临床护理工作流程

临床护理工作流程 一、患者入院流程 患者持门诊或急诊医师签发的住院证，按规医生签发住院证 定办理入院手续 1、热情接待患者，核对住院证及患者信息， 告知医保相关事项。 护士接待(白班2、办理入科手续，进行入科登记 主班，中班、晚3、磅体重 夜班当班责任护4、通知责任护士 士接待 5、建立住院病历 6、通知管床或值班医师 1、备好床单位(根据病情合理安排床位与 所需物品)，安放床头卡，对急诊手术或危重 患者立即做好术前或抢救准备。 2、卫生处置，更换病员服，给有需要的患 者发放便器 责任护士进行入 3、入院告知。详细介绍病室环境、呼叫器院处置 的使用、作息时间、相关、患者权利与义 务、贵重物品的保管等，向患者/家属作自物介 绍并介绍主管医师及病区护士长。 4、四测和入院评估，了解病情及心理状态、 生活习惯等，进行相关疾病知识宣教。 5、通知营养室按医嘱要求订餐，备好饮用 水 二、患者出院流程 护士将出院日期通知患者及其家属，协医师下达出院医嘱 助做好出院准备 1、停止长期医嘱，注销各种执行卡 护士处理医嘱 2、填写出院登记本 1、清退患者已记账但尚未使用的药品、 检查单等，将出院带药交给患者或其家属出院准备 并详细说明服用方法及注意事项 2、征求患者对医疗护理工作的意见 根据患者的实际情况，指导患者出院后 在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复出院指导 查等方面的注意事项，做好心理护理 1、主班护士填写出院通知单，按要求整 理病历 办理结账手续 2、嘱患者或家属持收款条到医院住院结 算中心结账 1、协助患者整理物品，清点医院用物 2、送患者至病房大门口或电梯口，礼貌送患者出院 道别 1、撤去“患者一鉴表”上的诊断卡及床 头卡 终末处理 2、清理床单位，终末消毒 三、患者外出检查流程 1、主班护士核对医嘱(纸质或电子版)和 检查单 核对、处理医嘱 2、责任护士与患者/家属沟通，告知检查名 称、部位、目的 1、发放检查单或预约单，落实特殊治疗及 检查前用药 2、检查前指导(包括检查目的、简要程序、 注意事项、自身准备及心理状态) 3、评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变 化，测量生命体征并记录。 检查前准备 4、准备并核对检查前用药，做好药物过敏 试验，并记录 5、检查轮椅、平车等运送工具是否符合安 全 1、行动不便的一般患者有人陪同 安全护送患者 2、病情危重者由医务人员陪同，并与检查 科室联系，途中密切观察病情 3、按病情需要备抢救药物和抢救器材 1、安全护送患者回病房，协助患者处舒适 卧位 2、与责任护士交接患者病情及检查后注意检查后处置 事项 3、书写相关记录 四、患者转床流程 1、核对转床医嘱 2、主班护士通知责任护士转床 3、评估患者病情，确定能否转床和转床方 转床前准备 式，检查转运工具是否符合安全标准 4、征得患者/家属同意，取得其配合 5、准备床单位(必要时备好抢救设施及抢 救药物) 1、安全转移患者，协助患者处舒适体位， 观察生命体征变化 2、主班护士更改及查对患者相关信息;包 转床 括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡 (包括腕带)、饮食和护理级别等标识、病床 3、主班护士将转床信息标示在病房日志牌 上，通知医师及相关科室(如:营养食堂、静 脉配药中心等) 4、责任护士完善护理记录 1、清理床单位 转床后处置 2、终末消毒 五、患者转科流程 1、遵医嘱联系患者转科事项 转科前准备 2、处理转科医嘱:停止本科医嘱，注销各 种执行卡 1、通知住院结算中心办理转科手续(尤其 医保患者手续) 2、通知所转科室准备床单位及特殊用物(必 要时备好抢救药物及仪器)，确定转科时间 3、责任护士与患者/家属进行沟通，交待转 科相关程序及转科途中的注意事项 完善转科手续 4、责任护士书写必要的转科记录，包括生 命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道 等 5、整理病历资料，做好登记 6、确认转运工具符合安全标准 1、一般患者由指定工作人员携带病历资料， 护送患者前往所转科室，注意转科途中安全; 危、急、重症患者由医务人员护送转科，准备 