冠状动脉造影指南

冠状动脉造影指南 盖鲁粤 解放军总医院 冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。1958年Sones首先开展经肱动脉切开行冠脉造影。经皮穿刺动脉的方法是1953年Seldinger所介绍,1962年Rickets和Abrams第一次应用,1967年Amplatz和Judkings加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。 适应证和禁忌证 适应证随着技术和经验而扩大。对于冠脉的适应证,Sones有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者;患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变;不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可;难以解释的心衰或室性心律失常;拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常(Q波,ST-T改变),不典型心绞痛,年龄,65岁的患者;拟进行心脏手术的患者,如年龄,50岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可 能会有一些争论。 非侵入性检查发现高危冠心病的根据, 如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损2患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等3可疑冠心病患者复苏成功后 药物、PTCA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛3心绞痛合并下列情况者:a非侵入性检查发现高危冠心病的根据b同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ST-T改变 c不能耐受药物治疗d基于职业和生活习惯的考虑e反复不明原因的肺水肿5有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前6心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死的患者 心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变2怀疑冠脉痉挛3 伴有左心功能不全的症状或征象 休息或轻微活动后出现心绞痛2左心功能不全, 特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常3非侵入性检查发现心肌缺血证据4非,波心肌梗死 欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病2,35岁的男性患者, 绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术 有冠心病症状或征象的患者2怀疑冠脉畸形3,40岁的男性患者, 绝经后的女性患者欲施行根治手术 主动脉病2无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭3,35岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术 冠状动脉造影的禁忌症包括: ?碘过敏或造影剂过敏; ?有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者; ?未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等; ?未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等; ?严重的肝肾功能不全者; ?出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者; ?病人身体状况不能接受和耐受该项检查者; ?发热及重度感染性疾病;?其它原因。 冠状动脉和左室造影的入路 经股动脉法 以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而的。之所以选用股动脉是因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损 大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以12小时内再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置,,,日而不会损伤血管。 大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗得如何好,也不得不终止。特别是如果 在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。 在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。 腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下2-3cm,过高可能造成腹膜后血肿。为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全, 但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台” 作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台”,以便拔管后压迫止血。 股动脉穿刺的方法和步骤。?局部麻醉:这一步骤常被忽视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。常用1%(5ml:50mg)或2%(5ml:100mg)的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内。一般要注射麻药10ml(100mg)左右。送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失。?股动脉穿刺: 过去比较常用的是前后壁穿刺的方法。术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进J型导丝,推送 导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入Terumo导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。?送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感。 经肱动脉法 Judkings1974年曾武断地说,自称能熟练掌握Judkings和Sones两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。但现在的情况与1974年已大不相同。对于一个病 人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。以下情况用经肱动脉法较为有利。?腹主动脉以下的血管病变(髂、股动脉),如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能;?在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床;?服用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。 肱动脉切开和缝合 患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒铺巾后,用,%的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。