体格检查——四肢与关节检查7解读

体格检查——四肢与关节检查7解读 四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。 一、形态异常 (一)肢体的形态异常 1.匙状甲(koilonychia)又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。 病因:常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。 匙状甲 2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指(acropachy)或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度。 杵状指 (1)发生机制 一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。 (2)常见病因 1)呼吸系统疾病 如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。 2)某些心血管疾病 如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。 3)营养障碍性疾病 如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。 4)其他 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 3.爪形手(claw hand)病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。 见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。 爪形手 4.扇形手(sector hand)嘱病人伸出双手，检查者观察其外形，可见其手指粗短而宽大，手背厚而宽，皮肤皱纹多而深，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。本征仅见于肢端肥大症的病人。 扇形手 5.猿形手(monkey paw)又称“扁平手”。正中神经麻痹的体征之一。病人手的两个横弓消失，大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指伸直与其他手指在同一水平面上，且不能对掌，食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。 检查时还可见手背皮肤潮红或苍白，多汗或无汗，有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。食指与中指的掌面感觉常减退。本征见于正中神经麻痹， 其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致。 猿形手 6.膝内、外翻 正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻(genua varum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。 膝内外翻 膝内翻与胫骨内翻 7.足内、外翻 正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35?。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。 内翻足 外翻足 8.骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。 9.平路足 正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧应稍微离开地面。若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足(flat food)或平板脚，多为先天性异常。平路足者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度。 扁平足 足印检查法 10.肌肉萎缩 某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。 肌肉萎缩 常见病因:脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤;双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。 11.下肢静脉曲张 多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕 常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。 下肢静脉曲张1 下肢静脉曲张2 下肢静脉曲张3 12.水肿 常见以下情况: (1)双侧肢体水肿 可为压陷性水肿、非压陷性水肿 1)压陷性水肿 全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿。 双侧肢体水肿 双侧肢体水肿 2)非压陷性水肿 双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。 (2)单侧肢体水肿 多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。 1)静脉回流受阻 多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。 单侧肢体水肿(左股动静脉瘘并左下肢深静脉血栓) 2)淋巴液回液受阻 常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。称淋巴性水肿(lymphedema)或象皮肿(elephantedema)。 淋巴液回液受阻 象皮肿 13.淋巴管炎 表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。 (二)关节的形态异常 1.指关节形态异常 常见病变如下: (1)梭形关节 为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。 梭形关节1 梭形关节2 鹅颈指(类风湿) (2)赫别登(Heberden)结节 多见于指末节指关节两侧，2,4cm大小，坚硬，无移动性，有压痛，发展缓慢，以后可致使指关节向一侧偏斜，但对指功能影响不大。此征可见于指骨性关节炎。痛风的结节与此类似。 赫别登结节 (3)其他 老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节，可使患指屈向一侧。同时常有其他关节病变。 2.腕关节形态异常 常见疾病如下: (1)腱鞘滑膜炎 多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结核病变引起。 (2)腱鞘囊肿 多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腱鞘囊肿 (3)腱鞘纤维脂肪瘤 多在腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。 (4)其他 腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变。 3.膝关节形态异常 常见疾病如下: (1)炎症 膝关节如有两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动，多为炎症所致，见于风湿性关节炎发作期。 膝关节炎(类风湿所致) (2)出血 若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血，关节增生、肿胀，见于血友病。 (3)关节腔积液 指关节腔内有过多液体积聚。其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成90?时，髌骨两侧的凹陷消失。触诊有浮动感并出现浮髌现象(floating patella phenomenon)。 检查方法为:病人平卧位，患肢伸直放松。