公共场所卫生经常性监督报告卡

公共场所卫生经常性监督卡 号:卫统15 表 公共场所卫生经常性监督报告卡 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统[2002] 号 有效期至: 被监督单位编码:被监督单位: 企业性质: 报告卡编号: 监督时间: 年 月 日 1( 监督、监测类别: 旅店业 文化娱乐场所 公共浴室 理发店、美容店 游泳场所 体育馆 图书 馆、美术馆、博物馆、展览馆 商场(店)、书店 医院候诊室 公共交通等候室 公 共交通工具 其他 2( 检测结果 样品编号 检测目的:监督检测 、委托检测 、鉴定检测 、仲裁检测 、行政任务 科研检测 样品来源 样品号 采样地点 样品名称检测结果 超标 检测日期 报告日期 3( 监督结果: 卫生许可证: 有 无 有健康证数 人 无健康证数 人 有培训证数 人 无培训证数 人 监督结果:合格 不合格 4(处罚情况:无 警告 罚款?金额 _______ 责令停产/停业 没收销毁产品 暂扣/吊销卫生许可证 监督单位: 单位负责人: 报告人: 填表日期: 填卡: 一、制卡目的 为贯彻《公共场所卫生管理条例》及实施细则要求，掌握全国公共场所卫生监督 监测情况，加强管理，保障人群健康而制定本报告卡。 二、统计范围 《公共场所卫生管理条例》及实施细则中所规定的全国范围内公共场所。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机构填写，逐级 上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。省级报告单位于每年的 11月10前传报国家级负责报告单位。 四、指标解释 1. 被监督单位编码 编码12位，前6位为省(自治区、直辖市)、地(市)、县的国标编码， 由软件系统自动生成，不必填写，后6位为辖区内被监督单位序号，不满6位则前面填 “0”，如“000001”。具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 2. 数据来源 监督执法文书、现场笔录、检测结果报告单。 3. 在划横线的项目上填写具体数字，在有“ ”的可选项目内划“, ”。 4. 其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 表 号:卫统16 表 制表机关:卫生部 化妆品卫生经常性监督报告卡 批准机关:国家统计局 批准文号:国统函[2002] 号 有效期至: 被监督单位编码:被监督单位: 企业性质: 报告卡编号: 监督时间: 年 月 日 1( 监督、监测类别: 单位业务类别:国产化妆品经营 进口化妆品经营 国内化妆品生产 普通化妆品:发用类 护肤类 美容修饰类 香水类 特殊用途化妆品:育发类染发类烫发类脱毛类美乳类健美类 除臭类祛斑类防晒类 ( 检测结果 2 样品编号 检测目的:监督检测 、委托检测 、鉴定检测 、仲裁检测 、行政任务 、科研检测 样品来源 样品号 采样地点 样品名称 检测结果 超标 检测日期 报告日期 3( 监督结果: 卫生许可证: 有 无 有健康证数 人 无健康证数 人 有培训证数 人 无培训证数 人 卫生许可批号 其中无证产品 种 国产普通化妆品应备案数 种 实际备案数 种 监督结果:合格 不合格 4(处罚情况:无 警告 罚款?金额 _______ 责令停产/停业 没收销毁产品 暂扣/吊销卫生许可证 监督单位: 单位负责人: 报告人: 填表日期: 填卡说明: 一、制卡目的 为贯彻《化妆品卫生监督条例》及实施细则要求，掌握全国化妆品生产企业生产、 经营的卫生状况，掌握化妆品产品质量，了解化妆品产品监测情况，保障消费者健康而制 定本报告卡。 二、统计范围 全国范围内生产、经营化妆品的单位、个人及产品。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机构填写，逐级 上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。省级报告单位于每年的 11月10前传报国家级负责报告单位。 四、指标解释 1(被监督单位编码 编码12位，前6位为省(自治区、直辖市)、地(市)、县的国标编码， 由软件系统自动生成，不必填写，后6位为辖区内被监督单位序号，不满6位则前面填“0”， 如“000001”。具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 2(数据来源 监督执法文书、现场笔录、检测结果报告单。 3(在划横线的项目上填写具体数字，在有“ ”的可选项目内划“, ”。 4(其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 表 号:卫统17 表 制表机关:卫生部 生活饮用水卫生经常性监督报告卡 批准机关:国家统计局 批准文号:国统函[2002] 号 有效期至: 被监督单位编码:被监督单位: 企业性质: 报告卡编号: 监督时间: 年 月 日 1( 监督、监测类别: 供水地区:城市 农村 供水方式:市政供水 二次供水 分散式供水 涉水产品:家用水处理器 集团用水处理器 输配水设备 防护涂料 水处理剂 2( 检测结果 样品编号 检测目的:监督检测 、委托检测 、鉴定检测 、仲裁检测 、行政任务 、科研检测 样品来源 样品号 采样地点 样品名称 检测结果 超标 检测日期 报告日期 ( 监督结果: 3 卫生许可证: 有 无 有健康证数 人 无健康证数 人 有培训证数 人 无培训证数 人 监督结果:合格 不合格 4(处罚情况:无 警告 罚款?