南安市新型农村合作医疗住院医药费用补助申请表(手工操

南安市新型农村合作医疗住院医药费用补助申请(手工操 南安市新型农村合作医疗住院医药费用补助申请表(手工操作表) 填表日期: 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 户主姓名 合作医疗联系入院时间 证号 电话 详细地址 南安市 镇(乡) 村 组 出院时间 住院单位 起付线 出院诊断 合计住院天数 总计 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 项目 药品费 检查费 材料费 其它医疗费 合计 医药范围外 费用 其中其中其中其中100% 100% 100% 100% 报销报销报销报销范围内 50% 50% 50% 50% 比例 比例 比例 比例 乡镇定点医疗机构 市级定点医疗机构 市级以上或市外医疗机构 合计补助金额 计算报销比例 金 额 报销比例 金 额 报销比例 金 额 医药 70% 60% 45% 补助 费用 补助金额 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 定点医疗 机构报账报帐中心财报帐中心 中心审核会人员审核审批意见 员意见并意见并签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 签名 总计 (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 市管项目 药品费 检查费 材料费 其它医疗费 合计 理中范围外 心审其中其中其中其中100% 100% 100% 100% 核 报销报销报销报销范围内 50% 50% 50% 50% 比例 比例 比例 比例 市合医中心审(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 核补助金额 市合医中市合医中心市合医 心审核员财会人员复中心审 复核意见年 月 日 核意见签名 年 月 日 批意见 年 月 日 签名 本表一式二份～定点医疗机构报帐中心、市合医中心各一份存档。 南安市新型农村合作医疗管理委员会办公室制