3.5泌尿外科医疗质量评价系统与考察标准

3.5泌尿外科医疗质量系统与考察 泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 七、医院感染防控与持续改进(100分) 100 1、根据国家有关1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医医院感染管理规章制度落实不到位不得5 法律、法规、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技分。 和、常规，制术操作规范和工作流程。 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。 2、合理使用抗菌1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 5 药物，开展耐药菌限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素 株监测。 使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用违反抗生素使用原则酌情扣分。 5 原则。 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其5 除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化情况酌情扣分。 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染 需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术每月抽查30份围手术期病历，发现一份8 前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术不合格的扣1分，扣完为止。 中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗 生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素， II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗 生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使 用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌 药物表》执行。 5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别未开展送检及培养的不得分。 4 是血、尿、便、痰或其他体液。 6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，不配合医院耐药菌监测的不得分。 3 服从医院感染办公室的工作要求。 3、病区医院感染1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔未严格执行相应技术规范的视其情况酌2 防控。 离技术、标准预防、手卫生规范。 情扣分。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌未严格按照管理规范执行的不得分。 2 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于未按要求执行不得分。 2 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不 得超过24小时。 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感未按操作要求的不得分。 2 染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在 诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒， 不得进入换药室。 5、特殊感染病人需进行隔离。 未按规定执行不得分。 3 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 5 血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各 项措施。 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因未对耐药菌感染实行监控不得分。 2 素实行监控。 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识未严格执行分级分类管理不得分。 2 清楚。 4、膀胱镜医院感1(膀胱镜的清洗、消毒严格按照《内镜清洗未按要求执行不得分。 2 染防控。 消毒技术操作规范》执行。 2(一次性使用导管不得重复使用。 未按规定执行不得分。 2 3(国家药品监督管理部门审批的产品，其说未按规定执行不得分。 2 明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污 染、清洗、灭菌的程序进行处理。 4(使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、不符合相应检测要求的不得分。 2 清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸 塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭 菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个 月。 5(膀胱镜能拆卸的部分必须拆卸，膀胱镜及未按规定执行不得分。 2 附件用后当立即清洗、消毒或灭菌。 6(清洗消毒登记内容齐全(就诊病人姓名，使未按规定执行不得分。 2 用内镜编号，清洗时间，消毒剂名称，消毒时 间及操作者姓名。) 7(传染病患者应使用专用膀胱镜或安排当日未按规定执行不得分。 3 最后检查。 8(必须进行导管所致血行感染的监测，并有未进行感染监测的不得分，监测落实不到5 专人负责。 位的视其情况酌情扣分。 9(医护人员必须严格执行无菌操作规程 未严格执行相关过程的视其情况酌情扣2 并做好自我防护。 分。 10(医疗废物必须按规定进行无害化 未按规定处理医疗废物不得分。 2 处理。 5、腔镜医院感染1(腔镜器械的清洗、消毒严格按照《内镜清未按照《规范》执行的不得分。 3 控。 洗消毒技术操作规范》执行。 6、门诊手术医院1(设置独立的手术操作间，区域划分符合要未按规定执行不得分。 2 感染防控。 求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生 标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管 专用。 2(医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消未按规定执行不得分。 2 毒隔离制度。 3(可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌未按规定执行不得分。 2 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。 4(实施手术操作前必须进行血源性感染疾病未进行相关实验室检查不得分。 5 的实验室检查。 5(手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。 2 合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规 范》要求。 6(严格执行医疗废物及污水分类管理，标识未按规定执行不得分。 2 清楚。 7、教育与培训。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4每年抽查医护人员医院感染培训，未3 学时。 参加培训的不得分，培训次数不足的酌情 扣分。 八、手术治疗管理与持续改进(150分) 150 1、实行手术分级1、实行手术四级管理制度 未实行手术分级管理制度的不得分。 7 管理，确保手术质2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度未建立分级授权管理制度与规范不得分，15 量。 与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价无定期评价机制不得分，发现有违规越级 与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。 实施手术不得分。 3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主未执行审批制度不得分。 8 任、医务科、院长三级审批制度。 2、实行围手术期1、术前:应对患者诊断、手术适应症，术式未严格按照术前准备进行评估，未落实知25 质量控制，规避手选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并情同意，未进行各项查对，无术前谈话内术风险。 发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到容记录的视其情况酌情扣分。 位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手 术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代 理人交代手术和麻醉有关事项。 2、术中:手术操作规范，输血规范，意外处未按规定操作，未及时与家属或委托人进25 理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属行沟通、告知的不得分 或委托人。 3、术后:观察及时、严密，早期发现并发症术后无手术医师查看病人相关记录不得25 并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病分，无手术后治疗与护理不得分。 人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计 划工作，并记录在病历中。 4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣8 中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风分。 险评估表》，规避手术风险。 5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”无术后患者评估不得分，无送返病房交接5 制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或记录不得分。 ICU病人回病房必须有交接记录。 6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再无“非计划再次手术”相关分析记录不得12 次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控分。 制体系。 3、积极做好术后1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，20 教育、功能锻炼和并建立随访。 未建立随访机制不得分。 随访，努力提高患 者术后生活质量。 九、专科医疗治疗与持续改进(100分) 100 1、腔镜诊疗技术。 1、严格掌握腔镜使用指征。 未严格掌握使用指征的不得分。 8 2、严格掌握腔镜技术操作规范。 未严格掌握技术操作规范执行的不得分。 8 3、严格做好腔镜清洗、消毒工作。 未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。 5 4、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。 未深入开展腔镜下各种项目的不得分。 4 2、三级医院评审1、科室必须完成三级医院评审技术指标。 未完成规定项目的酌情扣分。 25 技术指标。 3、临床路径及单1(良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。 根据环节质量，未达要求酌情扣分。 25 病种质量控制。 2(膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT)。 3(肾癌行腹腔镜肾癌根治术。 4(肾癌行肾癌根治术。 5(输尿管结石行经输尿管镜碎石取石术。 4、医疗技术综合1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。 未达要求酌情扣分。 25 指数。