妇幼保健院工作制度(医疗感染管理制度44项)

妇幼保健院工作制度(医疗感染44项) 医院感染管理制度—44 项 一、医院感染管理制度 1(保健院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实 施细则》及《医院感染管理办法》的有关制度，医院感染管理是院长重要的职责，是保健院质量与安 全管理工作的重要组织部分。 2(设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科，配备专职人员。建立与完善医院感染突发 事件应急管理程序与措施。 3.根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院 感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 5.保健院必须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物及一次性医疗用品和卫生用品管理工作，严 格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强手术室，新生儿病房、产房、内镜室、检验室、 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 6.医院感染管理部门协同有关科室执行监督《抗菌药物临床应用指导原则》 7.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的制度对医疗废物和污 水进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 8.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对保健院职工进行预防医院感染的宣传与教育， 使 职工不断树立控制医院感染的意识和技术水平。 9.加强医院感染监督检查和考核，及时进行信息反馈。对不负责任违反管理制度造成医院感 染暴发、传染病传播或其它严重后果的人员按情节轻重给予严肃处理。 二、医院感染监测管理制度 ?245? 妇幼保健院工作制度与 1.医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、 高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2.医院感染管理科应采取前瞻性监测进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析、 每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3.有条件的保健院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 4.医院感染现患率调查实查率?96%，医院感染现患率?8%;清洁手术切口感染率?0.5%。 5.消毒灭菌效果监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床 使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或破损皮肤、粘膜的医疗用品应 达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生》。 6.环境卫生学监测 环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、抢救室、产房、母婴 同室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室、等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感 染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生学标准符合国家规定。 三、医院感染委员会工作制度 1(严格执行国家的《传染病防治法》、《消毒管理法》卫生部制定的《医院感染管理暂行制度》医 院感染管理制度中的各项制度。 2(每季度召开一次例会或根据紧急情况随时召开会议，研究、讨论、分析院内感染的现状和存在 的问，部署工作制定措施。 3(不定期对各科室和感染管理科工作情况，进行检查，考评管理效果提出奖惩意见。 4(负责协调全院各科的感染控制工作，提供业务技术指导和咨询。 四、医院感染管理科工作制度 1(在院长及感染管理委员会的领导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检 查和指导。 2(对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3(对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向感染委员会及院领导报告。 4(对保健院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理等提出指导。 5(对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6(对医务人员预防医院感染的职业卫生安全预防工作提供指导。 „ 7(对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关科室进行处理。 8(对医务人员进行预防医院感染培训工作。 9(参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10(对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11(组织试验、推广新的消毒剂和消毒方法及感染预防控制方面的科研工作。 12(完成感染管理委员会或上级领导交给的各项任务。 五、科室医院感染领导小组工作制度 1(每月召开一次领导小组例会，分析本科室医院感染管理方面的问题，及时整改。 2(定期检查医院感染病例、传染病诊断报告工作。 3(按时完成保健院及本科室医院感染知识培训。 4(对抗生素合理使用及时分析、评价。 5(每月进行卫生学监测。监督医务人员职业卫生安全防护。 6(认真做好工作记录、培训记录、监测记录、信息反馈。 7.当本科室发生医院感染暴发时立即采取有效防控蜡施。 六、科室医院感染监测员工作制度 ?246? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 1.每月召开一次监测员例会，通报医院感染监测情况，评价管理效果，研究控制感染措施。 2(当感染病例发生后，协助医师报告和查找原因，睬取有效控制措施。 3(督导本科室医院感染规章制度的落实和卫生学监测。监督医务人员职业卫生安全防护。 4 负责本科室医院感染信息的反馈。 七、院内感染发病率监测和报告制度 1.医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点， 为医院感染控制提供科学依据。 2.医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行微生物 学检测。 3.诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告医院感染管理 科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 4.医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。 5.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报 告。 6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因， 寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效措施;确定为医院感染暴发，按照《医院感染暴发报告及处 置管理规范》进行上报。 八、院内感染流行、暴发的报告与控制制度 1.按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求;对本医院内发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症 候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。 2.医院感染管理科接到报告应于 2 小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部 门参与调查及救治工作。 3.经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于 12 小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。 4.临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染 途径。 5.确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。 6.证实为感染流行或暴发时，感染管理科要计算其罹患率，根据调查感染的原因及实验室检查结 果，采取控制措施。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 九、消毒隔离制度 1.医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须带工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执 行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。 2.正确使用消毒剂、消毒药械、卫生用品和一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到 消毒。 4.抽出的药液放置不得超过 2 小时，开启的无菌溶液必须在 2 小时内使用，各种溶媒均不得超过 24 小时，并注明开启时间。 5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。戊二醛每周更换 1 次，容器每周 灭菌一次。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不超过 24 小时。 6.特殊区域如治疗室、处置室、换药室、门诊手术室、普通手术室、产房、新生儿室、抢救室等， 每日用消毒液擦拭物表与地面 2 次，每日空气消毒至少 1 次;重点部门医务人员手、物表及空气每月 一次细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用清洁工具(拖布、扫把、抹 布等)标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。 7.病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、 死亡后应对病人的床单位进行终末消毒处理备用。 ?247? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 8.洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开， 并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋 中，到指定地点进行清洗、不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后 清洗。 9.化验报告单应实行近端或远端打印方式。 10.疑似传染病应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。 十、院内环境卫生学监测制度 1.医院每月对手术室、产房、供应室等重点部门的空气、物品表面和医护人员手，进行卫生学监 测。 2.对普通科室的治疗室、换药室等，每月监测一次，感染管理科每季度抽查监测一次。 3.检验科专职人员负责采样，并负责出具监测结果，反馈到相关科室，做到监测记录齐全。 4.当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。 5.医院感染管理科每月对监测结果进行检查，达不到标准要求的，按照医院感染管理质量考核标 准，予以处罚，并提出改进措施。 6.环境卫生学监测报告包括:空气、物体表面、医护人员手监测。 