抢救用物 2、提醒家属或患者携带好自己的用物 3、协助转入科室护士妥善安置患者 护送患者转科 4、与转入科室护士详细交接患者病情、治 疗(输液情况、治疗药物等)、护理(皮肤情 况、引流管道等)、物品、双方在转科交接单 上签名 5、转入科室护士办理转入手续，通知医师 查看患者，及时执行医嘱 1、将转科信息通知相关科室(如静脉配药转科后处置 中心、营养食堂等) 六、患者转院流程 2、床单位终未消毒 1、协助医师与转入医院取得联系，确定转 院时间、程序、转入科室及需要准备的资料 2、责任护士及患者/家属沟通，告知转院的 转院前准备 程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和 配合(如医保相关手续) 3、责任护士作好必要的护理记录 4、协助患者/家属办理转院相关手续 5、必要时联系救护车护送患者转院 1、根据病情及患者/家属意愿护送患者至所 转医院，注意转院途中安全 2、传染病或疑似传染病患者转院应采取有 效隔离防护，防止疫情扩散 3、特殊用物妥善保管并与转入医院护士交 护送患者转院 接签名，贵重物品由家属保管 4、协助安置患者，与所转医院护士交接患 者情况并签名，办理相关交接手续 1、在出院登记本上登记患者转院信息 转院后处置 2、床单位终未消毒 七、处理医嘱流程 医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱本或医医师下达医嘱 嘱单)发送/交给护士(主班或当班护士) 护士确认医嘱(如 如有疑问、护士向下达医嘱的医师或主治医 师核实，必须确认无误 治疗、处置等) 电脑下达的医嘱直接打印 打印或抄写 纸质下达的医嘱抄写治疗、处置单经两人核治疗处置单 对无误 治疗、处置 护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至用物准备 患者床旁 1、护士与患者沟通 2、识别患者身份 执行治疗处置 3、再次核对无误，执行治疗处置 4、签执行时间和姓名 八、口头医嘱执行流程 患者紧急抢救或手术过程中 医师下达口头医嘱 执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误 准备药物时再次复述并与第二人核对无误 执行 保留安瓿，2人核对后丢弃 记录口头医嘱执行情况 抢救完毕 医师确认后补开医嘱(6小时内) 执行护士签执行时间及姓名 九、患者身份识别流程 医务人员到患者床旁 1、床号、床头卡上所显示的 患者信息与拟执行医嘱的患者 信息相符 进行患者现场 2、意识清楚患者让患者自己身份识别(至少说出姓名，与医嘱信息相符;病床上休息患者 用2种或2种以特殊患者(意识障碍、7岁以 下儿童、语言或听觉障碍等)，上识别方法)，以 通过“腕带”识别 2种为例子 1、通过医师所开检查或手术 单与患者沟通识别，上述特殊离开病房检查患者、 患者与陪送人员沟通识别 手术患者 2、通过患者手上“腕带”识 别 1、与患者沟通识别，上述特门急诊患者 殊患者与陪送人员沟通识别 2、查看患者门急诊病历，通 过门急诊病历上相关信息识别 十、护理会诊流程 1、责任护士提出需要会诊的病例，填写护理会诊单，报请护士长审核同意。 申请会诊 2、专科之间会诊，将会诊单送至相关科室;多科之间会诊将会诊单送至护理部 3、紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会 诊科室或护理部，后补会诊单 1、科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊(一般会诊24小时内完成，紧急会诊 30分钟内实施) 2、会诊由申请科室护士长(或护理部人员)主持，简单说明会诊目的 实施会诊 3、责任护士报告病历，提出需要解决的问题 4、会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题 5、讨论:会讼者分析相关问题，提出指导 意见，在护理会诊单上记录和签名。责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上。 