膀胱过度活动症的诊断

膀胱过度活动症的诊断 膀胱过度活动症( overactive bladder, 可简称为OAB) 多发生于中老年，发病率较高。随着我国进入老龄化社会，以及糖尿病、脑血栓等疾病的增多，这个与"老龄化"和神经系统疾病关系密切的疾病应引起重视。 国际尿控学会(ICS)把OAB从两个层面上进行定义。 (1)尿动力学角度:膀胱充盈过程中出现的以逼尿肌不自主收缩，同时伴有尿意为特征的一种疾患，源于神经原性疾病的逼尿肌反射亢进，或是非神经原性的逼尿肌不稳定。 (2)症状学角度:以尿频、尿急和急迫性尿失禁为现的一组症候群，患者没有局部的疾病因素，但可以存在可能导致症状的神经原性因素。 由于膀胱过度活动症是一个比较新的概念，目前临床上对该病的诊断与治疗的诸多方面仍有争议，因此有必要对该病进行深入的探讨，以寻找更为有效的治疗手段。下面就OAB诊断方面的问题做以阐述。 一 筛选性检查 1. 病史 (1) 典型症状:应该向患者详细地询问每一种症状的情况，尽可能准确的进行定量和定性，如:白天和夜里排尿的次数，两次排尿之间的时间间隔，为什么排尿会如此的频繁，是因为强烈的尿意，还是仅仅因为要避免尿失禁;每次排尿前是有一种强烈的尿意吗,如果有，那么排尿的行为能被延迟多长时间,发生了尿失禁吗;同时尿失禁的严重程度应该被分级，应详细地询问患者漏尿的量，患者意识到自己尿失禁的行为了吗, (2) 其他相关症状包括: a在下列情况时发生压力性尿失禁了吗:咳嗽、打喷嚏、站立时或者正在进行重体力劳动。尿失禁和压力有关吗,漏尿仅仅发生在压力存在的一瞬间吗，还是不能控制的行为,躺着或者座着的时候也发生过漏尿的情况吗, b病人是否有排尿困难:在排尿的初始是否感觉到费力，是否需要很费力才能将尿排出，尿流很弱吗，有中断吗,有排尿后淋漓不断吗,病人是否发生过尿潴留, c病人的性功能及排便状况 (3)为了记录尿失禁的一般状况及严重程度，需要排尿日志及衬垫实验。 a在排尿日志里，应记录以下:每日入液的种类，时间，数量;排尿次数及排尿量; [1]漏尿量是多少;是否有一种急迫的尿意;出现漏尿情况在做什么。 b衬垫实验是在给定时间内对遗尿进行的半客观的测量。在很多文献中都有关于这方面的描述，但是并没有被普遍接受，主要是因为实验的可重复性差。 最简单的衬垫实验操作如下:在24小时内，每6小时更换一次衬垫，同时口服尿路抗菌药。可通过衬垫上污染物的总量来粗略估计尿失禁的严重程度;或者将衬垫进行秤重，用其总重量减去浸湿之前衬垫的重量，可作为对漏尿量的估计(1g大约等于1ml的尿量)。 [2]这个实验的主要目的是对尿失禁的严重程度进行粗略的定量。 (4) 相关病史 a泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史 b月经、生育、妇科疾病及治疗史 c神经系统疾病及治疗史 2. 体检 体格检查应着眼于发现能导致尿失禁的解剖及神经上的异常，病人在接受检查时应保持膀胱充盈。 (1)神经检查应从病人进入诊室时观察其步态及行为举止开始，轻微的跛行，共济失调，说话方式的异常，面部的不对称，或是其他的一些异常可能揭示其神经系统的异常。 (2)腹部检查应注意有无包块，疝及膨大的膀胱;指诊确定前列腺的大小及硬度;评估肛门括约肌的韧性及控制能力:医生将手指伸入直肠中，要求病人收缩肛门肌肉来挤压医生的手指以测试肛门肌肉的收缩能力。 如果出现括约肌松弛或是不能自主控制收缩，则表明患者可能存在神经方面的损害;球海绵体试验以评估肛周感觉:通过挤压阴茎头或是阴蒂并感觉肛门括约肌及会阴肌肉收缩情况来确定，如果男性病人这种反射消失则大部分伴随有神经系统的损伤，而如果是女性病人则不一定，因为30%正常女性中同样存在这种情况。 (3)女性压力性尿失禁多见，体检时应做一些特殊检查来排除。女性阴道的检查应该在膀胱充盈(检查尿失禁及脱垂)及排空时(检查盆内器官)进行。病人处于截石位，保持膀胱充盈，嘱用力咳嗽，以期人为造成尿失禁。 通过Q-tip试验来评价尿道过度活动性的程度。Q-tip试验即用一个涂有润滑剂的消毒导管通过尿道插入膀胱，在膀胱颈部遇到阻力而停止，记录导管相对于水平位置的角度，嘱病人屏气用力，再一次记录旋转的角度。当导管的旋转角度大于30o时可确定为高活动性[3]。 3. 实验室检查 (1) 尿常规 (2) 尿培养 (3) 血生化 (4) 血清PSA(男性40岁以上) 4. 泌尿外科特殊检查 (1)尿流率:尿流率是由逼尿肌的压力和尿道压力互相作用而产生的测量结果。低尿流率可能是由于膀胱出口梗阻或是由于逼尿肌收缩力减弱导致，此外，当逼尿肌产生足够高的压力以至于高过尿道所增加的压力，这种情况下则尿流率可能保持不变。 为了区分是由于出口梗阻还是由于逼尿肌收缩减弱造成的，要同时测量逼尿肌压力及尿 [4]流率。因此尿流率正常并不代表逼尿肌正常，也不意味着尿失禁手术后病人可以正常排尿了。 (2)泌尿系统超声检查(包括残余尿测定) 二 选择性检查 对疑有泌尿或生殖系统疾病者进行尿液/前列腺病原学检查 液/尿道及引导分泌物的病原学检查 细胞学检查 对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查 KUB、IVU检查 泌尿系内腔镜检查 怀疑泌尿系其他疾病 CT及磁共振检查 尿动力学检查 (1) 目的 a 进一步证实OAB b 确定有无下尿路梗阻 c 评估逼尿肌功能 (2) 指证 a 尿流率降低或残余尿多 b 首选治疗失败或出现尿潴留 c 在任何侵袭性治疗前 d 对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估 (3)它可以用来评价逼尿肌的活动性，感觉，容量及顺应性。根据国际尿失禁协会的规定，逼尿肌的活动性可能是正常的也可能是过度活动的。膀胱过度活动的特点是逼尿肌不自主地收缩。这种不自主地收缩可能是自然产生的，也可能是由于膀胱快速充盈，咳嗽，位置改变，或是其他因素诱发的。 当这种逼尿肌不自主地收缩是由于神经疾病所导致的，则这种状态就叫做逼尿肌反射性 [5]亢进。当不能肯定神经因素的存在时，这种逼尿肌不自主的收缩就叫不稳定膀胱。膀胱的感觉可能是正常的，缺乏的，或是高反应性的，或是低反应性的。 参考文献 1. Mostwin JL. Pathophysiology: the varieties of bladder overactivity. Urology. 2002 Nov;60(5 Suppl (1):22-6; discussion 27. 2. Staskin DR, Dmochowski RR. Future studies of overactive bladder: the need for standardization. Urology. 2002 Nov;60(5 Suppl (1):90-3. [J] 3 金锡御, 宋波等. 膀胱过度活动症的临床指导原则. 中华泌尿外科杂志, 2002, Vol.23, No.8 [J] 4. 瞿创予, 任吉忠等. 膀胱过度活动症研究进展. 中华泌尿外科杂志, 2002 Vol.23, No.6 5. 坎贝尔泌尿外科学. 第7版