横行切开皮肤2-4cm,切口大小取决于患者 胳膊大小和肱动脉深度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用30丝线吊起,以备后用。肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后的缝合困难。分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。动脉切开方法没有特别的要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位于肱动脉的内后方。 如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用Fogarty导管试取血栓。通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但,,%的患者可维持正常脉搏。如果动脉较小,可用横向缝合。 肱动脉切开的步骤 A切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上B止血钳钝性分离肱动脉C橡筋带绕过肱动脉以便止血和牵拉肱动脉D肝素溶液肱动脉内注射E眼科剪分开肱动脉F送入导管G橡筋带缠绕肱动脉近端和导管以便止血 肱动脉切开的荷包缝合 用50Tevdek缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以避免动脉狭窄 肱动脉切开的横向缝合 A将动脉夹置于切口的近端和远端,在,和,点处各做一固定缝线B牵拉固定线动脉切口呈横向C做,个间断缝合D无狭窄可见 经皮穿刺肱动脉 过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。经皮穿刺肱动脉比较容易,选用的穿刺针、导丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只是动脉鞘为5或6F。选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以35?-40?为宜。穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用150cm的长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用Terumo导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易损伤血管。先将Terumo导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。 上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,Amplatz方法,甚至Judkings方法。 冠状动脉和左室造影的操作技术 通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右Judkings导管和猪尾导管,过去常用7F和8F导管,但现在多用6F甚至5F导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重要的操作。如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的 心力衰竭,左室造影有可能诱发心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下去。一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。 Judkings法 Judkings法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径造影方法。Judkings曾说,左Judkings导管可以自己找到左冠脉开口。这一点也不夸张,左Judkings的特殊塑形有两个弧度,第1个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。 左冠脉造影 1选择合适的冠脉造影导管 2穿刺股动脉 3插入动脉鞘 作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入150cm或者175cm的0.035inch或者0.038inch,型导丝,在X线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所致的动脉夹层。注入肝素3000U。 4将导丝送至主动脉弓 助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出3-4ml可能含血栓的血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通(manfold)。 5记录动脉血压 6将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导 管的位置。 7推送导管进入冠脉口 不同的术者愿意选择不同的投照角度进入左冠脉口,经典的角度是45? LAO，但作者更愿意采用AP位。在AP位上,只要导管第二弧度的长度合适,左冠脉的开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉口,无需更多的操作。在AP位的另一好处是观察Judkings导管进入升主动脉后的形态,对选择左Judkings导管很有好处。除非术者已知主动脉的大小,一般先用第2个弧度为4cm的左Judkings导管,简称为JL4。如果左Judkings导管进入升主动脉后管尖掉入冠状窦,一般说明太大,应选小一号的导管JL3.5。如果管尖朝向上,并有折回的倾向,说明太小,应选大一号的导管,JL5或JL6。 也有的术者不交换导管,而是在45? LAO插入导丝,用导丝拉直导管,将导丝一直送到冠状窦,然后再沿导丝把导管送到接近左冠状窦的地方,抽出导丝导管便会自动跳进左冠脉口。术者还可以根据Judkings导管进入升主动脉后的位置和形态,决定是否需要旋转导管以及旋转的方向。有时Judkings导管进入升主动脉后并不是直接进入左冠脉口,这时需要对导管进行操作。Judkings导管进入升主动脉后导管尖可落在右冠状窦内,右冠状窦位于左冠状窦的前方,顺钟向转动导管可把导管尖转向后进入左冠状窦。Judkings导管进入升主动脉后导管尖还可落在无冠状窦内,无冠状窦位于左冠状窦的后方,逆钟向转动导管可把导管尖转向前进入左冠状窦。作者常在AP位判断导管尖落在哪一个冠状窦内。 左Judkings导管的选择 A Judkings导管的第2个弧度太长,导管尖总是掉入冠状窦B Judkings 导管的第2个弧度太短,导管尖向上翘图 左Judkings导管的操作手法 A Judkings导管尖直接进入左冠状动脉口B导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管C导管尖落在无冠状窦内,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左Judkings导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。在这种情况下,可在45? LAO把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。 注射少量造影剂看导管尖是否与冠脉近端同轴 在AP位观看的好处是可以看到导管尖是否与左主干同轴。 很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开始注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了。行冠脉造影注射造影剂的技术 造影剂的量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要6-8ml,右冠脉3-5ml。如果右冠脉较小切不可注射过多的造影剂,注射过多过快容易造成心室颤动。 