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口服降糖药

2017-12-20 8页 doc 22KB 41阅读

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口服降糖药口服降糖药 促胰岛素分泌剂 双胍类 磺脲类(SUs) 格列奈类 适应症 单药治疗主用于T2DM。 主要用于控制餐后T2DM,T1DM 年龄>40岁、病程<5年、高血糖。T2DM早期 FPG<10mmol/L。 餐后高血糖阶段或 餐后高血糖为主的 老年患者。 禁忌症 T1DM,有严重并发症或 肝肾心肺功能减退,高热,T1DM不宜单独使用,T2DM 晚期B细胞功能很差的合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、 T2DM,儿童糖尿病,孕孕妇、哺乳期妇女,对药物过敏,酗酒。 妇,哺乳期妇女,大手术 围手术期,全胰腺切...
口服降糖药
口服降糖药 促胰岛素分泌剂 双胍类 磺脲类(SUs) 格列奈类 适应症 单药治疗主用于T2DM。 主要用于控制餐后T2DM,T1DM 年龄>40岁、病程<5年、高血糖。T2DM早期 FPG<10mmol/L。 餐后高血糖阶段或 餐后高血糖为主的 老年患者。 禁忌症 T1DM,有严重并发症或 肝肾心肺功能减退,高热,T1DM不宜单独使用,T2DM 晚期B细胞功能很差的合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、 T2DM,儿童糖尿病,孕孕妇、哺乳期妇女,对药物过敏,酗酒。 妇,哺乳期妇女,大手术 围手术期,全胰腺切除术 后,对SUs过敏或有严重 不良反应者。 不良反应 低血糖反应(常发生于老 消化道反应,皮肤过敏反应,乳酸性酸中毒。 年60岁以上者),体重增 加,皮肤过敏反应,消化 系统,心血管系统。 临床用药 D860,优降糖,达美康,若和龙,唐力 降糖灵,降糖片 美吡达,瑞易宁,糖适平, 亚莫利 噻唑烷二酮类(TZDs,格列酮类) A葡萄糖苷酶抑制剂(AGI) 适应症 单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM,尤其T2DM第一线药物。 是肥胖、胰岛素抵抗明显者。 空腹血糖正常或不太高,而餐后血糖明显升高。 T1DM在胰岛素治疗基础上加用AGI可引起低血糖, 但与SUs或胰岛素,可引起低血糖。 禁忌症 T1DM,孕妇,哺乳期妇女,儿童。 肠道吸收甚微,通常无全身毒性反应但肝肾功能不全, 心脏病,心衰倾向,肝病者。 胃肠功能紊乱,孕妇,哺乳期妇女,儿童。 不良反应 水肿,体重增加 胃肠道功能紊乱 临床用药 文迪雅,瑞彤,环格列酮,曲格列酮 阿卡波糖(acharbose,拜糖平),伏格列波糖(voglibose, 倍欣),米格列醇 胰岛素治疗 -适应症:T1DM,DKA、高血糖高渗状态,乳酸性酸中毒伴高血糖,急慢性DM并发症,手术、妊娠分娩,T2DM B细胞功能明显减退,某些特殊DM。 -治疗原则:在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量决定于血糖水平、B细胞功能缺血程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等。一般从小剂量开始,根据血糖水平逐渐调整。 -哪些人不适合用胰岛素泵 (1)不愿接受胰岛素治疗的糖尿病患者。(2)有智力障碍,不能理解或掌握胰岛素泵有关知识者。 (3)有严重精神心理疾患(如抑郁症、精神分裂症)或酗酒者。(4)有严重视力或听力障碍者。 (5)对低血糖感知能力差或不能坚持自我血糖监测的患者。(6)独居的老年糖尿病患者。 (7)年龄太小、生活无自理能力的糖尿病患儿。(8)没有足够经济保障的糖尿病患者。 此外,缺乏糖尿病教育,对胰岛素治疗完全搞不懂,或嫌麻烦,不愿意计算进餐前胰岛素剂量、不愿意观察病情变化者,也不适合使用胰岛素泵。 胰岛素的临床应用 胰岛素的适应证 1型糖尿病,是胰岛素的主要适应证。不论有无急性和慢性并发症,均需终生胰岛素替代治疗,不可突然终止。 所有 2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者,经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者,亦可直接加用胰岛素治疗。初发的2型糖尿病,特别是消瘦型,可考虑加用胰岛素。 糖尿病急性代谢紊乱,包括酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等均可使用。 糖尿病患者出现重症感染、创伤、接受手术治疗、急性心肌梗死、脑血管意外等,都是胰岛素治疗的适应证,应激状态过后,可停用并调整为原治疗。 糖尿病患者出现慢性并发症,如增殖性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病肾病、心脏病变、严重的皮肤病变及肝硬化、肝炎等,都应使用胰岛素治疗。 