金额 _______ 责令停产/停业 没收销毁产品 暂扣/吊销卫生许可证 监督单位: 单位负责人: 报告人: 填表日期: 填卡说明: 一、制卡目的 为贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，掌握全国饮水卫生状况，加强饮水卫 生监督检测工作，控制疾病传播，保障人群健康而制定本报告卡。 二、统计范围 全国范围内的生活饮用水及涉水产品。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机构填写，逐级 上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。省级报告单位于每年的 11月10前传报国家级负责报告单位。 四、指标解释 1(被监督单位编码 编码12位，前6位为省(自治区、直辖市)、地(市)、县的国标编码， 由软件系统自动生成，不必填写，后6位为辖区内被监督单位序号，不满6位则前面填“0”， 如“000001”。具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 2( 数据来源 监督执法文书、现场笔录、检测结果报告单。 3( 划横线的项目上填写具体数字，在有“ ”的可选项目内划“, ”。 4( 其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 表 号:卫统18 表 制表机关:卫生部 公共场所卫生被监督单位报告卡 批准机关:国家统计局 批准文号:国统函[2002] 号 年 有效期至: 被监督单位: 被监督单位编码: 企业性质: 监督单位报告卡编号: 卫生许可证号: 卫生许可截至日期: 年 月 日 1( 被许可生产经营类别: 旅店业 文化娱乐场所 公共浴室 理发店、美容店 游泳场所 体育馆 图书 馆、美术馆、博物馆、展览馆 商场(店)、书店 医院候诊室 公共交通等候室 公 共交通工具 其他 2( 从业人员体检情况 从业人数: , 应体检人数: , 实际体检人数: , 检出病人数: , 因病调离人数: ; 3( 从业人员培训情况 应培训人数: , 实际培训人数: , 培训合格人数: 。 报告人 单位负责人 报告日期 监督单位: 填卡说明: 一、制卡目的 为贯彻《公共场所卫生管理条例》及实施细则要求，掌握全国公共场所卫生监督 监测情况，加强管理，保障人群健康而制定本报告卡。 二、统计范围 《公共场所卫生管理条例》及实施细则中所规定的全国范围内公共场所。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机构填写，逐级 上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。省级报告单位于每年的 11月10前传报国家级负责报告单位。 四、指标解释 1(被监督单位编码 编码12位，前6位为省(自治区、直辖市)、地(市)、县的国标编码， 由软件系统自动生成，不必填写，后6位为辖区内被监督单位序号，不满6位则前面填“0”， 如“000001”。具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 2( 数据来源 许可证、健康体检、卫生培训。 3( 在划横线的项目上填写具体数字，在有“ ”的可选项目内划“, ”。 4( 其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 表 号:卫统19 表 制表机关:卫生部 化妆品卫生被监督单位报告卡 批准机关:国家统计局 批准文号:国统函[2002] 号 年 有效期至: 被监督单位: 被监督单位编码: 企业性质: 监督单位报告卡编号: 卫生许可证号: 卫生许可截至日期: 年 月 日 1( 被许可生产经营类别: 单位业务类别:国产化妆品经营 进口化妆品经营 国内化妆品生产 普通化妆品:发用类 护肤类 美容修饰类 香水类 特殊用途化妆品:育发类染发类烫发类脱毛类美乳类健美类除 臭类祛斑类防晒类 2( 从业人员体检情况 从业人数: , 应体检人数: , 实际体检人数: , 检出病人数: , 因病调离人数: ; 3( 从业人员培训情况 应培训人数: , 实际培训人数: , 培训合格人数: 。 4(化妆品产品总数 种，国产普通化妆品实际备案数 种，卫生许可批件数 种。 报告人 单位负责人 报告日期 监督单位: 填卡说明: 一、制卡目的 为贯彻《化妆品卫生监督条例》及实施细则要求，掌握全国化妆品生产企业生产、 经营的卫生状况，掌握化妆品产品质量，了解化妆品产品监测情况，保障消费者健康而制 定本报告卡。 二、统计范围 全国范围内生产、经营化妆品的单位、个人及企业。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机构填写，逐级 上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。省级报告单位于每年的 11月10前传报国家级负责报告单位。 四、指标解释 1(被监督单位编码 编码12位，前6位为省(自治区、直辖市)、地(市)、县的国标编码， 由软件系统自动生成，不必填写，后6位为辖区内被监督单位序号，不满6位则前面填“0”， 如“000001”。具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 2( 数据来源 许可证、健康体检、卫生培训。 3( 在划横线的项目上填写具体数字，在有“ ”的可选项目内划“, ”。 