右冠脉造影 完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉内。这样做的目的是在退出导管时,一是可以避免动脉夹层,二是可以确保再送入导管的通路。与左冠脉造影不同,右Judkings导管进入右冠脉口需要一定的经验和操作技术,对初学者是比较难的,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。如掌握以下要点,也不是高不可攀的技术。第一要注意升主动脉是否弯曲,如果升主动 脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开始顺钟向旋转导管,边转边缓 但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单是操作习惯的不同,而且通过观察导管的走行方向,使术者知道升主动脉是否弯曲和主动脉根部的位置。大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米。第二要注意髂动脉是否弯曲,高度弯曲的髂动脉可能限制导管的旋转,旋转力不能传到远端,结果是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉的导管却没有多少转动。认识不到这一点是危险的,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉内的导管进入右冠脉,而此时腹主动脉内的导管已经打了死结。如果体外旋转导管而升主动脉内的导管不是1:1的转动,应怀疑导管在腹主动脉内是否打了圈。另外,在旋转导管使主动脉压力的波幅突然减小也应怀疑这个问题(导管在腹主动脉内是否打了圈)。解决的方法是朝圈的反方向转动导管,使之顺开。但有时结已打得很死,转动导管的方法已不能奏效,只能用力将已打结的导管拉直,拉入动脉鞘内,再连动脉鞘一起拉出。第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑是 明显的升主动脉弯曲使RCA的开口朝下 应用Multipurpose导管进入开口垂直的RCA，导管嵌顿是右冠脉造影常见的问题,主要由于 ,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤动,还有可能造成右冠脉夹层。在大多数的情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿的问题。有时退出导管也解决不了嵌顿的问题,或者一退导管,导管就“弹”出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉 左心室造影 在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多的道理而是术者的习惯。左心室造影的步骤同前述的左冠脉造影,作者习惯选择20?RAO推送导管进入左心室。在20?RAO，将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管的圈弯向上。朝向后很难进入左心室,朝向前则比较容易进入左心室。当术者将导管的圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后便可以缓慢后撤导管 。在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。 耐受,可重新调整导管的位置,使之脱离左心室壁,位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动, 药物(如利多卡因)也没有预防效果,不必在左心室造影前常 在某些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况,可插入直导丝,伸出3-5cm,在20?RAO位调整猪尾导管的位置(一般是试探性的进退导管)使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。对第二,三种情况,可试用,形导丝以增强导管的推送力,还可将,形导丝伸出3-5cm,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓慢后退,导丝有可能自动落入左心室,导丝进入后导管就可跟着进入左心室。 造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流。在大多数情况下,造影剂的总量为39ml, 速度每秒13ml。如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。 Amplatz法 应该说Judkings方法可以顺利完成大部分冠脉造影,仅在某些特殊情况下才需用Amplatz方法, 这些特殊情况主要是冠脉的异位和主动脉高度扩张因此能很容易地旋转导管使之对准异位的冠脉。右Judkings导管由于其特殊的形状而跳得很厉害,只能达到两个位置,不是右冠状窦就是左冠状窦。如右冠脉起源于左冠状窦,用右Judkings导管找右冠脉是很困难的,在这种情况下用Amplatz导管具有很大的优越性,因为其方向性较佳,可以旋转到360?的任何一点。主动脉扩张后冠脉的位置也会发生异常,用Judkings导管找左右冠脉可能发生困难,在这种情况下可改用Amplatz导管。Amplatz导管的形状很象鱼钩,导管尖朝上,“鱼钩”的大小不同,有左Amplatz???三种,主要根据主动脉的内径大小不同来选择。主动脉越大，“鱼钩”应越大。一般可以通过目测估计“鱼钩”的大小,但有时只有在导管进入主动脉后才知道导管的型号不对,Amplatz导管在主动脉内的形状可以提示术者应用多大的导管。 操作方法:在导丝的引导下Amplatz导管送到升主动脉,推送导管使之“坐”在Valsalva窦内,继续推送导管尖便指向左冠脉口,然后略向上一提,导管尖便进入冠脉口。在操作Amplatz导管时需注意以下一些问题。与Judkings导管不同,推送Amplatz导管时导管尖朝上并倾向于脱 离冠脉口;后撤导管时导管尖朝下,倾向于深入冠脉口。因此欲进入冠脉应后撤导管,欲退出冠脉应推送导管。但在某些特殊情况下,Amplatz导管 的运动与Judkings导管一致,即推送导管前进,后退导管退出。在这种情况下如还用常规方法进退Amplatz导管则适得其反,术者推送导管想把导管退出,但导管却进一步深入冠脉内造成夹层等严重并发症。正确的做法是先轻柔地进退导管,观察导管的运动方向,然后再决定是应该进还是应该退。 Amplatz导管的选择 A导管太大,导管尖无法弯向冠脉开口B导管太小,导管尖总是进入左室图 用Amplatz导管行冠脉造影的操作方法 A先将导管送入升主动脉,保持导管尖朝下,形状象“鸭嘴”样,继续推送导管使其进入左冠状窦,管尖朝上B继续推送导管,使导管尖顺主动脉壁上“爬”,直至导管尖进入冠脉开口C轻轻拉一下导管,导管尖便深入冠脉口.右冠脉的操作方法与左冠脉基本相似,根据主动脉的大小选择AR??或AL?。主动脉较小时应选用AR?,主动脉较大时应选用AL?。当导管抵达冠状窦后顺钟向转动导管,在45?LAO将导管尖转到主动脉的前方,然后再略进退导管便可将导管送入右冠脉。 Amplatz方法的优越性是对导管的方向控制较好,特别适用于异位的冠脉,和过度朝上或朝下的冠脉开口。缺点是导管的尖端偏长,容易深入到冠脉内,有造成夹层的可能。 Sones法 输送Sones导管特别要注意老年或高血压患者的右锁骨下动脉和无名动脉可能很弯曲,此时不能强迫导管前进,否则会损伤血管。最安全的办法是在导丝的引导下前进。有时常规导丝也嫌太硬,不能顺应动脉的弯 曲,Terumo导丝应是很明智的选择。 无论采用什么方法,初学者都要注意自己把持导管的方法和姿势。一般来说,术者应左手推送导管,右手旋转导管,切记不可随心所欲,以后养成不良习惯,再想改就困难图:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再推送并顺钟向旋转使导管尖进入左主干。导管和导丝送到升主动脉后撤出导丝,注射器吸出2-3ml血液,目的是吸出可能存在的小凝血块,然后再用干净的生理盐水冲洗,不要急着找冠脉,养成上述好习惯有助于预防血栓并发症。 