m3，物体表面?5 cfu,cm2， ?类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气?lOcfu, 医护人员的手?5cfu,cm2。 ?类环境:(普通手术室、产房、新生儿室、供应室无菌区、重症监护室)空气?200cfu,m3，物 体表面?5cfu,cm2，医护人员手?5cfu,cm2。 ?类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化 验室、各类普通病房)空气?500cfu,m3，物体表面?lOcfu,cm2，医护人员手?lOcfu,cm2。 ?类环境:(传染科及病房)物体表面?15cfu,cm2，医护人员?15cfucm2。以上不得检出致病性微 生物。 十一、院内感染管理知识培训教育制度 1.感染管理科负责组织对各级管理和医务工勤人员进行预防、控制、医院感染知识的常规培训， 培训内容针对管理知识和专业知识。 2.全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育 课程。 3.每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动 ; 对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少 3 学时。 4.感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研 讨 会，医院感染管理专职人员每年培训不少于 15 学时，不断进行知识更新。 5.临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于 1 学时，根据各科室的医院感染 发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 6(临床科室医院感染控制员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医 院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织 2 次业务培训。 十二、院内感染管理考核、考评奖惩制度 为了使医院感染管理等各项规章制度能及时得到认真的贯彻和执行，把我院医院感染病例控制在 8 ,之内，防止医院感染的传播流行，从而进一步提高保健院的医疗护理质量，特作如下规定: 1(对认真执行医院感染监测报告监测报告制度的科室，每季度进行考核评优。对未出现迟报、漏 报、谎报的科室给予奖励。 2(坚持各项规章制度、认真监测，对防止医院感染的流行、避免了医院感染暴发的科室和个人给 予奖励。 ?248? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 3(对发现了医院感染病例未按法定时限及时填表报告或出现迟报、漏报、谎报的发现一次扣 50 元。 4.填写医院感染病例报告卡出现缺陷、不符合逻辑的内容发现一次扣 30 元。 5(对造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人 员给予降级、撤销、开除的行政处分。对情节严重的，依法吊销有关责任人员的职业证书，构成犯罪 的，依法追究行事责任。 6(发生医院感染暴发事件未在 12 小时内报告的，由卫生行政部门通报批评，造成严重后果的负 责的主管人员和其他直接人员给予降级、撤职、开除的处分。 十三、医院消毒药械购置、验收及管理制度 1(购人一次性使用医疗用品、消毒药械执行国家有关规范、标准和制度。 2(采购一次性使用医疗用品，必须索要生产企业的营业执照、卫生许可证、医疗器械注册登记、 医疗器械注册登记表的复印件及经营企业的营业执照、医疗器械经营许可证的复印件并加盖单位公章。 3(消毒剂、消毒器械必须索要生产企业的营业执照、卫生许可证、卫生部颁发的消毒剂、消毒器 械卫生许可批件(加盖卫生部章)、检验报告单复印件，加盖单位公章。 4(进货验收严格检查、核对证件是否有效;许可证有效期与产品有效期是否一致;产品类别与许 可类别是否相符;使用方法、适用范围是否与许可一致;产品标签说明书是否与批件一致;企业名称、 地址、产品名称、剂型是否与批件一致;查验厂家证件复印件是否加盖公章。 5(紫外线灯管、压力蒸汽灭菌器、75,单方乙醇消毒液、符合《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术 规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的产品、抗(抑)菌制剂、卫生部制度的其他消毒产品 不需要索取卫生许可批件，但应索取卫生安全评价报告。 6.无生产企业卫生许可证及卫生许可批件的产品，不符合卫生质量安全的消毒产品严禁购入。 7.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 8. 医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监 督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。 9.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对审核意见进行采购，按照国家制度查验所需 证件，监督进货质量。 10.保健院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 11.保健院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果 的监测结果以备查验。 12.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使 用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。 13.禁止保健院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 十四、职业暴露及员工职业安全防控制度 为加强医务人员职业暴露管理，保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制因职业暴 露而引发的各种传染性疾病，做好各种职业暴露的预防与处理，降低职业暴露感染疾病的危险，根据 《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指 导原则》以及 WHO《实验室生物安全手册(第三版)》等法律、法规的相关规定，结合我院的实际情况， 特制定本制度: 1.医务人员职业暴露 是指医院工作人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾转运等工作过程中意外被血源性传染病或者携带 者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头以及其 他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等。有可能被血源性传染病感染事件(即意外事件或 针刺伤事件)。 2.适用范围 ?249? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括医生、护士，各类辅 检室如心电图室、内镜室、微生物室、病理科等科室工作人员、临床药师、实习医师和医疗垃圾处理 人员等。 3.组织管理 医务人员职业暴露防护的组织管理。感染管理科负责。感染管理科负责医务人员职业暴露后的调 查、核实，医务人员职业暴露防护和处理的技术指导和随访。 明确检验科在职业暴露防护工作的职责。检验科在意外事件发生接到报告后必须在 24,48 小时内 HBsAg 的相关检测，并在感染管理科安排下进行血清学随访。 完成当事医务人员和接触源，血清 HIV 和 4.医务人员职业暴露基本预防控制原则 坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的 感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间，防护的重点是避免与患者或携带者的血液 和体液的直接接触。 4.1.标准预防 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明 显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 4.2.安全操作 4.2.1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操 作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。 4.2.2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必 须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员 的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 4.2.3.医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层 手套。 4.2.4.医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、 刀片等锐器刺伤或划伤。 4.2.5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置， 也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套， 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 4.3.建立职工健康档案 医务人员健康体检时应将血源性疾病的免疫情况，如乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体等作为每 年必检项目，同时指导并鼓励医务人员重视自身的预防接种。 5.职业暴露处置流程 一般针刺伤处置流程: 发生针刺伤后，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂(或洗手液)和流 动水清洗伤口后再用 0.5%碘伏消毒;如果是黏膜则用流动清水或生理盐水冲洗。 被 HBV 阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，(伤口处理同前)应在 24 小时内注射乙肝免疫高效 球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗 10 微克、5 微克、5 微克(按 0、1、 6 月间隔)。 被 HIV 阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，(伤口处理同前)，感染预防用药方案，应在感染性 疾病的专科医生指导下进行。但原则上预防用药越早越好。开始给药时间在 1-2 小时以内最好，并应 坚持用完一个疗程(1 个 月 )。 6.报告 1.职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人(科主任或护士长); ?250? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 2.按照《医务人员锐器伤登记表》进行登记，由科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交医 院感染管理科。 7.评估、处理及随访 7.1.评估、处理 7.1.1.医院感染管理科接到报告后立即赶到科室，协同科室主任、护士长进行职业暴露情况评估 并指导处理。 7.1.2.首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况， 如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查，但抽取患者血液应遵循知情同意和自 愿原则。 7.1.3.根据暴露源及职业暴露当事人情况，感染管理科按照相关传染病情况提出处置建议，其他 疾 病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则。 7.2.随访 7.2.1.追踪和随访:感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和血清学检测，并负 责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。 