内江市第六人民医院医疗质量通报

内江市第六人民医院医疗质量通报 2008年三季度中，医院业务副院长、医务科、“质控办”对全院临床、医技各科室的医疗质量进行了随机检查，8月份还对外一科进行了院长大查房，经综合分析后，现将检查结果通报如下: 一、“十六项核心医疗制度”执行情况: 经过“以病人为中心，以医疗质量为主题”的医院管理年活动，通过不断持续改进，在执行核心医疗制度方面取得了一定成效，表现在广大医护人员服务宗旨的观念增强了，质量意识提高了，全院医疗秩序进入了良性循环轨道，医疗安全的形势有了好转，医疗纠纷件数有了明显下降，医院的活力得以展现，全院职工的精神面貌有了新的气象，凝聚力有所增强。 1、医师首诊负责制执行情况: 今年以来，大多数医师能认真接诊病人，未发生推诿病人现象，能按要求接诊和较为及时的诊疗病人，对保障医疗完全和防止意外情况发生起到了控制作用。但个别医师对首诊负责制执行不力，险些酿成严重后果。 2、各科“八大本”台帐记录较去年有了改进，多数达到了规定要求，外一科经过几次整改较前有了明显改善。 3、三级医师查房制度已基本建立，多数管床医师能较认真的完成病历书写及病程记录，各科主任能坚持每周大查房一次，病程记录能及时完成。 4、查对制度:各科护理组执行较好，医师组有待加强。 5、病历书写与的执行情况较去年有了较明显改善。医院为加强病历规范化书写和病历管理，一年来出台了相关的规范、规定、奖罚措施共9个文件，做到了每月有质量分析通报，对不断提高我院医疗质量起到了促进作用。 各科对出院病历能做到及时总结和上交，注重了病历整理，页面破损和污渍现象大幅减少，内儿科的病历书写和病历整理、上交达到了规范化要求，其他科室依序为妇产科、内一科、内二科、外二科、外一科。 6、药事管理工作得到了加强:医院药事管理委员会在加强对我院药事管理工作方面起到了重要作用，除定期不定期召开议事会议外，并发出药事通报，尤在控制药品比例、加强抗菌药物合理应用、加强对麻醉及精神药品的管理、 处方制度的执行等方面，逐步的达到了规范化的要求，取得了成效。 7、各项影像学检查单如x线拍片、CT拍片、超声检查、内窥镜检查等其他书写基本达到了要求。临床检验单的申请和输血申请单能按规定要求书写，各医技科室的检查报告单较去年有了很明显的提高。检验科经过7、8两月的不断改进，各项检验单(含输血)的质量也有了提高。 二、存在的缺陷及改进措施 在取得一定成效的同时，也暴露出在执行各项制度方面的自觉性不强，落实改进措施不到位，科室医疗质量管理力度不大、行动迟缓的问题。科室质控小组未能充分发挥作用，因此，我们在医疗质量方面确实存在着急待解决的问题，必须进一步强化管理。 1、关于入院记录(含入院病历)存在如下问题: ?有执业资格的医师中有部分医师未能在病人入院后24小时内完成病历的书写，也未能在病人入院后8小时内完成首次病程记录。 改进措施:加强科室管理，科主任应负督促、检查责任，责成有关医师按规定完成病历和首次病程书写。加强院质控监督检查，院质控不定时进行抽查，发现一起未能按时完病历书写、首次病程书写者，按规定以乙级病历处理。 ?见习医师:必须按规定书写入院病历(通称大病历)，即日起，若发现未按规定时间内完成病历书写者，扣罚科室奖金，每发现一份扣罚科室奖金30元。检查中发现:按医院规定自8月10日起见习医师开始书写入院病历，在8月27日,29日的抽查中，发现 各科都有未按时完成病历书写的现象，其中有一个科室(暂不点名)自8月10日到8月26日有23名新入院病人，有12份病历未按时完成，最长入院后8天尚未完成病历书写。 