Sones法可能是所有冠脉造影方法中最需要操作经验的方法,因为Sones导管本身没有预先做好的弯曲,而要术者自己通过旋转和进退导管来弯成需要的弯曲。当把导管送到升主动脉的左冠状窦后,顺钟向旋转导管可使导管尖转向右冠状窦,逆钟向旋转导管可使导管转向无冠状窦。但在体外旋转导管的度数并不代表导管在体内也旋转同样的度数,这主要是导管本身的惰性和肱动脉对导管的限制所致。术者可以快速进退导管数厘米,这样有助于导管的旋转。但正是由于导管的惰性,即便术者停止转动导管,导管还会继续旋转。有一些初学的医师不认识导管的上述特性,不理解为什么导管已到了位置还会跑掉,结果在操纵导管上白花了许多时 冠脉造影Sones法 A推送导管至右冠状窦,继续推送并顺钟向旋转,回拉导管使导管尖进入RCA BC如果导管尖进入左冠状窦或无冠状窦,顺钟向旋转使导管转向前,稍进退导管使之进入RCA D如果导管进入左室,顺钟向旋转导管尖使之朝向前,回拉导管至主动脉瓣上,推送导管并顺钟向旋转使导管尖朝向RCA，再 回拉导管进入RCA Sones法可以用一根导管完成左室造影和冠脉造影。进入左室的方法与其他方法大同小异。作者的经验是在浅RAO将导管送至升主动脉,顶住主动脉窦后继续推送,使导管在升主动脉内形成一个圈,然后向后撤导管,如果没有主动脉狭窄,导管很容易弹进左室。但要注意圈的方向,如果在RAO下圈朝向前,导管比较容易进入左室,如果朝向后则很难进入左室。但现在越来越多的医师不喜欢Sones导管做左室造影,因为Sones 导管只有一个端孔,容易造成心肌内注射,而且在进入左心室时有误入冠脉的可能。更多的医师喜欢用猪尾导管,只要有导丝引导,猪尾导管在肱动脉内行走不成问题,很容易进入左心室。在介绍Sones法冠脉造影之前,有必要先了解冠脉的走行。在横断面,右冠状窦朝前,右冠脉先朝前行走,然后突然折向右。这个解剖特点对冠脉造影和PTCA都很重要。在造影时如果导管进入过深可顶住右冠脉的弯曲处,可造成压力下降(damping),甚至可以造成冠脉夹层。如果弯曲的角度过小,球囊特别是支架通过可能很困难。左冠脉从左冠状窦发出,起始段基本与躯体的额状面向平行,然后折向前。 Sones法左冠脉造影最常用的方法是在浅LAO位推送导管,抵达冠状窦后继续推送,使导管尖在升主动脉内弯向上,朝左,再稍微推送和转动,导管便进入冠脉内。 右冠脉造影最常用的方法也是在浅LAO位推送导管,当导管抵达冠状窦继续推送使导管尖弯向上,顺钟向转动导管将导管尖转向左,再稍进退导管便可进入右冠脉。 静脉旁路造影和乳内动脉造影 冠脉旁路手术的远期效果明显优于经皮冠脉成形术, 冠脉旁路手术的效果如何完全取决于术后移植的血管的寿命(通常维持的时间)。但是,移植血管可以在术后任何时间内发生闭塞,而且通常是在手术后的早期。大多数的闭塞发生在手术后不久,大约7%-15%的移植血管在术后2-4周闭塞,这一阶段闭塞的主要原因是血栓形成,多与技术原因有关,也有的闭塞是因为血管太小。手术后一年累计的闭塞率为10%-25%,后期的闭塞主要是由于移植血管内膜纤维增生所致。以后每过5-7年又有10%的移植血管发生狭窄或闭塞,这一阶段狭窄或闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。 静脉旁路造影 静脉旁路造影最常用的导管是右Judkings导管 此时术者感觉到导管被“卡”在升主动脉,可以顺便先做静脉旁路造影,因为如果退出导管,做完右冠脉造影后再做静脉旁路造影就不一定能找到静脉旁路的开口,或者找起来很困难,不如找到什么做什么。 首先复习一下静脉旁路在升主动脉上的开口。右冠脉静脉旁路开口在前,位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁,左前降支静脉旁路的开口最低,回旋支静脉旁 内乳动脉造影 越来越多的心脏科大夫喜欢用内乳动脉作为冠脉旁路手术的移植血管,主要是因为内乳动脉维持通畅的时间较长,基本是维持终身,而静脉旁路的最长寿命仅,年。在欧美国家,择期冠脉旁路手术不应用内乳动脉者已极少见,因此在欧美国家,做静脉旁路造影和乳内动脉造影是相当多的。 冠脉造影中最难做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳内动脉造影 又是最难做的。左乳内动脉造影分两个步骤,第一步是将导管送入左锁骨下动脉,第二步是将导管插入左乳内动脉。右Judkings导管是最常用的导管,做完右冠脉造影后可直接用右Judkings导管行乳内动脉造影。第一步可取浅RAO位,将右Judkings导管置于主动脉弓处,其尖端指向下,然后逆钟向旋 转,导管应该“弹”入左锁骨下动脉;第二步,如果没有阻力可在浅 LAO 位继续推送导管超过左乳内动脉的开口,顺钟向旋转导管使其尖端指向下,再将导管往回撤,在回撤的途中导管尖端便可落入左乳内动脉的开口。乳内动脉造影的步骤说起来容易但做起来难,至少有50%的患者进入左锁骨下动脉和进入左乳内动脉均不容易。其实进入左锁骨下动脉并不难,难的是推送导管超过左乳内动脉开口,在推送过程中导管常被卡在左锁骨下动脉的分支,用力推送有损伤左锁骨下动脉之虞。此时可插入Terumo导丝,将Terumo导丝一直送到腋动脉,然后顺导丝送入导管,抽出导丝,用肝素盐水冲洗,将注射器充满造影剂,边退边注射造影剂,一旦发现左乳内动脉的开口便注射造影剂。注射造影剂时要迅速移动床,紧跟左乳内动脉直到左乳内动脉与左前降支的吻合口,特别要注意吻合口,因为狭窄常发生在吻合口处。往左乳内动脉注射造影剂可引起胸部剧烈疼痛,这是正常现象,不必惊慌,疼痛常在10余秒钟内消失。如果用右Judkings导管找不到左乳内动脉可更换左乳内动脉导管,此导管的尖端呈90?角,正好钩住左乳内动脉。 乳内动脉，即胸廓内动脉，搭桥最常用的血管。乳内动脉interal thoracic artery发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1,2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋 间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘;后者在第7,9肋软骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终末支及其侧副支末端相吻合;后者分布于胸前壁浅结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行。 胸廓内动脉发出心包膈动脉供血器官有:心包、纵隔胸膜、前纵隔内部分脏器如胸腺;胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，供血器官有胸前壁包括胸骨、乳房; 胸廓内动脉发出腹壁上动脉供血器官有上腹壁;胸廓内动脉发出肌膈动脉供血器官有心包下部和膈肌。胸廓内动脉还可发出迷走支气管动脉及交通支向支气管供血;在特殊情况下胸廓内动脉的终末支如腹壁上动脉和肌膈动脉通过分支向肝脏供血。 (动脉的血官因随心脏搏动，所以叫动脉;静脉不随心脏搏动，所以叫静脉。 基本简介正常动脉动脉是由心室发出的血管。动脉在行径中不断分支，愈分愈细，小动脉最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，平滑肌较发达，弹力纤维较多，管腔断面呈圆形，具有舒缩性和一定的弹性，可随心脏的收缩、血压的高低而明显的搏动。动脉管壁的功能是，心室射血时，管壁扩张;心室舒张时，管壁回缩，促使血液继续向前流动) 冠脉造影的分析和诊断 冠脉的解剖和命名 冠脉分成左右冠脉两大系统,大致可以说左冠脉支配左室前侧壁,右冠脉支配左室的下后壁。左冠脉进一步可以分成左前降支和左回旋支,这两个大血管还分出一些小血管。右冠脉的大分支不多,但在远端分出后降支。 左主干(LM)左前降支(LAD)对角支(D)主要的穿隔支(SP)回旋支(LCX)钝缘支(OM)回旋支的后降支(PD) 右冠脉(RCA)右冠脉后降支(PD) 投照角度的选择和不同投照角度的冠脉解剖影像 冠脉就象是一棵大树,有许多弯曲的分枝,行走方向各异冠脉造影只是冠脉的投影,是个二维图像,离三维血管的解剖形态还有相当的距离。比如血管走向与X射线平行,图像上只是显示一个圆点,只有血管走向与X线呈90?角,才能显出血管的长度。