7.2.2.医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄漏职业暴露当事人的情 况。 7.2.3.锐器伤处理过程中，感染管理科要为职业暴露当事人提供咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳 定情绪。 8.锐器伤处理登记上报制度 8.1 本院医务人员在临床工作中要严格执行各项操作规范，减少锐器伤害的发生。 8.2 刺伤事故发生后，要立即进行紧急处理。 8.3 临床发生锐器刺伤后，相关人员要认真填写刺伤事件登记表，各项内容填写齐全，字迹清楚。 8.4 事故发生后，当事人要立即通知科室负责人，科室负责人及时上报院感科。 8.5 感染管理科在科室负责人的协助下进行事故的调查、评估，提出处理意见，采取相应处理。同 时做好登记工作，及时上报主管院长。 十五、医疗废物管理制度 1(认真贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2(各相关科室，要依据《医疗废物分类目录》对医疗废物实施分类管理。医生、护士在医疗活动 中产生的医疗废弃物品按黄色一医用垃圾、黑色一生活垃圾分类包装收集。盛装废物达到包装物或容 器内 3/4 时要封扎袋口，要求紧实、严密放在指定暂存地点。放入包装物或容器内的废物不得取出。 隔离的传染病病人或疑似传染病人产生的医疗废弃物使用双层包装并及时密封。每个包装物、容器外 表贴好警示标识。 3(专职人员每日用全封闭医用垃圾箱到指定暂存地点收取医用垃圾，而后运送到医疗废物暂存处 ， 要做到日产日清。暂存、运送垃圾中要注意不得溢出、散落。由垃圾处理公司每天用专用运输车运到 集中处理厂处置。 4(负责收集运送医疗垃圾的专职人员上岗时要按制度着装，穿工作服、鞋、帽子、口罩、橡胶手 套。 5(专职人员在收集、运送医用垃圾后，要对垃圾箱、运输车和暂存处环境用含氯消毒液进行处理 。 6(医护人员医疗操作后负责将输液针头、注射针头、一次性采血针、刀片等锐器，集中放在锐器 盒内，防止污染环境及造成相关工作人员锐器伤。 7(建立医疗废弃物处置意外事故应急预案。工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。 8(专职人员在集中收集医用垃圾时要与垃圾产生科室和医用垃圾处理厂运输部门实行双签字确保 废物安全转移。 ?251? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 9(保健院设立医疗废物暂时贮存库房，医疗废物库房应上锁管理。有防鼠、防蝇、防蟑螂的安全 措施。 10(医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应首先在产生地点进行 压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 11(禁止任何人转让、买卖医疗废弃物。如发现违规行为，除没收变卖所得外，除以 300—500 元 罚款,直至开除。对不负责任造成医疗废物流失、泄漏、扩散以及未采取紧急处理措施造成传染病传播 的视情节轻重予以行政处罚或依法追究刑事责任。 十六、传染病报告制度 根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法确定。 1.接诊医务人员、预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任报告人及时报告疫情。 2.责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、人感染高致病 性禽流感、肺炭疽病人、甲型 H1N1 流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向预防保 健科和医务科报告，同时填写传染病报告卡。预防保健科专管人员接到报告，立即向院领导报告，同 时向辖区疾控中心电话报告并通过网络向卫生部直报。医务科立即组织相关科室医护人员隔离救治病 人，并组织专家会诊，明确诊断。 3.在岗医务人员发现其他乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填 写传染病报告卡，按时限报告预防保健科，预防保健科专管人员按时限通过网络直报。 4.责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科/预防保健科和医 务科，同时附文字分析材料;以最快的通讯方式向辖区疾控中心及卫生行政部门报告。 5.医务人员未经允许，不得将就诊的传染病病人信息公开。 6.任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒谎报、缓报。 十七、无菌技术操作规程 1.无菌技术操作原则 1.1 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动， 防止尘埃飞扬。治疗室用紫外线每日按规范消毒至少一次，并记录。 1.2 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲， 洗手。 1.3 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容 器内，无菌包应注明无菌名称，灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无 菌包在未被污染的情况下，可保存 7 天，过期应重新灭菌。 1.4 工作人员面向无菌区域取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，不可触及无菌物或跨越无菌 区，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 1.5 进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。 1.6 一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。 2.准备质量标准 2.1 工作人员着装整洁，洗手、戴帽子口罩、修剪指甲。 2.2 备齐用物。 2.3 治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌 手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。 2.4 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。 2.5 用物排放有序，符合无菌操作要求。 3.操作流程质量标准 3.1 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。 ?252? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 3.2 无菌持物钳使用法:无菌持物钳须置于无菌容器内，有效期限 4 小时;取、放无菌持物钳时， 应将盖打开，钳端闭合，不可在盖孔中取、放;如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出无 菌物品。 3.3 无菌包使用法: 3.3.1 查看无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带粘贴。 3.3.2 将无菌包放在清洁、干燥处，撕开粘贴，打开包布上角。 3.3.3 再分别打开左、右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。 3.3.4 查看化学指示卡，是否合格。合格后用无菌钳(镊)取出所需物品，放在事先备好的无菌区 域内，剩余部分按原折痕包好，并注明开包时间，24 小时可再使用。如包内物品污染或包布受潮，须 重新灭菌。 3.3.5 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手 指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内)。 3.3.6 一次性物品开包法: ?查看无菌包的名称、灭菌日期，如有破损则不能使用。 ?打开一次性注射器或输液器:在封包上特制处用手撕开，暴露物品后可用手取出。 ?打开一次性敷料或导管等:用拇指和示指揭开双面粘合封包上下两层(或常规消毒封包边口， 再用无菌剪刀剪开)。暴露物品后用无菌持物钳取出。 3.4 铺无菌盘: 单巾铺盘:双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区， 盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻 折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。 双巾铺盘:双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向 上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折， 不应暴露无菌区。 3.5 无菌容器使用法:打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面(内面)向上，放在稳妥处，夹取所需 物品放入无菌盘内后立即盖严。持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。 3.6 取无菌溶液:仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡 皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手(或同一只手)握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原 处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈(从非污染处到污染处)后立即盖好， 并注明开瓶时间。 3.7 戴无菌手套:核对无菌手套袋上所注明的手套号码、有效期，开启一次性无菌包，以一手掀起 手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入 手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的翻边内面(手套外面)，依法戴好另一手套，将反折部 分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一 手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转绞下，不可用力强拉手 套边缘或手指部分，以免损坏。 3.8 操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。 4.终末质量标准 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。 5.注意事项 5.1 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为 24 小时，无菌盘有效期限不超过 4 小时。 5.2 取无菌持物钳时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒 转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使 ?253? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器， 应每周灭菌二次，消毒液保持有效浓度。 5.3 使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液或直接伸入溶液瓶内蘸取，以 免污染剩余的溶液。 5.4 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新灭菌。 5.5 触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手 套口翻转绞下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。 十八、合理使用抗生素制度 1.成立合理用药领导小组，由全院有关部门负责人参加。 2.随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，住院病人力争控制使用率在 50%以下。 