2、关于病程记录:少数医师不按时书写病程记录，直到病人出院时才一次性补记，外一科此种现象较严重，最长一例是30多天的病程出院时一次补记，更为不能原谅的是8月份见习医师才进入病房，其病程记录却从7月初就开始由见习医师记录。 病程记录中不能充分反映出病人病情变化和采取了何种处理措施，更未对病情变化进行分析，发生重要病情变化时未能与其亲属及时进行沟通，交待病情无记录，无亲属签字。 病程记录对进行的重要治疗措施、特殊检查、特殊或专项技术操作不记录(应专项记录的也未记录)或记录过简。 修改诊断未列出依据和理由。 入院48小时内无主治医师首次查房记录或未及时完成记录(乙级范围) 以上各项是扣分最多的项目，也是衡量质量的重要组成部分。若着力改善，将会使总体质量得以提高。 3、关于主诉与现病史: 主诉必须体现出时间、症状或体征、部位三要素，而现病史必须围绕着主诉认真采集病史，对疾病的发生、发展变化过程进行有条理、有层次的描述，不可轻易使用“无明显诱因”等词句，因为凡疾病的发生都是有诱因、外部环境或自身原因而出现症状或体征的。不少医生在主诉、现病史描述上缺陷较多。 4、体格检查: 普遍存在的是查体不准确，漏项较多;专科检查内容贫乏无物，与其诊断相关的检查项目漏项或未查的较多见，例子太多，不一一列举，必须强调指出:今后在检查记录中切忌使用“无”或“正常”的字样，必须做到对凡检查的部位、器官、组织等，必须据实书写其所见的实际情况，如有人写“视力正常”，但未进行视力表测验;写“无发热”，但未测体温，又未记体温数据，你如何判定无发热,写“头颅正常”，但未记录正常的头颅的形态、毛发分布、有无突起、有无凹陷、毛发的光泽、稀疏等，有一位8旬的老者已秃顶，头发可数，却写头发正常;妇产科的专科检查对外生殖器检查几乎都只写外阴发育正常，未见异常或已婚已产(未产)式，发育正常(有的是已绝经中老年妇女)这一简单书写是不妥当的，希望能按规定的应书写的项目据实书写。用一句简练的话言概括:体格检查无论见到的是“正常”或“异常”必须做到有什么记录什么，是什么描述什么。希望各位临床医师要尤其引起重视，做到了这一点，就会有提高，就会少扣分。 5、首次病程中的鉴别诊断和诊疗: 鉴别诊断:缺陷是鉴别点不准确，鉴别诊断依据不足，理由不充分。根据现有的病历书写者的现状，多数医师尚未达到要求。 诊疗计划:多数医师未能认真书写，有不少危重病人或需施行有难度的较大手术的病人，其诊疗计划不少医生总共不到25个字，既不具体，又不全面，更重要的是必须记录的项目却不记录，如病人入院医嘱下了病危(重)，而在诊疗计划中却不记录，在与病人(亲属)进行沟通时也不提及下病危(重)的项目及理由，这一缺陷埋下了医疗纠纷的隐患。今后凡对以上缺陷未能改进者，坚决按扣分标准从严掌握，有的可能导致乙级病历。 6、关于疑难病例讨论: 今年以来，除内儿科有三例、内一科有一例疑难病例讨论外其余各科尚无一例讨论。规定要求临床科室每月至少有一例讨论。内一内二每天有8,12例病危(重)病人，居然无一例为疑难病例，岂不是一种奇怪的现象。希望各科要弥补。 7、术前讨论: 外科(外1、外2)，理应进行术前讨论的病例，大多以术前小结代替，外一科尤为明 显。按规定，凡属三级以上的手术、特殊人群(小儿、智障、特殊矫形、高级专家、老红军等)都要进行术前讨论。