还有,粥样硬化斑块有向心性的,也有偏心性的,偏心性狭窄在正位可能是明显狭窄,而在侧位狭窄可能很轻,甚至看不出来。这就需要通过各个不同角度的投照尤其是应用相互呈90?的投照,使医师能把多个二维的图像构想成三维的解剖概念。 左主干 左冠脉起源于左Valsalva窦,左主干向左并略向前下走行,故显示左主干的最好角度应是正后前位再加一些向脚的角度(5?-10?),但左主干的长度和走行有较大的变异,如左主干与脊柱重叠应向左或右旋转一点管球,也就是很浅的左前斜位或右前斜位(5?-10?)。 左前降支 左前降支系统的常用投照角度有45?LAO，用于显示中、远1/3段,但此角度左主干和前降支近1/3与X线平行,故显示不完全。45?LAO加30? 向头角度可显示左主干,左前降支的近1/3的全长 ,并分开对角支。30?RAO加30?向头角度也是显示左前降支近1/3较好的投照角度,在大部分患者能把对角支和间隔支与前降支分开。但在某些患者,由于左前降支走行得较高,30? RAO加30?向头角度仍不能躲开对角支,这时30?RAO加15?向脚角度常能达到目的。有的医师还喜欢用左侧位投照,在这个角度对角支是向下走的,与左前降支完全分开。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脉有很大的变异,如果某个角度不能清楚暴露,则要选用另一角度。 回旋支 左主干之后分出回旋支和左前降支,左前降支基本是左主干的连续,但回旋发出的角度几乎 显示回旋支,但显示回旋支与左主干的交接处以及回旋支的近段,则以30?RAO加15?向脚角度最为有用;若要显示左回旋支的中远1/3,则以30?RAO较佳。 右冠状动脉 右冠脉起自右Valsalva窦,行走在右房室间沟,先发出圆锥支和窦房结支,然后发出一些小的右室支,有时在锐缘处发出一较大的锐缘支,走行在右室的前面,在某些患者这支血管甚至支配室间隔的心尖部分,是一重要血管。在心脏十字交叉前发出后降支,走行在室间沟内,发出穿隔支支配室间隔的基底部和后1/3部分。右冠脉的投照角度比较少,30?RAO显示右冠脉的中1/3和后降支较好。 冠脉造影常用的角度 A左冠脉LAO位,在这个位置,LM，LAD和D近端与X线平行,产生假性缩短,狭窄容易漏掉 B左冠脉LAO加向头角度减少假性缩短 ,LAD，D和OM明显重叠 C左冠脉RAO位 D左冠脉RAO加向脚角度,减少LCX近端的假性缩短和血管重叠 E左冠脉RAO加向头角度,减少重叠,主要显示LAD的近、中段 F右冠脉LAO位,加向头角度可以清楚地显示PD和RCA的左室支 G右冠脉RAO位,显示RCA的中段,将RCA、右室支和锐缘支分开,显示PD，但PD明显重叠,加向头或向脚可以减少重叠示近右冠脉的开口和近1/3段较好,如怀疑开口有病变, 应将导管尽量撤到开口处,不要越过狭窄进入正常的右冠脉段内而遗漏开口狭窄的诊断,在注射造影剂时力量要大一点,使造影剂反流到主动脉内,显示出开口,这对准备在开口处置入支架是很重要的。45?LAO向头配合深呼吸则可清楚显示出右冠脉与后降支连接处,此处是冠脉狭窄的 好发部位,如不加向头的角度则不易暴露出来。 冠脉病变 首先要强调,此处所提到的冠脉病变一词只是冠脉造影时所看到的影像学改变,根据影像学改变来推测病理改变,而不能代表某种病理改变。但一般来说,冠脉造影反映血管病变较非侵入性检查更直观,更准确。 狭窄 冠脉狭窄基本是一个冠脉造影的名词,是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值,但用狭窄的概念来代表冠脉病变是很粗糙的,首先所谓的正常血管并不一定没有粥样硬化病变,其次是如 果粥样硬化很广泛累及到全程血管,则无狭窄可言。但由于目前还没有一种方法比冠脉造影更优越,因此冠脉造影仍然是目前最准确的诊断方法。 而言,一个50%的长管状狭窄或2个50%的狭窄对血流的影响相当于一个孤立的70%的狭窄。 随着冠脉介入治疗的快速发展,仅仅靠肉眼估计冠脉的直径或狭窄程度是不够的。冠脉介入 治疗术者常需要非常准确地测量冠脉以置入合适的支架,或应用合适的球囊扩张病变。现在的数字血管造影机都有定量测量冠脉的程序。测量狭窄程度主要的方法有两种,一种是几何法,分别比较正常段和病变段的直径,这种方法需要计算机将冠脉的边缘描出。另一种是密度法,计算机只需比较正常段和病变段的X线密度,对冠脉边缘的清晰度要求不高。对冠脉介入治疗而言,最小冠脉内径可能比相对性的指标更有用,因为最小动脉内径对血流的影响比狭窄程度大。可以采用目测和计算机定量测定 如8F的指引导管的直径为2.67mm,稍大于指引导管的血管一般为3mm,稍小于指引导管的动脉为2.5mm,明显小于指引导管的为2mm。但目测毕竟比较粗糙,计算机测量较为准 钙化 冠脉钙化可在X线透视下观察到,一般为沿血管行走的条状影,其亮度和大小反映了钙化的严重程度。观察钙化对判断病变的性质和部位很有帮助,如狭窄处有钙化说明病变比较硬,单纯扩张可能效果不好,可以选择旋磨加球囊扩张。如果左主干有钙化说明左主干有病变,在导管操作时要十分小心,避免损伤左主干。 溃疡 冠脉造影为壁的龛影。 瘤样扩张 冠脉瘤样扩张与狭窄一样也是动脉粥样硬化的结果,在冠脉造影为动脉扩张。 血栓 夹层 自发的冠脉夹层很少见,多为PTCA的并发症。 PTCA后冠脉夹层的分类 A型(局限性的线形透光区B型(与血管平行的条状显影C型(血管外的造影剂滞留D型(螺旋形的夹层E型(血管内的充盈缺损F型(完全闭塞。根据文献报告和笔者的经验,PTCA后的A,B型夹层预后较好,很少发生急性闭塞;CDE型夹层的预后较差,不仅术后心肌缺血事件较多而且残余狭窄重,回弹明显,以后再狭窄的发生率也较高。 冠脉畸形 冠脉畸形的概念包括冠脉起源和分布异常,冠脉的支数异常,冠状动静脉瘘,发生率在0.6-1.6%,多在冠脉造影时的偶然发现。如果在冠脉造影时发觉动脉缺失,应首先考虑冠脉畸形的可能,认识不到可误诊为某一支冠脉完全闭塞。冠脉畸形也可以合并心绞痛、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、晕厥和心肌梗死。 Yamanaka和Hobbs回顾了126595例冠脉造影,为迄今为止病例数最大的报告。冠脉畸形的发生率为1.3%,87%为冠脉起源和分布异常,余下的为冠状动静脉瘘。 冠脉畸形可以分为对心肌灌注没有影响、相对比较良性的畸形,和对心肌灌注有潜在影响,有一定的危险性的畸形。 可能影响灌注的冠脉畸形 这些冠脉畸形的临床意义多与冠脉的走行有关。左主干可起源于RCA，RCA可起源于左冠状窦。如果左主干走行在室间隔内,或在主动脉后绕行都不会造成临床问题。但如果左主干穿行于主动脉和肺动脉之间,则可能由于两大血管的挤压而导致心绞痛,急性心肌梗死、心律失常甚至猝死。 异位左冠脉与主动脉和肺动脉的关系 A左冠脉起自右冠脉,左主干穿行于主动脉和肺动脉之间B左主干走行在室间隔内C左主干在右室流出道前绕行D左主干在主动脉后绕行 RCA起源于左冠状窦也有同样的问题,但由于畸形RCA无例外地走行在主动脉和肺动脉之间,因此问题更严重。如果伴有症状或非侵入性检查发现心肌缺血,应行外科手术治疗。4%的FALlot四联症LAD起源于RCA,如果术前不认识则可能在术中切断此冠状动脉。 冠脉起自肺动脉是非常严重的冠脉畸形。动脉血从正常的冠脉流向心肌,然后从畸形的冠脉回流到肺动脉。大多数的情况下与肺动脉相通的冠脉为左主干,也可以是LAD或RCA。患者常发生心绞痛、急性心肌梗死和心力衰竭,90%在婴儿期死亡,极少在成年期发现。手术为唯一的治疗方法。单冠脉的发生率为0.05%,占3.3%在我院所做的500例冠脉造影中发现单冠脉畸形1例。当时左右Judkings均未能找到相应的冠脉,行主动脉造影始发现“有”冠脉,但并不知道是单冠脉,将左Judkings导管上提至冠脉窦以上寻找才略为挂住了冠脉,造影发现是单冠脉,合并有狭窄性病变。良性,不影响灌注的 冠脉畸形 绝大多数的冠脉畸形是良性的,占80%,这一类冠脉畸形的主要临床意义是诊断困难或误诊。LAD和LCX双开口的发生率为0.41%。冠脉造影时导管很容易选择性地进入LAD或LCX,由于只能显示其中一支血管,术者常误认为LAD或LCX完全闭塞。这种“闭塞”常见不到断端,此时应尽量将导管回撤,借返回的造影剂充盈缺如的血管。或是适当转动导管使之对准缺如的血管,如LAD缺如应逆钟向转动导管,如LCX缺如应顺钟向转动导管。占第二位的是回旋支起自右冠脉,发生率为0.37%，占27.7%。 