糖尿病患者,包括妊娠期糖尿病患者,妊娠和分娩时使用胰岛素治疗,以保证胎儿发育。 2型糖尿病患者合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病时,宜使用胰岛素治疗。 营养不良相关糖尿病,各种继发性糖尿病,如胰源性糖尿病、垂体GH瘤、库欣综合征、类固醇糖尿病及胰岛素基因突变性糖尿病等,应使用胰岛素治疗。 临床上类似糖尿病但血液中出现胰岛细胞抗体或者抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性,如迟发型自身免疫型糖尿病,使用胰岛素治疗。 糖尿病患者胰岛素治疗方案的选择 1型糖尿病 首选胰岛素强化治疗方案。强化治疗方案是模拟胰岛素生理分泌的治疗方案,是最有效、最易控制血糖达标的方案,而且也最容易进行剂量调节。 有,50%的患者选择预混胰岛素。但由于预混胰岛素比例固定,不易进行剂量调节,因而疗效降低,影响血糖达标。1型糖尿病患者应尽早进行强化治疗并坚持; 良好的血糖控制有助于减少并发症的发生。 美国糖尿病学会、糖尿病控制与合并症试验研究组1993年发表了轰动全球的文章(即DCCT),这是 由美国和加拿大29个医学中心对1 441例1型病人的前瞻性研究,花费近10年时间,耗资1亿美元。其研究结果表明,通过胰岛素的强化治疗(3次/日或 4次/日注射),使血糖长期维持在正常水平,能使胰岛依赖型的病人视网膜病变、肾病变和神经病变减少50%左右,并延缓其发展。故1型糖尿病一旦确诊,意 味着需终生胰岛素替代治疗,而且推荐采用严密监测的强化治疗。 型糖尿病 2型糖尿病早期胰岛素分泌功能受损,是发现2型糖尿病的独立危险因素,改善“早期胰岛素分泌” 2 可以作为治疗糖尿病的新靶点。2型糖尿病早期使用胰岛素治疗 对于快速控制血糖、恢复和改善胰岛β细胞功能,取得了非常好的效果。应早期适当应用胰岛素治疗,以达到最小的代价、最小的体重增加、最少的针剂注射、最低 的外周血中胰岛素水平、患者最小的麻烦。2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗可保护β细胞功能的恢复、延长,甚至逆转β细胞功能衰变的过程,从而改善预后。 患者可选择口服降糖药,胰岛素的联合治疗(如BIDO方案),少数病程短但血糖较高的中等体重的患者,在口服降糖药效果差的情况下,改用胰岛素强化治疗一 段时间,可达到完全停药,仅靠饮食控制即可维持正常血糖。 2型糖尿病患者在出现如下情况时应该考虑使用胰岛素治疗。 ? 病人在无明显应激情况下出现酮尿、持续性高血糖,同时体重在正常范围甚至偏低,不论以前有无肥胖。 ? 高血糖同时伴体重持续下降。 ? 在饮食与口服药物治疗情况下,病人仍有脱水。 ? 饮食与口服降糖药治疗失败,仍有糖尿病症状。 ? 虽然没有糖尿病症状,病人的高血糖对饮食与口服降糖药治疗无反应。 ? 饮食与口服降糖药治疗一段时间后,仍有严重的高甘油三酯。 当1型和2型糖尿病鉴别困难时,最好按照1型给予胰岛素治疗。 胰岛素给药方案 胰岛素生理性供给方案 即3,4次/日注射(强化治疗方案)。?速/短效胰岛素三餐前注射,中/长效胰岛素睡前注射,4次/日。?速/短效胰岛素三餐前 注射,3次/日。?早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素,午餐前口服降糖药,睡前注射中/长效胰岛素,3次/日。?早餐前注射预混胰岛素,晚餐前注射速/短 效胰岛素,睡前注射中/长效胰岛素,3次/日。 1,2次/日胰岛素注射(非强化治疗方案) ?BIDO治疗方案:睡前注射中/长效胰岛素,白 天口服降糖药。包括:原有治疗方案不变,晚间加用1次中长效胰岛素或减少口服降糖药,晚间加用1次胰岛素,如单用磺脲类药物,胰岛素(经济、实用、疗效确 切,但是可能出现体重增加、低血糖);双胍类或糖苷酶抑制剂,胰岛素(体重增加不明显,可以减少胰岛素抵抗,但是疗效欠佳,胰岛素剂量增加时易出现低血 糖);以上加或单独加胰岛素增敏剂;停磺脲类药物,其他药物不变,每天用?2次胰岛素。?早餐前预混胰岛素,晚餐前预混胰岛素。?早餐前速/短效胰岛素, 晚餐前速/短效胰岛素。?早餐前速/短效胰岛素,睡前中/长效胰岛素。?早餐前中效胰岛素,睡前中/长效胰岛素。 胰岛素泵 胰岛素皮下连续注 射法模拟了胰岛素的生理分泌,即连续皮下注射短效胰岛素以维持基础胰岛素水平,餐前于皮下注射大剂量胰岛素以控制餐后血糖,同时可以随时调整胰岛素的剂 量,达到良好控制血糖水平,同时避免低血糖的发生,是糖尿病患者强化治疗的最有效措施,可以获得更理想的血糖控制。其适应证包括:1型糖尿病、磺脲类继发 失效的2型糖尿病、有严重不易察觉(无症状)的低血糖、妊娠糖尿病、对胰岛素非常敏感的糖尿病(,20 U/日或0.4 U/kg)、黎明现象严重、有糖 尿病慢性并发症、糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒)、新诊断的2型糖尿病、糖尿病需手术的患者、需要更多社会活动者。 