3.组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。 4.药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，并参加临床查房。 5.对需用抗生素的病人尽可能地做药敏试验。 十九、一次性医疗用品、卫生用品使用管理制度 1(一次性医疗用品、卫生用品由保健院集中采购，对预购物品使用科室不得自行购人。采购部门 要按卫生行政部门要求审查各种证件并备案，随时准备接受卫生监督部门检查。 2(保管部门每次对购置的物品要进行质量验收，查验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效 期等。进口的物品应具灭菌日期和失效期等中文标识。要建立台帐。 3(各科室在使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。若发生热源反应、感染或 其它异常情况时立即报告感染管理科及相关部门，同时留取样本送检。 4(一次性医疗及卫生用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面?20cm，距墙?5 cm。不 得发放或使用包装破损、失效、霉变的产品。 5(发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，及时与药监管理部门取得联系进行处理 。 6(一次性医疗用品用后全部集中按医用垃圾处理，禁止重复使用及回流市场。锐器要安全处理。 二十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1(保健院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购人和试用。一次性使 用无菌医疗用品只能一次性使用。 2(医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的 监督检查职责。 3(保健院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械 生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购 登记制度。 4(在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应 )产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应 与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包 符合国家标准，进口产品应有中文标识。 5(保健院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉 干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发 放到临床使用。 6(临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效 期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用， 并按制度详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。 7(保健院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门， 不得自行作退、换货处理。 8(一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》制度处置。 ?254? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 9(对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植人性或介人性的医疗器械，必须建立 详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 二十一、一次性医疗用品重点监控措施 1.监督检查: 1.1.一次性无菌医疗用品的使用、回收管理实行科主任、护士长负责制，要经常检查本科室的情 况，督促制度的实施，发现问题及时纠正。 1.2.医疗废物管理人员每季度对各科室一次性无菌医疗用品回收情况进行核查，对违反规定的情 况要及时报告医疗废物管理委员会。 1.3.感染管理委员会每季度对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行监督 检查一次。 1.4.各部门检查情况要做好记录，以备上级有关部门检查。 2.违规处罚: 3 个 违反规定，出现下列情况之一者，根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发 1—月奖金，行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重，造成重大损失或恶劣影 响者，送交司法机关处理。 2.1 采购部门购入无证产品或质量不合格产品者; 2.2 保管部门不严格执行制度，导致不合格产品入库或把不合格的产品发放使用部门者。 2.3 使用部门把不合格产品使用在临床工作中或使用一次性医疗用品后不按规定回收处理者。 2.4 各部门不按有关规定执行，导致一次性医疗用品废弃物流入社会者。 2.5 管理部门及科主任、护士长不严格执行自己的职责，对一次性医疗用品的使用、管理不检查、 不督促、不认真做好有关记录、登记或出现问题不及时报告，造成严重影响者。 2.6 其他违反本规定精神，造成不良后果者。 二十二、重点科室保洁制度 1(手术室:保持室内空气清新、洁净;各类物品的摆放要整洁有序;手术室地面每日用消毒擦拭 ; 污染的布类及各种标本等不准乱堆乱放，放在固定地方;进人手术室均要更换工作衣、帽、鞋;手术 室人员外出必须换衣、帽、鞋;工作服应定期洗刷;非工作人员严禁人内。 2(供应室:要求合理布局，按照由污到洁的流水线分置污染区、清洁区、无菌区，洁污线不准逆 行;上岗前必须更换工作服、鞋;消毒室、无菌室每天用消毒液拖擦地面、柜门及门窗等，做到洁净 无尘，定期空气培养、严格执行无菌操作制度;洗涤间的洗涤池要保持室内外洁净无污垢，地面每日 用消毒液消毒一次;其他房间每天进行清洁卫生，每周一次大扫除，保持室内洁净;监测人员要严格 执行各项操作规范。 3(产房、母婴同室:工作人员进入要更换鞋帽;保持空气新鲜。定期通风换气;更换下来的敷料 、 尿布要放人指定的容器并及时处理;每周大搞卫生一次，清扫工具固定使用，洗手池，桌椅等每日擦 拭一次，每天用消毒液拖地二次。 、 4(治疗室:每周大搞卫生一次，保持室内洁净;每天用消毒液拖擦地面二次，桌面、治疗车、柜 等要每天用消毒液擦拭二次;进入治疗室必须衣帽整齐，非工作人员禁止人内;各种物品要摆放整齐 有序，无菌物品和有菌物品分开放置;治疗室所用拖布、扫帚等应固定专用。 5(抢救室:地面、用具每日至少两次用消毒液擦洗，定期对空气、地面和用具进行细菌学监测; 病人所用物品避免交叉使用，病人出院后要对所用物品进行清洗消毒;工作人员患感冒，肠炎和皮肤 感染及其他传染性疾病时应停止工作;要坚持洗手制度。工作人员应穿刷手衣，并经常更换;在进行 伤口换药、导尿、灌肠等操作时应戴无菌手套。 二十三、重点科室消毒隔离制度 1(手术室:布局合理，非限制区、半限制区、限制区分开，标志清楚;一般手术间、感染手术间 、 无菌手术间严格区分;每一手术间应置一手术台;感染手术用品单独处理，用后进行双消毒;手术器 ?255? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 械应用压力蒸汽灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡处理;严格执行消毒隔离和卫生制度，坚持湿式清扫， 每周有固定卫生日;严格限制手术室内人数，尽量避免非手术人员进入;正确执行无菌技术及有关操 作规程，严格进行质量管理。 2(供应室:严格区分污染、清洁、无菌区域。标志清楚;按此顺序采取强制通过方式，不准逆行 ; 无菌室工作要严格执行无菌操作制度;无菌的物品，要标明日期，定期检查，超过了天数重新消毒; 3(抢救室:工作人员要保持手的清洁，以免造成交叉感染;凡使用侵袭性操作的器具，均应严格 消毒，尽量采用一次性器具;空气消毒:1 小时，每月监测 1 次。并做好消毒及监测记录;保持室内清 洁卫生，每天用含氯消毒液拖地两次;严格限制非工作人员出入。 4(治疗室、注射室，换药室:医务人员进入室内，应衣貌整洁，严格无菌操作;无菌物品应放置 专柜;注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌;注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得 超过 2 小时;开瓶的无菌溶液必须在 4 小时内使用，各种溶媒不得超过 24 小时，并注明启用时间;碘 酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌 1-2 次;置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开 保存时间不应超过 24 小时;治疗车物品摆放，上层为清洁区、下层为污染区;换药操作应按无菌伤口 、 感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在制定容器内，并焚烧处理;坚持定期清洁、消毒制度， 地面进行湿式清扫。 5.产房:严格执行无菌技术及有关操作规程，特别要注意每操作前后医务人员手的清洁;布局合 理、严格划分非限制区、半限制区、限制区;使用专用工作服及脱鞋，外出时更换，并定期刷洗消毒; 非本室工作人员未经允许不得入内;产房中应设置隔离待产室和隔离分娩室。隔离产妇和婴儿严格按 照有关传染病的管理制度消毒隔离;产妇产前做肝功能系列检查，阳性者按消毒隔离原则处理。 6.母婴同室:保持室内空气新鲜，无异味，定时通风;严格探视制度;母婴一方有感染性疾病时， 应及时与正常母婴隔离。并对所用物品实行双消毒;产妇喂奶前，要洗手，洗乳头，产妇在传染病急 性期，应暂停哺乳;护理婴儿有关物品，要专婴专用，并且一用一消毒;工作人员应定期进行体检， 凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及其它感染性疾病者，应随时调离岗位。 7.病房:医务人员接触病人前后进行洗手;病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒;病人 小 桌要求一桌一抹布，用后消毒;病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送，感染性垃圾必须 集中处置;餐具、便器应固定使用，定期消毒;病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消 毒处理。床垫、枕芯、棉絮暴晒或紫外线消毒;床单元用消毒液擦洗;餐具脸盆等用物一人一用。传 染病床单元按相应的终末消毒原则处理:床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇有特殊情况，及时 更换;发现传染病人，按相应的消毒隔离原则处理;病室、卫生间应有专用拖布，标记明确，分开清 洗，悬挂晾干，并定期消毒;病室应定时通风换气，定期进行空气消毒。 二十四、重点科室消毒灭菌制度 1.产房消毒灭菌制度 1.1 室内通风换气，保持空气新鲜，每日用含有效氯 500mg/L 消毒液擦拭地面、门窗等物体表面， 每日两次;空气用紫外线或消毒机每日按规范消毒 2 次，并记录;每周大消毒一次。 1.2 严格无菌观念，保持慎独精神，无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志;无菌包有效 期一般为 7 天，过期或受潮应重新灭菌;盛装消毒液的容器，高压灭菌后，每周更换 2 次，并记录。 消毒液保持有效的浓度。 1.3 凡进入产房人员必须戴帽子、口罩、换鞋，必须严格无菌观念，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、 打喷嚏;手臂不可跨越无菌区。助产人员必须严格按无菌操作进行助产。 1.4 对患有或疑似传染病的孕妇，应在隔离待产室待产、分娩，按隔离技术护理和助产，所有物品 严格按照消毒灭菌要求单独处理，用后的一次性物品及胎盘必须放入双黄色塑料袋内，密闭运送，无 害化处理。严格进行终末消毒处理。 ?256? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 1.5 一般传染病的医疗器械和物品，用含有效氯 2000mg/L-5000mg/L 消毒液浸泡消毒、清洗、再送 供应室灭菌。特殊感染(朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体)的病人用过的器械，采 用双蒸的方式灭菌。 1.6 每月对灭菌包、空气、医务人员的手及物体表面进行细菌培养一次，并记录。 2.层流手术室消毒灭菌制度 2.1 严格控制人员出入，控制人员流动。做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。根据手 术间的净化级别合理分配手术间。 2.2 凡进入手术室工作人员必须沐浴、更衣、二次换鞋，严格无菌观念，遵守层流手术室的各项规 章制度。 2.3 认真落实层流手术室保洁责任制，保持手术间清洁，手术间的清洁应采用湿擦的方法，在净化 空调系统运行中进行。 2.4 严格执行手术室的净化要求。 2.5 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械必须消毒。 2.6 无菌物品与有菌物品分开放置。无菌物品放入无菌间专柜保存，并有明显的灭菌标记及灭菌日 期。无菌包有效期一般为 7 天，过期或受潮应重新灭菌。干式无菌持物钳有效时间为 4 小时，并注明 开封时间。一次性使用无菌物品存放时应除去外包装后放入一次性无菌物品存放间。 2.7 对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其它敷 料混合，并有标记。各种特殊病原体污染器械用含有效氯 2000mg/L-5000mg/L 的 84 消毒液浸泡 30 分 钟以上后进行清洗包装并记录，同时通知消毒供应室双蒸灭菌。 2.8 手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护 士进行各种治疗注射、取放无菌物品。应符合无菌操作要求。 2.9 每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，按规定放置培养器皿。消毒 器具每月生物监测一次，并将结果备案。每月对无菌器械进行微生物学监测一次并有记录。 3.供应室消毒灭菌制度 3.1 供应室高压灭菌锅要专人负责，持证上岗。 3.2 供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的 方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须 严格分开放置，并有明显标志。 3.3 压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测 、 生物监测。工艺监测必须每锅进行;化学监测每包进行。生物监测每周进行一次。预真空压力蒸汽灭 菌器每日灭菌前进行 B-D 试验(134?3.5-4 分钟)，排气系统正常方可使用，并有记录。 3.4 无菌物品发放、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。 3.5 特殊污染的医疗器械和物品要严格按 WS 310.2-2009 医院消毒供应中心第 2 部分:清洗消毒及 灭菌技术操作规范进行处置。 3.6 灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过 期或有污染的必须重新灭菌。 3.7 进入无菌室前洗手、戴帽子、口罩、换鞋。 3.8 已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无 积灰。 3.9 供应室每月对空气做细菌培养一次;对各区域的物体表面、工作人员的手进行细菌培养一次， 并有记录。 二十五、紫外线灯使用管理制度 1.消毒时房间应保持清洁干燥，空气中不应有尘土或水雾，适宜温度 20-40?，相对湿度不宜超过 50,，有效距离在两米以内，时间为 60 分钟。灯亮后 5—7 分钟计时。 ?257? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 2.紫外线不能穿透纸、布类、玻璃、排泄物、分泌物、消毒时注意物品必须抖开、翻动，使其两 面均受到照射和适当延长照射时间。 3(使用过程中表面要保持清洁，每一周用酒精纱布擦拭一次。发现灯管表面有灰尘、油污时应随 时擦拭。 4(使用部门要在消毒登记本上注明灯管起用时间并在使用后准确登记照射时间及累计照射时间。 5(紫外线灯管照射强度保持>70 uw,cm2，使用寿命为 1000 小时。如监测强度降低和累计照射时间超 过制度时间即应更换。对使用中紫外线灯每半年监测一次。对采购的新灯管每批抽检2,强度>90uw,cm2。 二十六、层流手术室环境、空气、用品消毒灭菌定期监测制度 1. 护士长负责监测工作，根据需要配备质量监控员。 2.定期对层流手术室保洁、清洗、消毒、灭菌质量进行监测。 3.每周抽查一次可重复使用器械、物品清洗质量，科室待灭菌无菌包检查包装质量，消毒供应室 下送无菌包的灭菌质量。对使用中的含氯消毒液不定期进行监测(试纸法)。 4.定期检查一次性无菌医疗用品、消毒药械保证在有效期内使用，存储合格。每月定期抽样做细 菌培养，建立登记本并保留化验单。 5.高压蒸汽灭菌器每周做生物监测，并保存记录。每包要有灭菌指示卡,灭菌后物品每月细菌培养 一次，并保留化验单。 6.经灭菌后的各种物品应详细注明日期(有效期一周)，发放时必须认真检查，如发现被污染或过 期物品应重新灭菌。 7.每月对空气、物体表面、医务人员的手及灭菌包做细菌培养一次，并保留化验单。 二十七、层流手术室特殊感染病人的隔离措施及术后消毒措施 1.特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理 安排手术。处理原则:严密隔离，选用敏感的消毒液;先行预消毒、后清洗、灭菌，必要时行双蒸灭 菌。 2.澳抗阳性手术处理 2.1 手术间有隔离标志，清洁及灭菌物品专用，门口备隔离鞋套。 2.2 严禁参观手术。 2.3 手术人员必要时穿一次性手术衣，戴双层手套，不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士 ， 所需物品由室外护士传递。 2.4 术后处理 2.4.1 被服放双黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。 2.4.2 器械:用含有效氯 2000mg/L-5000mg/L 的消毒液浸泡 30 分钟以上后，再常规处理。 2.4.3 吸引器瓶:使用一次性吸引器瓶，用后放入双黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，统一回收、 规范处置。 2.4.4 废弃的一次性医疗用品，放双黄色塑料袋内，标记，严格分类、统一回收、规范处置。 2.4.5 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用含有效氯 500mg/L -1000mg/L 消毒液擦拭。 3.特殊感染(朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体)病人手术的处理 3.1 同澳抗阳性手术处理 2.1、2.2、2.3。 3.2 手术应在其他手术完毕后开始，并关闭中央空调。 3.3 手术前将非本手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭 12 小时后方可开放，进一步处理。 3.4 用过的手术器械，必须采用双蒸灭菌。 3.5 其他术后处理同 1. 二十八、层流手术室院内感染管理制度 1.工作人员 ?258? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 1.1 严格控制人员出入，控制人员流动。做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。 面 部 、 颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。 1.2 凡进入手术室人员必须更衣、二次换鞋，严格无菌观念，遵守层流手术室的各项规章制度。 1.3 手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染或丢失。 1.4 手术室人员必须严格执行无菌操作技术。 1.5 实习和进修人员，刷手消毒后，进行微生物监测，合格后，留取化验单，取得学习手术资格。 2.清洁与消毒 2.1 认真落实层流手术室保洁责任制，保持层流手术室清洁。 2.2 每周固定卫生日，对手术间及辅助用房的天花板、墙面、地面、物体表面进行彻底的清洁、消 毒。 2.3 不同区域、不同用房的清扫工具不能混用，严格区分，使用后的清扫工具需要在有效氯中浸泡 30 分钟消毒。 3.设靠近手术室入口处的急诊手术间为隔离手术间。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，隔 离管理，术后器械及物品规范消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。禁止参观感染手术。 4.麻醉用导管及面罩等使用一次性无菌医疗用品。非一次使用时保证一人一用一消毒，并记录。 5.手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两个人核对灭菌日期和灭菌标识。 6.无菌物品与有菌物品分开放置。无菌物品放入无菌间专柜保存，并有明显的灭菌标记及灭菌日 期。干式无菌持物钳有效时间为 4 小时，并注明开封时间。一次性无菌医疗用品除去外包装后放入一 次性无菌物品存放间。 7.接送病人应用交换车，并保持清洁，定期消毒。 8.严格执行手术室的净化要求:手术床放置在层流天花网对应处，一切操作都应尽量在层流天花 网对应处进行，避免在回风口开启无菌包。层流手术间空气净化系统应在术前 40 分钟至 1 小时开机， 长时间不用的手术间应提前 3 小时开机，以提高空气的净化度，保证手术质量。接台手术按照规定自 净时间，100000 级 30 分钟，300000 级普通手术 40 分钟，全封闭净化方可使用。 9.净化系统设专职人员进行维修保养:根据监测结果及时更换过滤器。一般初效、中效过滤器半 年更换一次，高效过滤器半年检修一次，1-2 年更换 1 次，回风口过滤网每月清洗 2 次。并有记录。 10.做好洁净手术室的监测:每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，按 规定放置培养器皿。每月对无菌器械包进行微生物学监测一次并有记录。 11.医疗废弃物，严格分类、统一回收、规范处置。 12. 特殊感染患者管理严格执行层流手术室特殊感染病人的隔离措施及术后消毒措施。 二十九、产房院内感染管理制度 1.清洁消毒制度 1.1 工作人员入产房衣帽整齐，换拖鞋。 1.2 工作人员入分娩室，必须洗手、更衣、换鞋。严格遵守各项无菌操作规程。 1.3 产房应明确划分非限制区、半限制区、限制区。按要求配备流动水等手卫生设施，刷手间水龙 头采用非手触式，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。无菌物品与 有菌物品分开放置，并有明显标识。接送病人应用平车，并保持清洁，定期消毒。 1.4 产妇宫口开全，入产房分娩，换入室拖鞋。 1.5 坚持每日的清洁消毒制度，每天 2 次对空气、地面、物体表面等进行清洁消毒，地面湿拭清扫 ; 产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，应随时消毒。空气用消毒机或 紫外线按规范消毒，空气消毒机有累计消毒、过滤网清洗消毒、更换记录。紫外线灯管有累计时间、 擦拭记录。 1.6 各室拖布有标记，悬挂晾干，定期清洁消毒。 1.7 每月对空气、无菌器械包、物体表面、医务人员的手，进行微生物监测，并有记录。 ?259? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 1.8 病人用过的非一次性便器清洗后，用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 的消毒液浸泡消毒后、清洗、 晾干、备用。 2.医疗用品的消毒及无菌技术 2.1 产包、吸痰管、导尿管、手套等全部使用一次性无菌医疗用品。非一次性使用的导管使用前需 用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液浸泡 30 分钟后，再用无菌生理盐水冲洗即可使用。 