在大多数情况下诊断不会有问题,但如果RCA很大,LCX较小,术者有可能将异位的LCX误认为是RCA的一个较大的分支。另外,如果术者注射造影剂力量不够,LCX也可能充盈不好导致术者认为是LCX完全闭塞。如果畸形的LCX从主动脉后穿过,心血管外科医师在置换二尖瓣或主动脉瓣时有可能损伤畸形的动脉。在更少的情况下,LCX非常小以致完全缺如,整个后侧壁全部由RCA支配。3个冠脉均起自左或右冠状窦,但均有分别的开口。 冠脉的侧支循环 冠脉之间的吻合在出生后即存在,以后可以长大到200-300um,理论上可在冠脉造影时观察到。但这些冠脉侧支通常是关闭的,只有在冠状动脉高度狭窄或闭塞时才会开放,并可发育到1-2mm。观察和确定冠脉侧支循环有很重要的临床意义,尤其是在制定冠脉介入治疗时。如果要扩张的血管有侧支循环供应,发生急性闭塞的严重性就较没有侧支供应的血管明显减轻。在多支血管病变时,应先扩张受侧支供血的血管,避免先扩张提供侧支的血管,否则一旦闭塞不仅影响侧支提供血管,还要影响侧支受供血管,后果 将非常严重。在判断预后方面,有广泛侧支循环的患者不易发生大面积的心肌梗死。 RAO右前斜LAO左前斜LAD左前降支CX回旋支RC右冠脉OM钝缘支AM锐缘支PD后降支PLV左室后支AV房室结支C圆锥支 冠脉造影和左室造影图例 以下图例为作者过去,年中积累的病例,不可能面面俱到,包括所有的病变,但比较少见 左主干病变 左主干病变的临床表现有很大的变异,患者可以表现为稳定的劳力型心绞痛,也可以表现为非常严重的不稳定心绞痛,特别是休息心绞痛、卧位心绞痛、夜间或清晨心绞痛。在老年患者可能表现为发作性的急性左心衰竭。 左主干长狭窄 目前这种病变应做冠脉搭桥手术 冠脉夹层 多是PTCA的并发症,但也可以是自发的。 冠脉血栓 冠脉血栓在冠脉造影上的表现分成两大类,一类是虽有血栓但血管还是通的,在造影上主要表现为充盈缺损;另一类血栓很大以致完全阻塞了血管,在造影上表现为完全闭塞。 左主干血栓 患者因不稳定型心绞痛和急性左心衰竭入院,冠脉造影显示左主干内有一充盈缺损,患者行急诊冠脉搭桥手术后存活。左主干血栓是极其罕见的, 患者能活到冠脉造影,并成功地做了手术者更少 冠脉瘤和瘤样扩张 动脉粥样硬化的后果既可以是狭窄,也可以是动脉瘤或瘤样扩张。 冠脉血栓 A患者因急性心肌梗死入院,急诊冠脉造影示LAD完全闭塞,常规冠脉内注射硝酸甘油血管仍未开通B入院后,周重复冠脉造影,显示LAD不仅再通而且无残余狭窄,说明阻塞为急性血栓阻塞所致图 RCA内血栓 患者1992年患急性下壁心肌梗死,1994年冠脉造影显示RCA内有很多血栓,但已机化再通。由图可见RCA中段有很多充盈缺损,造影剂象网一样通过RCA中段灌注RCA的远端. 单冠状动脉畸形 单冠脉畸形是非常少见的冠脉畸形,在作者所做的1000多例冠脉造影中,比较多见的LCX起自RCA,仅见到1例单冠脉畸形。患者因反复心绞痛伴晕厥一次入院。按常规方法找不到左右冠脉,主动脉造影发现冠脉起源异常,不在冠状窦内,而在冠状窦之上。用JL,导管成功地进入冠脉开口,注射造影剂后方发现为单冠脉。造影未见冠脉明显病变,左右冠脉共用一个开口。RCA狭长,穿过主动脉和肺动脉之间,心肌缺血和晕厥发作的可能机制为:?RCA狭长容易曲折造成心肌缺血;?RCA穿行在主动脉和肺动脉之间容易受到挤压。 左室室壁瘤 左室下壁瘤样突出,内膜面平滑而缺乏肌小梁. 在左室注射造影剂后左室充分显影,但数次心搏后在心尖部可见一显 影的包块。包块与左室有明显的分隔,与左室的交通狭窄,为假性室壁瘤的特点 静脉旁路造影 静脉桥的起始部位 这张左室造影片显示了静脉桥在主动脉的吻合部位,从图(RAO)可见通到LAD和LCX的静脉桥开口于主动脉的前壁,一般LAD桥在下,LCX桥在上。如要进入以上两桥,应取RAO位,将JR导管的尖端指向前,导管便“跳”入桥的开口内。与PTCA比较,旁路手术再血管化程度高,维持时间长,症状缓解更为满意,可降低左主干病变和多支病变患者的死亡率。就静脉旁路而言,静脉桥的寿命是一个很重要的问题。 正常的静脉桥 正常的静脉桥内膜面光滑,无阻塞。静脉桥一般用于LCX和RCA的病变,这个患者没有搭,个静脉桥,而是用一个静脉桥连续地吻合在LCX的钝缘支和RCA的后降支上,称之为序贯吻合法Y型静脉吻合 如有两处病变需要搭桥,可以将静脉桥的远端从中心剪开,分别缝合,做成一,型的静脉桥,分别吻合到LAD和对角支 早期静脉和动脉桥闭塞 这是冠脉旁路手术后数小时的冠脉造影,可见左乳内动脉不通。A静脉桥与LCX吻合也不通,静脉桥被“胀”得非常粗大。早期的闭塞多与吻合技术差、血管太细、广泛病变有关。临床表现有低血压和急性心肌缺血,在这种情况下应立即回到手术室重新吻合。此患者为一80岁的妇女,术后心电图出现ST段抬高,术者当即决定回到手术室重做,结果患者存活。 静脉桥病变 静脉桥的寿命有限,1-5年静脉桥的内膜发生纤维化增生,以后发生动脉粥样硬化,导致静脉桥 狭窄、溃疡、血栓形成、瘤样扩张甚至完全闭塞。到10年时,通畅的静脉桥不足50%. 左室造影显示左乳内动脉(LIMA) 如果心血管造影机分辨率高,可以比较清晰地显示LIMA，LIMA的长度和直径对选择LIMA搭桥是很重要的.LIMA常用于LAD，但如果LIMA有分支可能造成“窃血”导致心绞痛.LIMA一般保持终身通畅,但也可以发生闭塞. 冠脉造影估计 冠心病的预后除了可以显示动脉粥样硬化斑块,冠脉造影还可以用于估计冠心病的预后。最简单的莫过于根据病变的血管数,这主要是从CASS的结果而来。CASS分析了1975-1979年内科治疗的20088例患者,年生存率。单支病变>70%患者的4年生存率为92%,双支病变84%,三支病变68%。 CASS的结果表明,左室射血分数对预后的预测价值更大。就单支病变而言,如果EF>50%,4年的生存率为95%;如果EF35-49%，生存率为91%;如果EF<35%，生存率降至74%;双支病变患者3个等级EF的生存率分别为93%、82%、57%。三支病变患者3个等级的EF的生存率分别为82%、71%、50%。 根据病变血管数估计冠心病的危险性过于简单。例如LAD近端病变和第3钝缘支病变同属于单支病变,但临床预后和治疗方法截然不同。Califf介绍了用危险记分的方法估计冠心病的危险性。危险记分是将冠脉分成左 前降支、主要的对角支、第,间隔支、回旋支、主要的钝缘支、右冠脉的后降支,有>75%的狭窄的分支记2分,加上狭窄以远的分支记分为总分。危险记分的真正含义是用计分的方法定量地估计某个冠脉狭窄可能造成的心肌缺血范围,心肌缺血范围越大,危险性就越大。如左前降支近段狭窄应记2分,加上狭窄以远的间隔支、对角支应记6分,正常冠脉为0分,最严重的病变可以有12分。记分可以比冠脉病变支数更加准确地估计冠脉病变的危险性。正如前面所述,LAD近端病变和第3钝缘支病变同属于单支病变,但前者记6分,后者只记2分。危险计分也有缺点,如危险计分给RCA只记,分,实际上RCA近端闭塞的严重性一点也不亚于LAD近端的病变。冠脉危险计分左主干的危险性更高。Conley随访了一组左主干狭窄>70%的患者,内科治疗1年的生存率为72%,但在第3年仅41%。狭窄50%-70%预后略好,1年的生存率为91%,3年为66%。Takaro等报道,42个月时内科治疗的生存率为48%,冠脉旁路手术的生存率为83%。一般认为左主干狭窄>75%应尽快手术(多在1周内)。 冠脉造影和左室造影对估计急性心肌梗死后患者的预后也有很大帮助。Sanz等给259例心肌梗死1个月后的患者做冠脉造影和左室造影。他们发现,无论病变血管数是多少,EF正常患者的生存率均在95%以上。 造影剂 1993年首次对犬进行了心脏造影,1959年成功地对人进行了第1例冠脉造影,从此为介入性冠脉诊断和冠脉旁路手术打开了大门。近10余年快速发展起来的冠脉介入治疗更是离不开冠脉造影的广泛应用,冠脉造影的经验和技术可谓是冠脉介入治疗的基础。其中造影剂的发展和改良对介入 性冠脉诊断和治疗有不可估量的作用,最主要的进展是造影剂应用的安全性大大提高,毒性大大降低。 离子和非离子型造影剂 直到80年代,所有心血管造影所应用的造影剂都是水溶性的三碘苯甲酸盐,3个碘与1个苯环结合,然后再与1个阳离子结合,或是钠离子,或是甲基葡胺,最常用的酸根是泛影酸、脑影酸、甲基泛影酸,为负离子。这样溶解在水中就可以得到,个离子和,个碘原子,这是第一代造影剂的基本原理。