1、责任护士根据会诊意见调整护理措施 落实会诊意见 2、护士长督导护理措施的落实 3、责任护士全面观察护理效果并记录 十一、护理投诉处理流程 1、热情接待投诉者 2、耐心听取投诉内容并记录(时间应具体到分钟) 3、安抚投诉者 4、当即不能解决的投诉，应与投诉者协定接待投诉 时间，承诺将处理意见在一定的时间内以书面 或电话形式反馈至投诉者 1、及时对投诉内容进行分析调查 2、投诉属本部门处理范围，通知被投诉科 室护士长处理;不属本部门范围的，与相关部 门沟通处理。投诉属护理不良事件，则按不良处理投诉 事件处理流程处理 3、护士长找当事人及知情人员了解情况。 确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积 极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果 4、与投诉者沟通，告知处理结果 投投 5、护士长按护理投诉处理登记表内容，将 诉诉有关情况书面上报护理部 者者 对对 处处 理理 1、护士长报告护理部和/或请相关部门进一结结 步协调处理 果果 2、涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，满不 必要时报告保卫科控制事态发展 意 满 意 护理部定期组织分析讨论、实施整改 总结反馈 十二、护理不良事件处置流程 1、初步评估不良事件发生的原因、过程及 结果 可估护理不良事2、详细评估发生不良事件的患者及当事人 件 当时状况 3、评估者对不良事件的防范和处理提出初 步建议 1、逐级报告护士长、科室负责人、护理部 及相关部门，与医师沟通 2、报告形式可采取口头、书画、网络等 3、报告内容:时间、地点、当事人、事件 发生经过、原因及后果、报告人等 报告不良事件 4、报告时间:严重的护理不良事件，应及 时报告护理部，于1-3日内提交书面材料;一 般不良事件24小时内报告护理部，于7日内 提交书面材料 1、积极采取有效措施，降低或控制损害程 度，尽量减少或消除不良后果 2、有医疗争议的事件应妥善保管有关证据， 处理不良事件 不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存 3、涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要 时报告保卫科控制事态发展 4、安抚患者，维持病室秩序 1、根据不良事件的性质与情节，护士长应 于严重不良事件发生后1-3日内，一般不良事 件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，总结反馈 查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措 施上交护理部 2、所理部对不良事件组织讨论，提出整改 与防范措施，记录并存档 十三、患者跌倒后处置流程 患者不慎跌倒/护士立即赶到现场，同时派人通知医师 验床 1、护士对患者情况做初步判断，如测血压 脉博、心率、呼吸、判断意识 2、为赶到现场的医师提供信息，协助医师初步评估伤情和检查，给予急救和处理，对伤情做出初步评估 紧急处理 3、病情允许，将患者移至病床或平车上 1、遵医嘱给予患者对症处理 2、通知家属 3、完成相关检查如X线摄片等，必要时请进一步判定伤情 专科医师会诊，进一步判定伤情 和处理 4、密切观察病情变化，加强护理，做好伤 情及病情记录 1、报告护士长，24小时内向护理部及相关 领导汇报 跌倒/坠床报告 2、填写跌倒/坠床报告表，分析原因，提出 改进措施，上报护理部 十四、患者从急诊科转入病区(ICU)流程 1、核对住院证上相关信息，联系相关科室， 告知患者情况(包括姓名、性别、年龄、诊断、 简要病情) 确定住院 2、危重患者需病情稳定后方可转入病区 (ICU) 3、向患者/家属说明住院的原因，取得患者/ 家属配合，必要时签字 1、协助办理住院手续 2、严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征，管路是否通畅、固定，做好 完善各项准备 详细记录(包括急诊病历和转送患者登记本) 3、选择符合安全标准的转运工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器 1、一般急诊患者由医院专人护送 安全转送患者至 2、危重患者由医护人员护送，转运过程中病区(ICU) 密切观察病情变化，确保安全转运 1、协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至 病床上，取舒适体位，保持各管道通畅，妥善固定 与病区(ICU) 2、详细交接:?