4( 其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 表 号:卫统20 表 生活饮用水卫生 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 被监督单位监督报告卡 批准文号:国统函[2002] 号 年 有效期至: 被监督单位: 被监督单位编码: 企业性质: 监督单位报告卡编号: 卫生许可证号: 卫生许可截至日期: 年 月 日 1( 供水类别: 供水地区:城市 农村 供水方式:市政供水 二次供水 分散式供水 涉水产品:家用水处理器 集团用水处理器 输配水设备 防护涂料 水处理剂 2(从业人员情况 从业人数: , 应体检人数: , 实际体检人数: , 检出病人数: , 因病调离人数: ; 3(从业人员培训情况 应培训人数: , 实际培训人数: , 培训合格人数: 。 4(供水人口数: 。 报告人 单位负责人 报告日期 监督单位: 填卡说明: 一、制卡目的 为贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，掌握全国饮水卫生状况，加强饮水卫 生监督检测工作，控制疾病传播，保障人群健康而制定本报告卡。 二、统计范围 全国范围内生产和经营生活饮用水及涉水产品的单位和企业。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机构填写，逐级 上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。省级报告单位于每年的 11月10前传报国家级负责报告单位。 四、指标解释 1(被监督单位编码 编码12位，前6位为省(自治区、直辖市)、地(市)、县的国标编码， 由软件系统自动生成，不必填写，后6位为辖区内被监督单位序号，不满6位则前面填“0”， 如“000001”。具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 2( 数据来源 许可证、健康体检、卫生培训。 3( 划横线的项目上填写具体数字，在有“ ”的可选项目内划“, ”。 4( 其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。 表 号:卫统21表 环境卫生事件报告卡 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统函[2002] 号 有效期至: 报告单位(签章): 单位编码: 报告卡编码: I 环境污染情况 发生时间: 年 月 日 时起 年 月 日 时止 发生地点: 省 市 县 城市 乡镇 农村 发生单位: 发生原因: 违章操作 其他 1 工业污染: 工业三废 设备故障 2 生物性污染:污水排放 下水堵塞 无消毒 其他 3 公共场所: 室内装修 违章操作 设备故障 其他 4 室内污染: 煤气中毒 室内养殖 其他 5 其他 调查单位: 污染物名称: 氯 氨 一氧化碳 硫化物 生活污水 医院污水 农药 其他 被污染环境:大气 室内空气 自来水管网 二次供水 自来水源 分散供水源 土壤 II 对居民健康影响: 暴露人数: 人 发病人数: 人 主要临床表现: 化验室阳性结果: 诊断: 1 消化系统:伤寒 霍乱 痢疾 甲肝 腹泻 中毒 其他 2 呼吸系统:刺激症状 轻度中毒 中毒 其他 3 皮肤病 4 神经系统疾病 5 其他疾病 6 环境生物效应 病程:平均 天;痊愈 人;后遗症: 人;死亡 人 III 主要处理措施: 处理情况:无处罚 警告 停业 罚款? 元 负责处理事件单位(签章): 单位负责人 报告人 报告日期: 填卡说明: 一、制卡目的 为掌握全国范围内因事故造成的环境污染对人群健康影响，保障人群 健康，总结经验，提出改善环境措施而制定本报告卡。 二、统计范围 全国范围内发生的对居民健康造成危害的事故性环境污染。 三、填卡单位及报送日期 本报卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督、防疫机 构填写，逐级上报。本卡统计报告年为上年10月1日起到当年9月30日止。 省级报告单位于每年的11月10前传报国家级负责报告单位。造成死亡1人(家 庭煤气中毒除外)或以上，严重器质性病3人或以上，发病人数在300人以上 的重大事故性环境污染，应在24小时内用电话或传真直接报卫生部。 四、指标解释 1(事故性环境污染 指对人群健康有不良影响(发病或中毒)，造成明显的生态 环境影响和造成停供自来水、停用分散式供水水源等在非一般情况下发生的环 境污染事故。 ( 发生时间 事故性环境污染的开始和终止时间，并非造成发病的开始和终止时2 间。 3( 发生地点 事故性环境污染发生的地点。 4( 发生单位 指引起事故的单位。 5( 发生原因 填入具体内容，并在相应的分类中划“?”。 6( 调查单位 该事故的调查单位。 7( 污染物名称 填入具体内容，并在相应的分类中划“?”。 8( 被染物环境 填入具体内容，并在相应的分类中划“?”。 9( 暴露人数 影响范围内的总人数。 10( 发病人数 该事故造成的总发病人数，包括被调查者与未被调查者中的发病人 数。 11( 主要临床表现 填入发病症状和体征。 12( 化验室阳性结果 指医院化验与本次事故有关的化验阳性结果。 13( 诊断 医院有关疾病的诊断，未造成人群直接发病的填入环境生物效应结果， 2如死鱼100kg、死牛10头、植物死亡50m等，并在相应的分类中划“?”。 14( 其余内容，具体填写方法详见“中国卫生监督统计报告工作手册”。