2.2 手刷一人一用一灭菌，用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。 2.3 无菌包不超过 30 ?×50 ?，包内放置化学指示卡，包外贴 3M 胶带或 3M 指示标签，并注明灭 菌日期。一次性无菌医疗用品除去外包装后放入无菌物品存放柜内。定期检查无菌物品、一次性医疗 用品、药品、指示卡等，严防过期。包布干净无破损。 2.4 无菌产包打开 30 分钟未用，需要重新更换。无菌敷料容器一经开封，24 小时内有效，并注明 开启日期，时间。 2.5 无菌持物钳干式保存，高压灭菌后，4 小时更换一次。夹取无菌物品必须用无菌持物钳，禁止 跨越无菌区。 2.6 氧气湿化瓶、无菌蒸馏水每日更换一次，用毕消毒，清水冲洗晾干备用;吸氧管一人一用一更 换;盛装消毒液的容器，每周高压灭菌后更换两次，并记录;使用中消毒液保持有效浓度。 2.7 一次性医疗用品用后，严格分类，统一回收，规范处置。 3.隔离分娩室 3.1 肝功能异常或患各种性病的孕妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯 2000mg/L- 5000mg/L 的 84 消毒液浸泡 30 分钟以上后进行清洗检查包装并记录，同时通知消毒供应室双蒸灭菌。 3.2 各种用品、敷料及其它废弃物，严格分类，放双层黄色塑料袋内，密封、标记，统一回收规范 处置。病人用过的被服放入双层黄色塑料袋内，通知洗衣房先消毒后清洗。 3.3 分娩后用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 的消毒液擦拭地面、产床等物品。 3.4 空气消毒机或紫外线按规范每日至少进行空气消毒 2 次，并记录。 三十、供应室院内感染管理制度 1.一般消毒隔离制度 1.1 工作人员上班衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各 项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。 1.2 供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查包装区及灭菌区和无菌物品存放区。 区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。 1.3 每周大扫除一次，保持各室的清洁整齐。各室桌面、地面每日用含有效氯 250mg/L,500mg/L 消毒液擦拭，每日至少两次;空气用紫外线每日按规范消毒一次，并记录。 1.4 凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照《医院消毒供应中心操作技术规范》进行 清洗、消毒、灭菌。 1.5 供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。 1.6 供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记，用后用含有效氯 500mg/L 的 84 消毒液 擦拭。 1.7 各种包布一用一洗一更换，保证无破损。 2.灭菌器效果的监测 2.1 每日晨对脉动蒸汽压力灭菌器第一锅作 BD 实验，监测灭菌器的压力、温度，BD 包内指示卡和 包外指示带均匀一致变色视灭菌器运转正常。 2.2 所有灭菌器每周进行微生物监测一次，无菌生长证明灭菌器合格。 2.3 消毒员随时检查灭菌器运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。 3.无菌物品存放区检测 3.1 无菌物品存放区地面、桌面、柜内，每日用含有效氯 500mg/L 的 84 消毒液擦拭两次，并记录。 ?260? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 3.2 无菌物品存放区每日按规范紫外线照射一次，每月对物体表面、医务人员的手、空气，进行微 生物监测一次，并记录。 3.3 无菌物品存放区护士严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。 4.如有疑问按卫生部颁布的三部消毒供应中心规范执行。 三十一、检验科院内感染管理制度 1. 工作人员着装整齐上岗，工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋 、 戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。 2.工作区与生活区分开。保持室内清洁卫生，工作区内空气新鲜、整洁无杂物。每日用含有效氯 250- 500mg/L 的 84 消毒液擦拭工作台面、地面及各种物体表面两次，并记录。湿式清扫，遇有污染时立即 消毒、清洗。工作间每天通风，空气用紫外线每日按规范消毒至少一次，并记录。 3.在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒;遇有场地、工 作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级汇报。 4.严格执行无菌技术操作规程。静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针 一管一片;对每位病人操作前后洗手或快速手消毒剂进行手消毒;报告单实行微机打印，尽可能采用 远端打印。 ， 5.碘伏、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。无菌器械保存液每周更换 1 次容器每周灭菌一次。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不超过 24 小时 。 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测。 6.在检验完各种液体标本中均按标准数量添加消毒液，放置规定时间后倒入下水道，各种血、尿 便等废弃物品放双黄色塑料袋内，每日专人回收规范处理。锐器放入防渗漏容器内。 7.用后的玻璃器皿用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 的消毒液浸泡消毒 30 分钟后清洗，蒸馏水冲洗 烤干。 8.无菌生理盐水 24 小时更换，试剂定期更换。 9. 必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用;一次性 检验用品存放时须除去外包装后方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行 无害化处置。 10.各种废弃标本应分类按规定处理。废弃的病原体培养基、菌种、毒种保存液等，必须就地消毒 灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。 11.每月对空气、物体表面及工作人员的手进行微生物监测一次，并记录。 三十二、新生儿病房院内感染管理制度 1.新生儿病室应独立设置，布局合理，内设新生儿病室、隔离新生儿病室。各区域划分明确，严 格管理;病室入口处应设置缓冲区，内设洗手设施，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋。拖鞋 每周消毒刷洗一次。 2.工作人员如患呼吸道感染应戴口罩，患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应暂离新生室，防止交叉 感染。皮肤有伤口的工作人员应暂时停止与新生儿接触。 3.诊治、护理患儿前后要用流动水洗手，或用快速手消毒液进行手消毒。 4.桌面、地面每日用含有效氯 500mg/L 消毒液擦拭两次。病室每日通风两次，空气每天用紫外线 或消毒机按规范消毒至少一次(如有特殊情况随机增加消毒次数)，并记录。每周固定卫生日。 5.新生儿用眼药水、扑粉、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用，遇有医院感染流行时，应 严格执行分组护理的隔离技术。 6.连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱等器材必须每日清洁消毒，水槽每日更换无菌水。擦暖箱 布要求高压灭菌，暖箱停用时，每周清洁消毒一次，每月整机保养一次，定期更换空气净化材料。 7.心电监护仪屏幕用 75%酒精擦拭每周一次，诊疗用品一人一用一消毒。 8.新生儿出院后进行终末消毒，更换垫子套、病床用消毒液擦拭。 ?261? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 9.疑似感染性疾病患儿应安置在隔离病室，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处 置，出院后严格进行终末消毒。 10.拖布、抹布分室使用，有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒。 11.每月对空气、医务人员手、物品表面进行微生物监测一次，并有记录。 三十三、治疗室、注射室院内感染管理制度 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定 位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 1.工作人员操作时衣帽整齐，洗手，戴口罩，严格执行各项无菌操作规程; 2.医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 3.坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。 4.操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面台面、治疗车和治疗盘、 5.治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。 6.每日紫外线消毒一次，照射时间为一小时并有记录。 7.每月空气培养一次，菌落计数,500cfu/m3 8.治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。 9.静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。 10.治疗室护士每日清点并检查无菌物品有效期，过期物品需重新消毒后方可使用。 11.无菌敷料桶开封后有效期为 24 小时。 时 。 12.输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每 4 小时更换一次，抽取的药液不得超过 2 小开启的无菌溶液需要在 2 小时内使用，各种溶媒不得超过 24 小时，并注明启用时间。 13.注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。 14.治疗车物品摆放:上层为清洁区;下层为污染区。 15.碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。 三十四、换药室院内感染管理制度 1.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品 定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 2.医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 3.一次性使用无菌物品存放时应除去外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装 有无破损、失效、产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 4.使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录(含氯消毒剂每日监测，戊二醛每 周监测一次);定期对消毒灭菌效果进行监测。 5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更 换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)应注明开启时间，一经打开，使用时间最长 不得超过 24 小时，提倡使用小包装; 6.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2 小时不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。