患者情况:包括意识、瞳 孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢护士交接 救治疗及用药等情况。?患得急诊病历、住院 手续、贵重物品及特殊用物。?交接无误后，双方在交接单上签名 十五、患者从急诊科至手术部(室)争诊手术流程 1、核对、处理患者急诊手术医嘱 2、联系手术部(室)，告知患者基本信息，做好相应的术前准备 完善术前准备 3、做好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续 4、协助患者做好术前各项检查并收集检查 报告单，遵医嘱完成各项术前准备 5、严密观察病情变化，做好记录 6、做好安全转运患者的准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物 1、一般急诊手术患者由医院专人护送 护送患者至手术2、危重患者由医务人员护送，转运过程中 部(室) 密切观察病情变化，确保安全转运 1、与手术部(室)护士交接患者基本信息 2、协同手术部(室)护士将患者安全移至对接车 与手术部(室) 3、详细交接患者情况:急诊病历及相关资 料，简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、护士交接 抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备等 4、交接无误后，双方在交接单上签名 十六、患者从病区至手术部(室)手术流程 1、主班护士核对手术医嘱，通知责任护士 2、责任护士协助患者完成术前检查;交待 核对手术医嘱，患者术前准备，包括禁食禁饮、着病服、义齿、金属、贵重物品等不带入手术部(室)等 落实术前准备 3、遵医嘱完善药物过敏试验、肠道准备、 皮肤准备、术前用药等 4、完善患者手术前护理记录 1、根据患者情况选择合适的转运工具，注 意保暖及安全防护 2、一般手术患者由医院专人护送至手术部护送患者至手述 (室) 部(室) 3、危急重症、特殊治疗患者由医护人员护送至手术部(室)，做好途中观察与应急处理 1、共同核对患者基本信息(病室、床号、 姓名、性别、年龄、诊断等)及腕带标识 2、核对患者手术名称、手术部位(标识)及手术时间 病区护士与手术 3、交接术准备情况:合血单、药物过敏试部(室)人员交验结果，述前用药、留置管道、皮肤完整性等 接 4、交接带入手术部(室)的物品 5、交接无误后，双方在交接单上签名 十七、患者从ICU转入病区流程 1、核对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备 2、告知家属，取得配合 3、主班护士执行转科医嘱，核对用药及费用后打印医嘱单 4、整理患者用物 5、责任护士完善护理记录 6、选择符合安全标准的转运工具，注意安全防护及保暖。根据病情需要携带转运途中必 完善转出ICU前 准备 1、确定入病区已做好接收准备 2、携带病历资料、贵重药品、特殊用物， 护送患者前往所转科室 护送患者转入病 3、转运途中注意观察病情变化，及时处理 区 异常情况 1、与病区护士共同核对患者信息 2、协助病区护士妥善安置患者并取舒适体 位 3、与转入病区护士进行床旁交接;?疾病与病区护士交接 诊断、手术方式、生命体征、作品敷料、引流 管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项 等。?病历、药品、贵重物品及特殊用物 4、交接无误后，双方在交接单上签名 十八、患者手术后从手术部(室)转至麻醉后复苏室(PACU)流程 1、通知PACU护士做好接收患者准备 2、监测患者意识、瞳孔、生命体征、SPO、2 全身皮肤、作品敷料、引流管、输注液体等情 转出前准备 况 3、整理患者资料(如病历、X片等) 4、选择符合安全标准的转运工具，遵医嘱 备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保 暖 1、巡回护士与手术医师、麻醉医师共同护 送患者至PACU 2、转运途中注意观察患者病情变化，随时 应急抢救 安全转运 3、协助PACU护士将患者安全搬运至病床， 迅速进行处置;吸氧、接呼吸机、心电监护等 1、与PACU护士共同核对患者信息 2、与PACU护士详细交接患者:?