外科要认真复习关于术前讨论的有关规定，并认真执行。改进措施:凡不按规定未进行术前讨论的病例一律按评分标准以乙级病历处理。 8、手术审批制度执行情况: 在检查中发现外一科违反规定，实施重大手术除未按规定行术前讨论外，亦未执行手术审批制度。重大手术系指属三级以上手术及有较大难度手术或因病(伤)将会导致肢体残疾或会使正常生理功能受到严重影响的(如肾切除、甲状腺全切术、子宫或卵巢、输卵管切除等)都必须经主管院长或授权的主管业务部门的审批，科室必须按审批结果执行。对这一严重违规涉及法律的行为，医院给予严肃的批评和警示，并扣发奖金，自本通报之日起，若再发生类似擅自越权，自作主张的行为时，将追究其责任并予以纪律处分。 9、关于各项知情同意书: ?、不经上级医师签审，即行手术或行内窥镜检查; ?、未经病人签字已进行了手术和检查、有创操作; ?、病人自动出院(转院)、拒绝、放弃或放弃抢救不签知情同意书或不记录及签字者; ?、?项属乙级范围，?有一项则扣5分可导致乙级病历 ?、病人使用乙类药物不签同意书:较普遍，各科均有，缺此同意书将导致纠纷，亦会导致乙级或丙级病历。按标准，今后应签乙类药物同意书未签时，将重扣分值或视情按乙级或丙级病历处理。 ?、不签病人委托代理人授权知情同意书:医院去年下发的文件中已作了规定，而各科均未认真执行，现再次重申:对老年病人(70岁以上)、昏迷病人、意识障碍者、已无完全民事行为能力的病人或自残(杀)倾向的病人、或涉嫌违法犯罪的嫌疑人均应填写委托授权书。此项规定对防止意外事件的发生和增强医护人员自我保护意识都具有法律制约的意义，必须认真执行。 10、关于输血记录: 请 各科认真学习2007年6月27日医院下发的“关于加强输血管理的补充规定”，今后对凡不认真执行规定者将重罚重扣。 11、关于签字和病历返修: 根据省、市卫生厅(局)的规定，凡属签字的各种医疗文件必须由书写者亲自签名，严禁摹仿或代替他人签名，在8月份的通报中再次重申了此项规定，但仍有少数医师置若罔闻，凡违反此项规定者，除按乙级病历处理外，一旦发生因此而引起的司法纠纷，责任者将承担法律责任。 病历返修:7、8两月返修病历，每月均超过病历总数的10%，有的科室接近30%的返修率，8月份通报中已明确重申了对超量返修病历的处理规定，希各科认真遵守规定，加强科室质控，大力压缩返修率。 12、关于出院病历的整理与上交: 经多次强调后，不及时整理和不按时上交出院病历的现象有所纠正，但自今年7月份以来，不及时整理病历和不按时上交病历的现象又有发生，以致影响到医院的总结分析报表不能按时上报市卫生局，因此受到了上级主管部门的问责。为此，现再次重申以往规定的要求:病人出院后科室要及时整理好出院病历，必须将在本周内出院病人的病历整理好交病案室，病案室在三日内将病历登录完毕后送院质控办评审，凡超过规定时间晚交者，每晚交一份病历扣罚20元，晚交多少份扣罚多少份金额。希各科室要制定相应的措施，保证做到及时整理和上交。 以上各项缺陷的反复发生其原因与科室未进行认真质控和处罚不到位有关。今后若再 发生上述违规缺陷，不仅扣罚责任人奖金，同时扣罚科室负责人的奖金。 最近，省卫生厅召开了等级医院复审会议，对照新的等级医院评审标准，我院尚存在不小的差距，希望全院广大医护人员要振奋精神，坚持以科学发展的方针为指导，踏实工作，同心同德立足发展，牢固树立起医院的医疗质量是永恒的主题的思想，为把我院建成一个团结和谐、技术精良、特色突出、广受赞誉的优秀医院而努力～