提倡使用小包装。 7.凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒， 干燥保存。 8.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速 干手消毒剂。 9.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前必须洗 手、戴帽子、口罩;特殊感染病人如:朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的 器械按《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消 毒供应中心单独回收处理。污染敷料置于双层垃圾袋密闭运送。 ?262? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 10.配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应 及时洗手或手消毒。 11.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。 12.坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 三十五、普通病房院内感染管理制度 1.空气消毒 1.1.清洁处理 1.1.1 日常打扫卫生，保持清洁，每周卫生大扫除一次。 1.1.2 病房每日开窗通风，上、下午各一次，每次 30 分钟。病房采用湿式清扫，以保持空气清洁。 1.1.3 特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒。 1.2 紫外线消毒 1.2.1 治疗室、换药室，每日用紫外线按规范消毒至少一次，普通病室定期消毒，紫外线灯管每周 精棉球擦拭一次。 用酒 1.2.2 紫外线灯管照射强度低于 70μw/cm2 更换灯管。 2.一般物品消毒 2.1 病室、治疗室、厕所拖布专用，并有明显标记，消毒清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹 、 呕吐物、排泄物等用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液浸泡、清洗、悬挂晾干。 2.2 床单元湿式清扫，做到一床一布一刷一套，抹布用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液浸泡、 冲洗、晾干后备用。 2.3 患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用含有效氯 250mg/L-500mg/L 消毒液擦拭，被褥 用紫外线消毒，特殊感染被服放双黄色塑料袋内，集中处理，或尽量使用一次性用品，并按有关规定 进行消毒处理。 2.4 脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。 2.5 餐具用后消毒。 2.6 病室暖瓶每周擦洗两次，以保持清洁光亮，瓶塞定期消毒。床边隔离患者暖瓶专用，终末进行 消毒处理。 2.7 体温表用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液浸泡消毒、清洗、擦干后备用。床边隔离患者体 温表专用。 2.8 各种监护仪或血压计的袖带每周清洗 1 次，如有污染随时清洁消毒。 2.9 雾化吸入器使用一次性医疗用品。 3.一次性物品的处理 一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内 窥器、雾化吸入器等，用后严格分类、统一回收、规范处置。 4.各种瓶类消毒 4.1 盛装消毒液的各种容器，高压灭菌后，每周更换两次，并记录。消毒液保持有效浓度。 4.2 氧气湿化瓶、无菌蒸馏水每日更换，用毕消毒、清洗、晾干备用。尽量使用一次性湿化瓶，使 用专用灭菌水。吸氧管专用。 4.3 电动吸引器、洗胃机容器里的内容物用后随时清理，做到每日刷洗。用毕用含有效氯 500mg/L- 1000mg/L 消毒液浸泡、清洗、晾干备用。 5.器械、敷料的消毒 5.1 用过的器械，用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液内浸泡消毒、冲洗、晾干，送供应室高压 灭菌。 5.2 经灭菌的各种敷料(纱布、棉球)、无菌包，开启后的有效时间为 24 小时，并注明开启时间。 6.床边消毒隔离制度 ?263? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 6.1 操作完毕，用消毒液消毒双手。 6.2 餐具用后用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液中浸泡消毒、冲洗、晾干备用。 6.3 患者接触过的器械，用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液浸泡消毒、冲洗、晾干后，再送供 应室高压灭菌。 6.4 血压表、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。 6.5 手术患者需通知手术室，以采取隔离措施。 6.6 废弃污染物放双黄色塑料袋，严格分类、统一回收、规范处置。 7.隔离病房制度(除床边隔离制度外) 7.1 病房门把手每日用含有效氯 500mg/L -1000mg/L 的消毒液擦拭两次。 7.2 进入隔离室，用流动水洗手，穿隔离衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。 7.3 便器专用，排泄物按规定用漂白粉搅拌浸泡，放置 2 小时后倒入下水道。 7.4 凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械，用含有效氯 2000mg/L-5000mg/L 消毒液浸泡消毒、清洗 、 晾干后送供应室高压灭菌处理。 7.5 患者出院后，行终末密闭消毒。严密隔离患者用过的被服应焚烧处理。 7.6 废弃污物放入双黄色塑料袋，严格分类、统一回收、规范处置。 8.环境卫生学监测 病房、治疗室、换药室等每月对空气、物体表面及医护人员手，每月做细菌培养一次，并记录。 三十六、门诊院内感染管理制度 1.诊室的一般消毒制度 1.1 工作人员要求 1.1.1 工作人员上班衣帽整齐，为病人检查及操作前后应洗手或快速手消毒液液进行手消毒。 1.1.2 普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床床单，地面、 桌面、检查床等物体表面，用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液擦拭，医护人员手用快速手消毒剂进 行手消毒。 1.1.3 无菌操作应戴帽子口罩，严格执行无菌技术操作规范，做到一人、一针、一管、一巾、一带 。 1.2 清洁处理与空气消毒 1.2.1 坚持每日的卫生清洁和周大扫除制度，诊前 10 分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室 的清洁整齐。 1.2.2 检查床、桌面、地面等用含有效氯 500mg/L 的 84 消毒液擦拭每日两次，并记录。 1.2.3 治疗室、观察室，空气用紫外线每日按规范至少消毒一次，紫外线表面保持无尘，每周用酒 精纱布擦拭一次，定期空气培养，并有记录。 1.3 一次性物品的消毒 一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、胃肠减压器、肛管、气管插管、 引流管、窥器、雾化吸入器等，用后严格分类、统一回收、规范处置。 1.4 各种瓶类消毒 1.4.1 氧气湿化瓶、无菌蒸馏水每日更换，湿化瓶用含有效氯 500mg/L,1000mg/L 消毒液浸泡消毒 后、清水冲洗、晾干备用。吸氧管专用。 1.4.2 电动吸引器、洗胃机容器里的内容物及时清理，做到每日刷洗。用毕用含有效氯 500mg/L, 1000mg/L 消毒液浸泡消毒、清洗、晾干备用。 1.5 器械敷料的消毒 1.5.1 不锈钢换药碗(盘)、镊子用含有效氯 500mg/L,1000mg/L 消毒液浸泡消毒、刷洗、晾干、 打包送供应室高压灭菌。 1.5.2 经灭菌的各种敷料容器(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为 24 小时，并注明开启 时间。 ?264? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 1.5.3 盛装消毒液的各种容器，高压灭菌后，每周更换两次，并记录。消毒液保持有效浓度。 2.专科特殊消毒制度 2.1 接诊室 2.1.1 桌面、椅面、车和沙发用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液擦拭每日两次。 2.1.2 体温计用含有效氯 500mg/L 消毒液浸泡消毒;指甲刀用含有效氯 500mg/L 消毒液擦拭消毒。 2.1.3 病人入院前检查衣服、头发，是否清洁、沐浴、更衣。 2.2 妇产科 2.2.1 病人用后的检查床、垫每日用含有效氯 500mg/L-1000mg/L 消毒液擦拭两次。检查病人均用 一次性纸垫、手套和窥器。 2.2.2 检查阴道出血病人医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。 2.2.3 显微镜玻片用毕及时浸泡在含有效氯 1000 mg/L -2000mg/L 消毒液内消毒、冲洗、晾干备 用 。 2.2.4 非一次性窥器用毕，用含有效氯 1000 mg/L -2000mg/L 消毒液浸泡消毒、冲洗、晾干后送供 应 室灭菌。 三十七、急诊科院内感染管理制度 1.医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。 2.医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。 3.进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后严格分 类、统一回收、规范处置。 4.凡疑为特殊敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等感染性废物应装入双黄色塑料袋内封闭， 严格分类、统一回收、规范处置。 5.治疗室每日用紫外线按规范消毒至少一次，每月空气培养一次,每日用含有效氯 500mg/L 消毒液 擦拭地面两次，并记录。拖布专用，并有标识。冰箱每周除霜一次，不得放入私人物品。 6.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用一消毒(用含有效氯 500mg/L 的消毒液 浸泡、冲洗、晾干备用)。 7.地面及床单元湿式清扫，做到一桌一布，一床一套，用后用含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡消 毒，拖布专室专用，并有标识，清洗后悬挂晾干。 8.盛放各种消毒液的容器，高压灭菌后每周至少更换两次，并记录;消毒液保持有效浓度。 9.无菌物品与有菌物品应分开放置，并有明显标志及日期，有效期为一周;开启的无菌包有效期 为 24 小时;已抽取的药液有效期为 2 小时。 10.医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度及作用时间、配制方法，使用中的消毒液应保 持有效浓度，定期更换及监测。 11.雾化药杯及口服药杯做到一人一用一消毒，用毕用含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡消毒、冲洗 、 晾干备用。 12.呼吸机管路专人专用，氧气管专用;使用中的湿化瓶每日更换蒸馏水，每周消毒两次，用毕用 含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡消毒后干燥保存。 13.体温表用后，用含有效氯 500mg/L 消毒液浸泡消毒，冲洗晾干备用。体温表做到一人一用一消 毒。 14.多功能监护仪屏幕用 75%酒精擦拭每周一次，血压计及听诊器每周用 75%酒精擦拭一次，血压 计袖带用含有效氯 500mg/L 消毒液浸泡消毒后再清洗晾干备用。 15.床单位终末消毒: 15.1 紫外线照射消毒床垫及被褥并准备清洁床单元备用。 15.2 清理床头桌及壁柜，并用含有效氯 500mg/L 的消毒液擦拭消毒。 15.3 各种精密仪器用 75%酒精擦拭并保持备用状态。 ?265? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 15.4 氧气湿化瓶用含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡消毒后干燥备用。 三十八、口腔保健门诊院内感染管理制度 1.口腔科布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，能够满足诊疗工作和器 械清洗消毒工作的基本需要。严格执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。 2.保持室内清洁，每天操作结束后工作台面、诊椅、诊室等进行清洁消毒，每周对环境进行一次 终末消毒。 3.工作人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程。遵循标准预防原则，对每位病人操作 前后必须洗手;操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，更换时洗手;可能出现病人血液、体液 喷溅时配戴防护镜。 4.根据口腔科诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则: 4.1 进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 4.2 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械(手机、车针、扩大针、 牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器)、敷料等必须达到灭菌。 灭菌首选压力蒸汽灭菌。 4.3 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类 用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘。漱口杯等，使用前必须达到消毒; 4.4 控制照相室拍片过程中的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用 4.5 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒。 4.6 棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为 24 小时，标明开启日期、时间;瓶装麻醉药 品开封后，使用时间不得超过 2 小时，抽出的药液保存时间不得超过 2 小时。一次性使用医疗用品不 得重复使用。 4.7 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 4.8 对口腔科器械进行清洗、消毒或灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 5.配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、压力蒸汽灭菌器。 6.严格执行口腔科诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等 工作程序。反复使用的口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒和灭菌 7.特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独处置，先高水平消毒后再清洗灭菌。 8.消毒灭菌监测包括:工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测、化学监测每次灭菌时进行， 每月至少进行一次生物监测。 9.使用中的化学消毒剂定期监测浓度，含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测一次。每月进行一 次微生物污染监测，并记录。 10. 各室空气每日紫外线消毒 1 次，每次 1 小时并记录累计时间，紫外线灯管每周酒精擦拭一次。 紫外线灯管每半年监测一次，有记录。空气培养每月一次，监测合格有记录。 11. 桌面地面、牙科椅每日用 500mg/L84 消毒液擦拭 2 次，有明显污染时随时清洁消毒;漱口盂 保持清洁，每日用 500mg/L84 消毒液刷洗 2 次。 12.拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处置符合要求。 三十九、内镜室院内感染管理制度 1. 室内布局合理，分诊查区、洗涤消毒区、洁净区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换 2. 内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。(包括内镜的清洁、消毒与灭菌，使用中 消毒液监测)。 3. 工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗漏围裙或外衣，戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一 人使用。 4. 胃镜、肠镜要分时间段操作，其清洁消毒工作应分槽进行。灭菌内镜的治疗应在手术室进行。 5. 内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》: ?266? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 5.1 流动水冲洗，两头见毛刷 3 次—水洗—消毒—水洗 5.2 内镜及附件浸泡消毒时间不少于 20 分钟 5.3 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干 。 6. 每月做内镜生物学监测，消毒后内镜细菌总数,20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜无细 菌生长。 7. 内镜室每天紫外线消毒，并有记录; 8. 澳抗阳性有隔离措施。 8. 一次性医疗用品用后初步处理，锐器存放在防渗漏的容器内。 9. 无过期物品(无菌物品、消毒剂、一次性物品)。 10. 使用中消毒液浓度符合要求并定期监测浓度。含氯消毒剂每日监测一次，戊二醛每周监测一 次。 11. 拖布分室使用，有标记，悬挂晾干，定期清洁、消毒。 12. 垃圾分类处置按卫生部《医疗废物管理办法》处理。 13. 每月对空气、医务人员手、物品表面、使用中消毒液、进行微生物监测一次，并记录。 四十、妇检室、门诊手术室、阴道镜、臭氧室院内感染管理制度 1.工作人员上班衣帽整洁，为病人检查及操作前后应洗手或用快速手消毒剂进行手的消毒。 2.经常保持室内清洁、整齐，每日用含有效氯 500 ?/L 的 84 消毒液擦拭桌面、地面、床面等物体 表面至少两次;空气用紫外线每日消毒一次，并做好记录。 3.严格执行无菌技术操作规程，一人一臀垫、一窥器、一手套、一针、一管、一巾、一带，用后 进行无害化处理。进行操作前后必须洗手，防止交叉感染。 4.器械物品放在固定位置，布局合理。清洁区与污染区分开，无菌物品与污染物品分开放置。 5.盛装消毒液的各种容器，高压灭菌后，每周更换两次。使用中消毒液保持有效浓度。 6.每做完一项处理，要随时清理用物，及时消毒。一般传染病病人用过的器械要进行特殊处理。 用 ( /L-5000 ?/L 消毒液进行浸泡冲洗、晾干后送供应室高压灭菌)。特殊感染(朊毒体、 含有效氯 2000 ? 气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体)用过的器械，采用双蒸的方法灭菌处理。 7.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者或潮湿、可疑污染物品须重新灭菌。 8.每月对空气、物体表面、医务人员的手等进行微生物监测一次，并有记录。 9.废弃的医疗废物按照《医疗废物分类目录》严格分类、统一回收、规范处置。 四十一、肠道门诊院内感染管理制度 1.工作人员与设施要求 1.1 医务人员上班必须穿隔离衣裤，戴帽子、口罩、穿工作鞋。 1.2 医护人员严格遵守各项操作规程和消毒制度，以防院内交叉感染。 1.3 医护人员为病人检查或操作完毕，需用快速手消毒剂进行手消毒后再清洗。 1.4 肠道门诊严格划分清洁区，半污染区、污染区、做到四固定(人员、诊室、器械、时间)，六 分开(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。 1.5 门把手和水龙头开关裹有纱布(每日用含有效氯 500mg/L,1000 mg/L 消毒液浸泡消毒)。 2.物品与空气消毒 2.1 无菌持物钳(干式保存，高压灭菌后四小时更换一次或浸泡在 2%的戊二醛液中)、盛放消毒液 的容器，每周高压灭菌后更换两次，并记录;消毒液保持有效浓度;无菌盘 4 小时更换一次。 2.2 体温表用含有效氯 1000mg/L-2000 mg/L 消毒液浸泡消毒。 2.3 医疗废物按医院规定进行严格分类、统一回收、规范处置。 2.4 桌面、地面等物体表面，用含有效氯 500mg/L -1000 mg /L 消毒液擦拭，每日至少两次。空气 用紫外线，按规范每日消毒至少一次，并记录。 2.5 医疗废弃物如棉签、标本盒及污纸等置双黄袋内规范处置。 ?267? 妇幼保健院工作制度与岗位职责 2.6 医护人员用过的工作服，病人用过的被服均用含有效氯 1000mg/L, 2000mg/L 的消毒液浸泡消 毒后,清洗晾干再用。 3.特殊感染病人的消毒隔离 3.1 经检查可疑“02”消化道感染病人后更换隔离衣、诊查床套(熏蒸)，用 含有效氯 500mg/L- 1000mg/L 的消毒液擦拭污染物并喷洒地面，病人的呕吐物、排泄物用 10000mg/L 含氯消毒液浸泡两小 时方可倒入下水道。 3.2 经医生、化验员、疾控中心确诊为“02”的病人进行严密隔离，病人转传 染病院后。诊室进行 密闭消毒处理后方能使用。医护人员更换隔离衣并进行消毒处理。 3.3 填写传染病报告卡，做到不漏报。 四十二、污水站院内感染管理制度 1.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技 术。 2.处理后的污水应定期监测。要求:余氯:连续式消毒，每日至少监测 2 次， 并记录。间歇式消 毒:每次排放之前监测，并记录。总大肠菌群数:每月监测一次，并记录。 3.处理后的污水应符合国家《医院污水排放标准》。 四十三、医疗废物贮存地院内感染管理制度 1.总务科设专人负责。 2.严格按规定的时间、地点回收物品，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。 3.锐器放入周转箱内密闭运送。 4.贮存箱内不得有遗漏和血迹。 5.每周对贮存容器彻底清洗消毒一次。紫外线每日按规范消毒至少一次，并 记录。 6.医疗废物贮存地的地面及容器表面，用含有效氯 250mg/L-500mg/L 的消 毒液喷洒，每日两次， 并记录。防止蚊蝇滋生。 7.废物回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套、穿隔离服，回收物品后和下 班前要注意消毒清洁 双手，注意自身防护。 8.运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。 9.收据记录保存三年。 四十四、洗衣房院内感染管理制度 1.洗衣房布局合理、洁污分开、通风良好，分为洗涤区、烘干区、清洁衣物 存放区。 2.应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及 清洁区。 3.不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房清点。清 点完毕及时清扫，定 期 消毒。 4.收送被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开， 定期消毒。污衣袋每 日洗涤。 5.工作人员在回收污被服及被单时，要戴口罩、手套，注意做好个人防护， 接触污物后洗手。 6.一般传染病人衣物，用含有效氯 1000 ?/L-2000 ?/L 的消毒液浸泡 30 分钟后再洗涤。 7.特殊传染性衣物应单独标记，用双黄色塑料袋运送，分机洗涤。用含有效 氯 2000 ?/L-5000 ?/L 消毒液浸泡消毒 30 分钟以上再洗涤。 8.产房、手术室、婴儿室、儿科被服、工作服，食堂、营养部的被服均应分 机洗涤。 9.工作环境保持卫生，每周大扫除一次。空气用紫外线每日按规范消毒一次; 地面及物体表面等， 用含有效氯 500 ?/L 的消毒液擦拭两次。