包皮手术协议书包皮手术协议书
邹 城 市 中 医 院
科室 外科2 手 术 知 情 同 意 书 住院号 34360 ??????????????????????????????????????
患者 张仰昊 因病住 11病区 29床 ,术前诊断(拟诊)为 包皮肿物 建议(拟)施 包皮环切术 手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明: 1、麻醉意外,容易引起呼吸、心脏骤停,血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开...
包皮手术
书
邹 城 市 中 医 院
科室 外科2 手 术 知 情 同 意 书 住院号 34360 ??????????????????????????????????????
患者 张仰昊 因病住 11病区 29床 ,术前诊断(拟诊)为 包皮肿物 建议(拟)施 包皮环切术 手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明: 1、麻醉意外,容易引起呼吸、心脏骤停,血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。
再次手术。 4、
5、性功能下降或消失。
6、其他并发症。
医师签名:
上述情况已明知,同意手术治疗。
患者本人签名:
或代理人签名: 与患者的关系:
或单位负责人签名: 职务: 工作单位:
2011年07月05日 注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署
委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。
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