第一代造影剂的主要缺点是渗透压太高,大约是人血浆渗透压的5-8倍,其不良反应也主要与高渗透压有关。红细胞在高渗透压的环境下发生脱水皱缩,失去变形作用,通过毛细血管的能力降低,结果堆积在毛细血管内阻塞毛细血管。也有报道,造影剂的过敏反应 与渗透压也有很大关系。 第二代造影剂的主要特点是渗透压显著降低,有非离子型造影剂和离子型低渗透压造影剂。非离子型造影剂的基本化学结构为3个碘原子和1个苯环,这个苯环不含电荷,因此在水溶液中呈1个电中性的颗粒,这样1个分子同样提供3个碘原子,但只有1个颗粒,而不是像第一代造影剂提供3个碘原子要附带2个颗粒(正负离子),于是渗透压明显下降。离子型低渗透压造影剂的特点是,1个双键离子与两个苯环相结合,结果3个碘原子只附带1个离子,渗透压下降50%。 各个厂家生产的造影剂种类很多,其区别主要在于碘的含量、渗透压、粘度和盐含量。 造影剂的毒性和过敏反应 造影剂的不良反应主要有两方面,一方面是其毒性作用,另一方面是其 过敏反应。 造影剂对心血管系统和血流动力学的作用 高渗造影剂对周围血管有明显的扩张作用,大剂量造影剂注入心腔后这种血管扩张作用可使患者感到全身发热,有的甚至有大小便失禁的感觉;造影剂注入周围动脉后这种血管扩张作 如果患者已有心功能不全,可诱发急性左心衰竭。 第一代造影剂的渗透压高,粘度大,注入冠脉后可引起心肌收缩受到抑制,影响传导功能,还可引起心动过缓,房室传导阻滞,甚至心脏停搏。第一代造影剂含钠量高,可诱发心室颤动。如果冠脉造影导管嵌顿,使造影剂不能很快冲走,心室颤动的危险性进一步增高。 非离子型造影剂没有明显的负性肌力作用,对心脏电生理的影响也比较小,由于渗透压降低所引起的血容量增加,较离子型造影剂明显降低。 如果患者既往有左心功能不全的历史,须注意以下几点:?减少造影剂注入的总量和降低注入速度;?注意观察左室舒张末压,如果压力增高可给予利尿剂或血管扩张剂;?可省略左室造影以减少造影剂的用量,左室射血分数可用其他方法测量。 造影剂对肾脏的毒性 造影剂的高渗透性还可造成肾功能的损害。高渗造影剂最初是扩张肾小球动脉,使肾血流量增加,肾小球过滤增加。但很快出现肾血管收缩,使肾血流量和肾过滤减少。高渗还可使红细胞变形,红细胞通过肾毛细血管床的能力下降。更严重的是,造影剂本身对肾的近曲小管细胞和一些血管内皮细胞有直接损害。 造影剂对肾脏的毒性主要与两个因素有关,一是造影剂的量,二是患者既往是否有肾脏病史。如果患者既往有肾脏病史,肾毒性明显增加,如糖尿病、高血压病引起的肾病,特别是肌酐已增 病史,造影剂的肾毒性明显增加。例如糖尿病肾病患者的肌酐如超过176umol/l,肾损害的发生率接近50%。如果肌酐水平明显超过176umol/l,特别是造影剂总量超过100,碘时,肾损害的发生率接近100%。肾动脉内直接注射造影剂也增加肾损害的危险性。 诱发因素包括血容量不足、心力衰竭、氮质血症、高龄,但如果没有肾脏病史,上述因素不会诱发肾损害。 对既往有肾脏病史的患者尤其要密切观察,术后24-48小时要密切观察尿量、肾功能和电解质。肾显像迟迟不消失是肾损害放射学的早期征象。可靠的依据是肌酐升高(升高值超过86umol/l)。少尿和无尿往往提示更严重的可逆或不可逆肾功能损害。肌酐升高通常在3-5天达到高峰,大多数的急性肾功能衰竭为自限性,可以采用保守治疗,如限制液体摄入,注意电解质的平衡,注意补充各种营养。在急性肾功能衰竭期,利尿剂和甘露醇已无显著作用。在很少的情况下需要透析治疗,以控制高血钾和水潴留。急性肾功能衰竭多能恢复,极少转成慢性 肾功能衰竭。 造影剂对肾功能损害的预防:?限制造影剂的注入量,用最少量的造影剂完成必要的检查,即便肾功能正常,造影剂的量也不要超过300ml;?在手术前要保证充足的水分摄入;?在手术前不要用对肾脏有损害的药物;?尽量不要给已有肾功能损害的患者应用造影剂,尽可能地采用其他检查方 法,如超声、核素等;?如果患者有肾功能不全而心血管造影确属必需,可在术前数小时开始输入500ml生理盐水,术后鼓励患者多饮水。 造影剂过敏 造影剂过敏并不常见,但有时却很严重。轻的过敏反应只有皮疹,重的可出现过敏性休克。在 有造影剂过敏史并不是冠脉造影的禁忌证,可以用肾上腺皮质激素作术前准备,常规是在术前24小时开始服用强的松60mg,每6小时1次共3次。冠脉造影术中严密监测。 冠脉造影的限制 冠脉狭窄概念的限制 冠脉造影时所看到的影像学改变只是病变的轮廓和影子,而并不是真正的病理改变,冠脉造影只是根据影像学的改变推测病理改变。冠脉狭窄是冠脉造影常用的名词,是指有粥样硬化斑块突入的病变血管段直径与“正常”血管段直径的比值,如“正常”血管段的直径是3mm，病变血管段的直径是1mm,狭窄程度便是66%。狭窄的本意是用来代表病变的程度,但用狭窄的概念来代表冠脉病变是很粗糙的,首先所谓的正常血管并不一定没有粥样硬化性病变,冠脉造影正常的冠脉在尸检常有广泛的病变。只是因为“狭窄”处的病变更严重才显示出了狭窄,因此冠脉造影低估了实际病变的严重性;其次,如果粥样硬化很广泛累及到全程血管,则无狭窄可言。 偏心性病变 70%的狭窄是偏心性狭窄。偏心性狭窄的最大问题是狭窄的程度随着X线的投照角度而变化,在不同的角度狭窄可以是正常、轻度、中度和重度。如果遇到狭窄在不同的角度有较大的不同应考虑偏心狭窄的可能性,宁可 相信最严重的狭窄也不轻易下正常的诊断。 血管重叠 冠脉分支很多,而且每个人的变异也很大,因此血管很容易重叠在一起掩盖病变。冠脉造影的初学者牢记几个常规投照角度,但熟练的术者不受常规角度的限制,凭经验能找到最好的角度,最大限度地暴露病变。作者本人的经验是,在记录电影前先注射少量的造影剂,看目标血管是否完全暴露,如果不满意可以调整角度直到满意为止。另外要结合临床情况,如果根据患者临床表现估计冠心病的可能性图。 不同角度投照有利于显示冠脉病变 A RAO位对角支与LAD重叠,虽可见LAD近端不规则,但未见明显狭窄B加向头角度后对角支与LAD分开,显示LAD中段高度狭窄。LAD狭窄得以暴露比较小,一般不需要加头或脚的投照角度。如果患者临床表现高度提示冠心病,除常规角度外还要加一些特殊角度,如侧位,正位加头或脚位。 冠脉造影的并发症 穿刺动脉局部并发症 (一)动脉闭塞 作者在早年从事冠脉造影时曾经遇到多例股动脉闭塞,表现为股动脉和足背动脉搏动消失,皮肤发凉、苍白,一般没有肢体疼痛,也不会因缺血而发生坏疽,但患者感患肢无力、发麻,可有间歇性跛行。处理可从动脉内注射尿激酶溶栓,从动脉内注射罂粟碱扩张血管,一般不需手术治疗。但如果患者出现明显的下肢缺血,应请血管外科医师会诊,必要时行股动脉取栓术。 (二)血肿 腹股沟血肿是介入性冠脉诊断和治疗后最常见的并发症,但也是危害性最小的并发症,通常是由于压迫止血不好所致,也可发生于留置动脉鞘后,血液顺动脉鞘流到组织中去形成血肿。血肿的大小各异,小的血肿对患者无任何影响,大的血肿甚至可导致失血性低血压或休克。 (三)腹膜后血肿 如果股动脉穿刺点较高,越过了腹股沟韧带,加上术中应用肝素抗凝或应用溶栓治疗,可在腹膜后形成血肿。腹膜后血肿的临床征象凶险,在术后患者突然出现低血压,伴腰部剧烈疼痛。也有的患者不出现低血压而以血红蛋白降低为主要表现,CT和超声心动图可见腹膜后片状血肿,为肯定性诊断依据。一般不需要手术治疗,快速补充液体或者输血后血压迅速恢复,预后一般较好。 (四)假性动脉瘤 假性动脉瘤系动脉与其周围组织中的血肿有异常的交通,动脉血液经异常交通进入血肿内,瘤的颈部一般比较狭小。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于前者的瘤壁为血管以外的软组织,而后者的瘤壁为动脉壁。假性动脉瘤一般继发于介入性诊断或治疗后腹股沟大血肿,数天后血肿消退但遗留一搏动性包块,听诊可闻及吹风样血管杂音。切实有效的股动脉压迫止血是预防假性动脉瘤的有效措施。由于冠脉造影已广泛采用5F或6F动脉鞘,冠脉造影引起的假性动脉瘤已很少见。假性动脉瘤主要见于冠脉介入治疗后,因冠脉介入治疗常用8F以上的 (五)动脉夹层 造成动脉夹层的原因较多,主要与术者经验不足有关。穿刺针没有进入 股动脉血管腔内,而是刺入股动脉壁,送入的导丝和动脉鞘实际上是插入到动脉壁里。 血栓栓塞性并发症 由于导管和导丝都是异物,因此接触血液后有可能在导管的表面和腔内形成血栓,注射进人体后可产生血栓栓塞,如冠脉栓塞、脑栓塞,还可能发生其他动脉的栓塞。最常见的是脑栓塞和周围动脉的栓塞,冠脉栓塞已很少见。