8期ChineseJournalofBloodPurification,Auzu~12,2006,Vo1.5,No.8.415. 4讨论 在普通人群中,无症状性的血流动力学的主 动脉瓣钙化的发生随年龄的增加而增加.在普通人 群中,主动脉瓣的硬化,增厚或钙化造成左心室 流出道狭窄,这在老年患者中是常见的,65岁以上 的人20%~30%有这种情况.与之相关的功能性主动 脉瓣狭窄的发生率为2%,流行病学显示主动脉瓣硬 化和主动脉瓣狭窄在85岁以上人群中的相关发生率 分别为48%~53%及4%,5%.在ESRD患者中,流行 病学提示主动脉瓣钙化发生率为28%~55%,在ESRD 患者中,有血流动力学改变的主动脉狭窄的发生率 为3%,9%,在血液透析患者中症状性主动脉瓣狭窄 的发生率随年龄递增每年增加3.3%.但它的发生年 龄要比普通人群小10,20岁引. 我们通过研究发现ESRD患者发生主动脉瓣钙化 的几率比较普通人群要高,达43.64%,且发生主 动脉瓣钙化时年龄提前,平均发生钙化的年龄为 (56.4?14.6)岁,而普通人群为(68.5?10.3)岁. 在主动脉瓣钙化的患者中分析,ESRD患者发生主动 脉瓣钙化所引起的主动脉瓣狭窄进展迅速,对血流 动力学的影响明显,而普通人群主动脉瓣钙化相关 的功能性主动脉瓣狭窄的发生率低,进展缓慢.我 们分析造成上述结果的原因发现:ESRD患者均不同 程度存在水,电解质代谢紊乱,甲状旁腺功能亢进 和维持性的血液透析等因素. 高磷血症,甲状旁腺功能亢进与主动脉瓣钙 化及功能性主动脉瓣狭窄的发生呈正相关,在ESRD 患者中继发性的甲状旁腺功能亢进可以导致高磷血 症,高钙血症和(Ca×P)乘积升高,这种状态有利 于钙化的发生和发展,随着1,25(OH)VitD和含钙 的磷结合剂使用的增加,增加了肠道对钙的吸收,也 可能有利于高钙血症的发展,(Ca×P)乘积升高,软 骨病的发生率增高和继发性的高磷血症,所有这些 条件也有利于瓣膜钙化的发生. ESRD患者透析龄与主动脉瓣钙化及功能性主动 脉瓣狭窄的发生也呈明显的相关性,透析龄越长,发 生主动脉瓣钙化及功能性主动脉瓣狭窄的发生率也 越高.这主要是由于长年的维持性血液透析所致的 血流动力学改变引起,贫血,动静脉分流以及水份 过多,心输出量在血液透析患者中是增加的,即 使在瓣膜面积正常的患者,反复的机械性的压力导 致了生物弹性物质的疲劳和重新分布,导致了生物 及物质的微小断裂,最终导致了颤动和钙化,钙 化进一步导致了血液涡流,因而造成了一个病态的 循环.肾衰竭及血液透析更加重了这种病态的机械 机制.此外,肾衰竭及血液透析心率加快了,这 导致了循环中瓣膜开合率的增加以及受到血流反复 压力冲击的次数增加,这也是因素之一. ESRD患者主动脉瓣钙化及功能性主动脉瓣狭窄 一 旦发生对血流动力学的影响主要是:?主动脉瓣 狭窄(AS)患者中,左心室舒张压力升高致左心室肥 大,造成心肌病变的产生;?收缩力的降低及左心 室舒张期收缩压的升高,射血分数和心输出量也减 少;?氧和能量的消耗在超负荷的心肌细胞中是明 显增加;?氧的消耗增加,左心室的射血时间延 长,舒张期缩短,收缩相延长,造成冠状动脉功能异 常改变.这些原因最终导致心绞痛,心力衰竭,心律 失常反复发作,甚至导致心肌梗死,心源性猝死_4_. 针对引起ESRD患者主动脉瓣钙化及功能性主动 脉瓣狭窄的相关因素,积极控制甲状旁腺功能亢 进,高磷血症,加强透析充分性对延缓主动脉瓣 钙化及功能性主动脉瓣狭窄发生是有益的,对发生 了严重的主动脉瓣狭窄的患者也可考虑行外科手术 治疗,这有利于提高患者的生存质量,延长生存 期. 综上所述,主动脉瓣钙化,狭窄在血液透析 患者中常常发生,它的渐进的快速的演变预后不 佳.年龄,相对升高的血VitD..,高磷血症,甲 状旁腺功能亢进及长的透析期是危险因素.对慢性 肾衰竭患者,定期的系统性的心超检查及其对内分 泌代谢,钙,磷代谢严密监控和干预性治疗是有 益的. 参考文献 1周永昌.郭万学主编.超声医学(第四版).科学技术文献出版社, 2002.7:438—440 2EugeneBraunwald.慢性肾功能衰竭心脏瓣膜病变和心血管系统钙 化A.陈灏珠主译.心脏病学(M).北京:人民军医出版社,1999,1740 1752 3Maher,E—R.Aorticandmitra1valvecalcificationin patientswithendstagerenaldisease.Lancet,1987,17,2 (8564):875877 4JacquesBlacherAlainP.Guerneta1.Arterialcalcifications. arterialstiffness.andcardiovascularriskinendstage renaldisease.Hypertension,2001,38(4):938942’ 5崔杰,王汉民.慢性肾衰竭血液透析患者心脏瓣膜病变.心脏杂志, 2001,13(1):1115 (收稿日期:2006—0313) (本文编辑:王丽萍)