检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性。 若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感。 4.其他 痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破坏骨质，使关节僵硬、肥大或畸形，亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成瘘管经久不愈。最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节。 足部痛风石 二、四肢运动功能检查 四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害，都会引起运动功能障碍或异常运动。因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能，并识别其障碍以何为主。 (一)检查方法 1.观察日常的活动及步态:注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，分析其有无异常。另外，步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮助。例如: (1)疼痛 患者表现为保护性跛行。当患足落地后，迅速更换健足起步。患肢迈步小;健足迈步大。而且步态呈现急促不稳。 (2)下肢短缩 一侧短缩超过3cm时，常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。 (3)关节强直 一侧膝关节直伸位强直时，引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高，形成患肢向外绕半弧形前进。 (4)足弓疾患 患严重扁平足时，患足呈外翻位拖行。 (5)先天性髋脱位 表现为摇摆步态。 (6)脊髓灰质炎引起的弛缓性步态 股四头肌瘫痪时，患者以手扶按患侧膝前上方而行走。臀大肌瘫痪时，患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走。 病理步态 2.主动运动检查 包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。 (1)肌力检查 (详见第十一章有关) (2)关节运动功能的检查 正常各关节的运动方式及范围，可因部位而不同。而正常人又因年龄、性别、生活方式及体力锻炼的程度而有不同。 1)关节活动角度的测量 测量方法一般有三种，最简单的是目测，比较准确的是用量角规测，更准确的是用X线照片测，但后者不常用。具体操作步骤如下: ?先确定相临的每一肢段的测量轴线，而且此轴线在活动时不变位。量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者。 ?确定所测的运动平面，按常规可选额位、矢位及横位测量。 ?让被检查者运动其关节，关节的活动角度，具体的方法有两种，一是中立位0度法:先确定每一关节的中立位，以中立位为0度来计算，中立位必须固定不动。例如肘关节直伸时为中立位0度，完全屈曲时可到140度。另一种是邻肢成角法:是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算。例如完全屈肘时前臂与上臂可成40度角，伸肘时可成180度角。 较大关节运动功能的检查，参阅。 髋关节的活动范围 膝关节活动范围 踝关节及足活动范围 肩关节活动范围 肘关节活动范围 腕关节活动范围 拇指各关节活动范围 手指各关节活动范围 2)各关节的正常活动范围 (1)肩关节 屈曲(上臂前举)可达90?;伸(上臂后伸)可达45?;外展(肩关节固定)可达90?;内收时肘部可达前正中线;外旋约30?;内旋约80?。 (2)肘关节 只能作屈伸运动。握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部;伸直可成180?，如超过180?即为肘关节过伸。 (3)腕关节 伸约40?，屈约50?,60?，外展约15?，内收约30?。 (4)指关节 各指关节可以伸直，屈指可握成拳。 (5)髋关节 屈曲时股前部与腹壁相贴;后伸可达30?;外展约60?;内收约25?;外旋与内旋各45?。 (6)膝关节 屈曲时小腿腓肠肌可与股后部相贴;伸直可达180?;膝关节在半屈位时，小腿可作小幅度旋转动作。 (7)踝关节 立位时足跖部与小腿成直角;背屈约35?;跖屈约45?;内翻各约35?。 3.被动运动检查 包括两组检查方式: (1)与主动运动同一方向的被动运动 正常时被动运动范围应大于主动运动。一般病人应先检查其自动运动，后检查其被动运动，并记录对比其二者的范围相差度。以区别运动障碍系来自关节本身病变，还是神经肌肉瘫痪。例如关节强直时，主动及被动运动均有障碍;肌肉瘫痪时，主动运动不能，但被动运动可正常，甚至超过正常的范围。 (2)非主动运动方向的被动运动 包括各个关节的不同方式的特殊检查。例如屈髋90度时，沿股骨干纵轴方向上推或下拉，以检查髋关节有无过多的上下活动，先天性髋关节脱位时此征常为阳性。 (二)运动功能障碍的临床意义 神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍。 (1)神经肌肉组织的损害所致的运动异常 可出现不同程度的随意运动障碍(详见第十一章有关内容)。 (2)关节运动异常 常见的病因有: 1)疼痛。 2)肌肉痉挛及挛缩。 3)关节囊及其周围组织的炎症、肥厚及粘连。 4)关节积液 关节内如有大量积液，虽可直接影响运动，但其运动限制多半由于并发的肌肉痉挛关节囊病变所致。 5)骨或软骨的增生。 肱骨软骨瘤 6)痛风石。 手部痛风石 7)骨性关节强直 患者关节完全不能运动。 另外，关节活动时出现响声可为无症状的生理性关节弹响。亦可因关节内病变，如膝关节半月板撕 裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌健或韧带的响声等。 古今名言 敏而好学，不耻下问——孔子 业精于勤，荒于嬉;行成于思，毁于随——韩愈 兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子 己所不欲，勿施于人——孔子 读破万卷，下笔如有神——杜甫 读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹 立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修 读万卷书，行万里路——刘彝 黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿 书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦 书犹药也，善读之可以医愚——刘向 莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞 发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼 鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅 立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元 非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮 熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》 书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游 问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹 旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼 书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄 声明 访问者可将本资料提供的内容用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本文档及相关权利人的合法权利。谢谢合作～