脑栓塞的并发症不难识别,多数发生在操作中间,如栓塞较大患者可突然发生意识障碍和肢体瘫痪,但大多数患者的栓塞较小,意识障碍不重,运动障碍局限而且轻。周围动脉栓塞一般也不严重,可能与血栓较小有关。 最严重,也是最难治疗的周围动脉栓塞是粥样硬化斑块栓塞。在我院500多例冠脉造影和PTCA病例中,发生了2例粥样硬化斑块栓塞,发生率为0.4%,与Drost和Clot报道的发生率非常接近,他们报道的发生率分别为0.15%和0.2%。我们2例患者的主要症状是,第1例患者在猪尾导管退出后突然发生腰部和双下肢麻木和剧烈疼痛,躯干和双下肢皮肤出现紫色花纹,脚趾和脚跟皮肤发紫更明显,但股动脉和胫后动脉搏动均存在,说明不是主要动脉栓塞。经抗凝,溶栓和扩血管治疗后躯干和大腿的紫色花纹逐渐消退,但在紫色花纹的中心出现皮肤坏死,脚趾和脚跟逐渐呈紫黑色。经过大约2个月,脚趾和脚跟的坏死皮肤结痂脱落而痊愈。第2例患者的情况较第1例患者严重,也出现了同样的临床表现,虽经上述治疗但双足趾发生坏死。 血栓栓塞并发症重在预防。如果注意了以下一些操作步骤,可以大大降低血栓栓塞的发生率:?适当地应用肝素,一般2500-3000U;?在降主动脉内用肝素生理盐水反复抽吸冲洗,以防将此在操作时就要比较轻柔。 的情况,权衡利弊,冠脉栓塞后没有明显的症状或梗死面积小,应采取保守治疗,大面积心肌梗死则应不失时机采取再通治疗,否则后果很严重。 冠脉口夹层 左主干夹层是很危险的并发症,患者可突发心肌梗死甚至突然死亡,作者在悉尼进修时曾见到 反复调整导管的位置有时奏效,有时不仅不会减少夹层的机会,反而会因为导管反复进出左主干而造成夹层。作者的做法是,只要肯定为左主干狭窄,即使发生左室图形也不再调整导管位置,很快做完LAO和RAO2个投照角度的造影后退出导管。因为心脏外科医师并不关心左主干的病变特点,而更关心与搭桥有关的LAD和LCX的长度和直径。发生夹层后也不要惊慌失措,如果有冠脉旁路手术条件,应及时手术。如果没有手术条件但有PTCA的设备和技术,也可先在左主干内置入支架,择期手术。 指引导管与造影导管的区别 两者基本上一样，造影导管和导引导管的最大区别是:导引导管的内径比造影导管大(材料工艺不同)。所以相同尺寸的导引导管能容纳球囊等器械，而造影导管就不能。再者，两者的价格相差几倍。还有，在操作的时候，因为导引导管比造影导管管壁薄且软，所以操作要比造影导管稍微难一些(细微的差别)。如果单纯造影的话，就不需用导引导管。 下面回答你的问题， 1、导引导管的末端是和Y阀连接的，导引导丝从Y阀的一个口进入导引导管(球囊导管 也是沿着导丝从该口进入导管)，三联三通和Y阀的另外一个头连接。 答:是的，分为两个入路，一个是进器械(导丝，球囊，支架)，一个是造影剂，最终合为一，所以操作跟造影两不耽误，同时进行。 2、导引导丝的长度是175cm，直径0.014英寸，这是导丝的标准;不同厂家的导丝区别在于导丝的硬度、通过性、跟踪性等，而长度和直径都是这个尺寸。 答:这里没有所谓标准不标准，只有基本或常用的概念。通常最常用的就是175CM，0.014 的导丝，但是也有长度190CM，300CM 的导丝。而且直径也有0.008和0.018的导丝，根据不同需要选择不同的导丝。 3、导丝在术中基本是不会更换的(除非出现特殊情况，如通不过CTO病变需更换更硬的导丝等)。 答:根据病变的特征与术者的心态可以随时更换。这里并没有特殊情况，该换导丝就得换导丝。如果在分叉病变的时候，第一跟导丝置入分支的是焊接型的话，而且要进行CRUSH TECHINQUE 的话，你只能换缠绕型的导丝置入分支，把焊接型的置入主支。因为CRUSH 后把置入分支的导丝回撤的时候，焊接型的很容易断裂。再者，做CTO 的时候，硬导丝通过病变后通常要更换普通的软导丝，以防止硬导丝导致血管远端穿孔。 4、在将导引导管送达冠脉口的过程中，导丝是突出于导管2-3个cm的(导丝在前面，导管在后面)，因为导丝相对柔软，防止损伤血管壁;在导丝和导管到达主动脉弓附近时，导丝缩回导管内(不露头了)，然后依靠导管的形状和术者技巧将导管送达冠脉口(有时候还要深插)---在这段过程中，导管是在前面，导丝在导管里面的。 答:导丝先行于导管是最基本的操作，为的是防止导管头端在推送过 程中损伤血管壁，再者，如果血管迂曲的话，没有导丝在前引导，导管是如何也不能通过的。并不是导管到主动脉弓附近的时候导丝缩会导管内，而是导丝首先要到达主动脉窦底以后，导管顺着导丝到成功达窦底，然后回撤导丝，操纵导管挂冠脉。 第一，有一种叫做multipurpose的导管，是不是这种多功能的可以不用更换，一次置入既可用于左冠又可用于右冠呢, 答:是的，multipurpose导管顾名思义，是多用途导管。作完左冠，顺时针旋转，挂右冠。用multipurpose也同时做双侧颈动脉，双侧肾动脉，双侧髂动脉造影。 第二，有的时候需要同时双侧造影，那么这种情况下怎么“同时”双侧造影呢,难道同时置入两个造影导管,疑惑。 答:是的，同时置入两根导管。通常选用双侧股动脉，双侧桡动脉;或者一侧桡动脉，一侧股动脉。每个入路各自挂相应的冠脉，剩下操作跟普通造影一样。 冠脉造影时顺时针转动导管，导管头端怎么转 经桡动脉行冠状动脉造影，左冠造影结束，顺时针转动导管，导管头端就会转向右冠方向，请问:导管头端是划着主动脉前壁还是后壁到右冠的呢, 导管是划着主动脉前壁顺钟向走的。 这个问题我开始学介入时也是思考了一段时间，后来自己在体外试了一下才搞懂: 1.无论是桡动脉还是股动脉，做完左冠，顺时针旋转导管，管子头都 是从主动脉前壁转至右冠，逆时针旋转导管头容易缩回来，到不了窦底。 2.这样做有一个好处是右冠开口异常多数是靠前，这样你转导管时很容易进入开口异常的右冠，逆时针可能性太小了。不过想起南辕北辙了，呵呵，你要是一直转估计也能到。 3.有时桡动脉入路时锁骨下动脉迂曲，顺时针转反而不能到达右窦，可以试试逆时针。 4.LAD LCX双开口的问题，如果先进LCX，顺时针旋转可进LAD，因为LAD靠前。 5.介入时Guiding需要深插时相反的，比如LAD需要增加主动支撑力，可考虑逆时针旋转然后送入导管，可增加支撑力，操作要轻柔，且最好球囊在前。LCX相反 我也是这么认为的，但是有的书上写的顺时针还是逆时针转，越看越糊涂了。比如说lad和lcx双开口，如果看到了lcx后想看lad，那就是逆时针转动;如果看到了lad后想看lcx，那就顺时针转动。 书上写错了，估计作者都没有搞明白，也误导了我很长时间，你用个导管在体外试一下就知道了～ 问题的关键点在于参照的钟表面的判定。一般来说，从操作者的角度考虑，可以设想虚拟的钟表面位于导管头端面向尾段(操作段)，换种说法，可以假想使用导管推送一个钟表面(面向尾段)至主动脉根部。在前送导管过程中，钟表面的方向也不断变化:一开始钟表面位于患者头部面向足部(导管尾段)，过主动脉弓时则钟表面面向患者的左侧(导管尾段)，进入升主动脉后钟表面面向患者的头部(导管尾段)。但是不论怎么变化， 导管头段和导管尾段(操作部)的转动方向肯定是一致的，我们在谈论导管结构时所说的导管扭控性就与这相关。换句话说，导管尾段如果是顺时针旋转，则导管头段也必然是顺时针方向旋转。之所以会有这种疑惑，部分原因在于影像是三维立体结构的二维反映，也就是影像只能反映上下左右，而不能反映前后位置的变化。在体位一定的情况下，我们唯一需要想象确定的就是导管的前后指向，以与冠脉开口同轴。具体到所讨论的问题，导管从患者左方顺时针旋转，只能是首先经过主动脉前壁到右冠口，这与动脉入路、着力点、主动脉迂曲走行等毫不相干，因为那些因素至多只能影响扭力的传送而不可能改变扭力的方向。另外一点，前降支开口一般偏前上，回旋支开口一般偏后下，理解了上面所说的，怎么调整导管进前降支或回旋支开口就不成问题了。 冠造时，多功能造影管做完左冠，顺时针转，当头端指向矢状位时再轻轻的转一下并有上提的动作，多功能造影管就可弹进右冠，先轻轻的冒一下烟看有没有超选进小支，若有，拔出造影管，再从新来，但方向从逆时针转往往很容易成功。 从冠状窦解剖来说: 当术者面对病人时，右窦在正面，左窦在术者右边，无冠窦在术者左边。 左冠造影结束后，勾右冠时，顺时针转动导管，则导管远端是逆时针转动，导管头向病人正面(患者前胸方向)转动，可不经过无冠窦，直接从左窦进入右窦，这是最合理的转动方向。当然 如果逆时针转动，也是可以到达的，只不过要先指向后方的无冠窦，然后才从患者右边转向前方。