初始每日剂量计算:根据体重计算(尚未使用胰岛素),1日总量,体重×0.44;根据用泵前的用量计算(血糖控制尚可),1日总量,用泵前胰岛素用量×(75%,80%)。 胰岛素给药剂量 起始剂量:从小剂量开始,24小时0.25 IU/kg,全天12,20 IU。 1型糖尿病:每超过目标血糖2.8 mmol/L左右需要增加1 IU速/ 短效胰岛素。 2型糖尿病:每超过目标血糖1.7 mmol/L左右需要增加1 IU速/ 短效胰岛素。 每隔1,2天调整剂量。 全天24小时6次指血血糖平均值,12 mmol/L,总剂量应增加10%;血糖平均值,6 mmol/L,总剂量宜降低10%。 注射胰岛素2小时后的指血血糖,4 mmol/L者,相应的餐前胰岛素注射量也应减少10%。 胰岛素的使用方法 估算初始用量 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素。而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,然后再依病情监测结果调整。 按空腹血糖估算:每日胰岛素用量(U),[空腹血糖(mg/dl,100)]×10×体重(kg)×0.6?1000?2。 注:100为血糖正常值;×10换算每升体液中高于正常血糖量;×0.6是全身液量为60%;?1000是将血糖mg换算为g;?2是2 g血糖使用1 U胰岛素。为避免低血糖,实际用其1/2,1/3量。 按24小时尿糖估算:病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2 g尿糖给1 U胰岛素。 按体重计算:血糖高,病情重,0.5,0.8 U/Kg;病情轻,0.4,0.5 U/kg;病情重,应激状态,?1.0 U/kg。 按4次尿糖估算:无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性“,”多少估算,一般1个“,”需4 U胰岛素。 综合估算:体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。 胰岛素用量分配 按上述估算的情况,每日三餐前15,30分钟注射,以“早餐前,晚餐前、午餐前,睡前”的用量来分配,由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素 分泌较多,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素作用高峰时间2,4小时,因此午餐前用量最小;多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比 午餐前用量要大。若睡前还用1次,则晚餐前要减量,睡前的用量更少,以防夜间低血糖。 胰岛素剂量调整 初始估算用量观察2,3天,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。 据4次尿糖定性调整,只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3,4天的4次尿糖定性进行调整:早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。 根据血糖调整:糖尿病人,尤其是1型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量,详见表1。 (表略,详见《中国社区医师杂志》2009年第10期) 餐前活动量增加,减少1,2 U或加餐;餐前活动量减少,加1,2 U。 诺和灵系列的区别 诺和灵人胰岛素(rDNA)系列有诺和灵N、诺和灵R、诺和灵30R和诺和灵50R。那么他们之间有什么区别呢, 诺和灵人胰岛素(rDNA)系列成分上的区别诺和灵30R 主要成分:可溶性人胰岛素30%,低精蛋白锌人胰岛素70,。 诺和灵30R和50R都是预混型胰岛素,R表示短效,N表示中效,30R表示其中短效与中效之比为30:70,50R表示其中短效与中效之比为为50: 50。 在临床上观察,一般如果早中餐短效胰岛素用量总和,与晚餐和睡前胰岛素总和差不多,可以选用50R,如果一天中的空腹血糖难以控制,餐后血糖控制较好,可以适当选用30R,使用这两种预混胰岛素都应该是一天胰岛素总量少于24U,如果不是这样,还是选择3餐短效加睡前中效较好。 诺和灵人胰岛素(rDNA)系列作用时间上的区别诺和灵R: 皮下注射后,最大作用时间1-3 hr,持续作用8 hr。 诺和灵30R: 皮下注射,于1,2hr后起作用,最大作用时间2-8hr,持续作用时间24hr。 诺和灵N: 皮下注射后约1.5hr开始起效,最大作用时间4-12hr,持续作用24hr。 [/td]
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