意识、与PACU护士交 瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况接 (包括出血量、尿量等)、管道、输液(血)、 皮肤、述后注意事项等。?病历及随带的物品 3、交接无误后，双方在交接单上签字 十九、患者从手术部(室)/麻醉后复苏室转入病区/ICU流程 1、检查液体输注情况:输液部位有无肿胀， 输液是否通畅，特殊药物的输注有无醒目标识 2、检查患者全身皮肤:有无压疮及电刀烫 伤、有无肢体活动功脂障碍 3、检查术后引流管:引流管标识、固定是转出前准备 否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液的性 质及量 4、检查伤口敷料是否干燥、固定 5、特殊患者提前通知病区(ICU)做好相关 准备 6、转运工具符合安全标准 1、遵医嘱推带氧气、心电监护、简易呼吸 气囊等抢救设施，注意保暖 2、手术部(室)护士与麻醉医师、手术医 师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面包、安全转运 有无发绀等情况 3、护送患得时注意安全防护。将患者头偏 向一侧，防止呕吐误吸 4、协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至 病床 1、与区(ICU)护士共同核对患者信息 2、与病区(ICU)护士详细交流患者情况: 手术方式、引流管、作品敷料、输液血)、尿与病区(ICU) 量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和 护士交接 药品等 3、交接无误后，双方在交接单上签名 二十、产妇产后从产房转入母婴同室区流程 确认产妇及新生产妇在产房观察2小时后无异常，遵医嘱转 儿由产房转入母入母婴同室区(新生儿无异常随母亲转入母婴 婴同室区 同室区) 1、通知母婴同室区护士做好准备，告知产 妇及新生儿一般情况 2、告知家属，取得配合 3、整理产妇及新生儿用物 转出准备 4、整理病历，完善各项护理记录 5、填写交接单 6、选择符合安全标准的转运工具 1、产房助产士携带病历护送产妇及新生儿 至母婴同室区，注意安全转运及保暖 安全护送 2、密切观察母婴状况，发现异常及时处理 1、协助母婴同室区护士妥善安置产妇及新 生儿 2、与母婴同室区护士共同核对产妇及新生 儿腕带信息无误 3、产妇交接:分娩时间、方式、出血量、 分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征、 输液情况等 与母婴同室区护 4、新生儿交接:呼吸、面色、脐部、全身士交接 情况以及新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、 早接触、疫苗接种情况等 5、交接病历、新生儿脚印、母亲手印是否 齐全 6、交接产妇用物 二十一、新生儿从产房转入新生儿重症监护室(NICU)流程 7、交接无误后双方在交接单上签名 确认新生儿转入1、转抄、核对转科医嘱 2、完善新生儿病历 NICU 1、与NICU联系相关事宜，确定转科时间 2、通知新生儿家属，告知转科相关事项 3、核对新生儿腕带上的信息是否与病历资 料一致(母亲姓名、住院号、床号，新生儿性 别、出生日期、体重等) 转科前准备 4、核对新生儿包被上的姓名牌是否与腕带 信息一致 5、检查新生儿脐部、臂部及全身情况 1、确订NICU已做好接收准备 2、按病情需要携带氧气，加强保暖，与医护送新生儿到 师及家属共同护送新生儿至NICU NICU 3、转运过程中密切观察病情，及时处理异 常情况 1、协助NICU护士妥善安置新生儿 2、与NICU护士共同核对新 儿手腕带信息 与包被上的姓名牌信息是否一致 与NICU护士 3、交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时 Apgar评分、吸吮等情况及病历等 交接 4、交接无误后，双方在交接单上签名