第六章 颌面骨炎症

第六章 颌面骨炎症 LOGO常用投照体位1、下颌骨侧位2、下颌骨升支切线位3、华特位鼻颏位、瓦氏位4、全景片5、颌片6、CT或核素显像根据病因和临床病理特点分类1、化脓性颌骨骨髓炎2、特异性颌骨骨髓炎结核、放线菌和梅毒3、物理性颌骨骨髓炎放射性、电凝、冷冻等4、化学性颌骨骨髓炎砷、磷等中毒第一节、化脓性颌骨骨髓炎1、化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌引起的但也可是溶血性链球菌等其他细菌感染。2、化脓性颌骨骨髓炎的感染途径1、牙源性临床上最常见约占化脓性颌骨骨髓炎的90。2、损伤性3、血源性易感因素全身因素营养不良、糖尿病、白血病、贫血、药物滥用等。局部因素影响血循环的因素、骨纤、放疗、骨疾病的栓塞治疗等。第一节、牙源性化脓性颌骨骨髓炎根据其感染的途径和病理特点分类1、牙源性中央性颌骨骨髓炎2、牙源性边缘性颌骨骨髓炎一、牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性化脓性颌骨骨髓炎是由病原牙首先引起根尖周或根周组织感染没能得到及时而合理治疗炎症由颌骨内向周围扩散再累及密质骨和骨膜。炎症较局限称为局限性骨髓炎。炎症弥散者称为弥散性骨髓炎。病因病理致病菌通过病原牙牙髓腔或牙周至根尖周引起感染-------骨内局部骨质破坏形成脓肿------脓液向外扩散穿破颌骨颊舌侧密质骨炎症局限而形成局限性骨髓炎-------脓液沿骨髓腔扩散而形成弥散性骨髓炎------脓液扩散至骨膜下------骨膜下脓肿扩大穿破骨膜-----同时颌骨骨组织坏死形成死骨----死骨分离、排出---骨组织修复并形成新骨。临床现1、青壮年多见男性多于女性。2、下颌骨远多于上颌骨上颌即使发生也多为局限性者。原因这是与局部解剖有关上颌骨多孔疏松周围无强大肌群炎症易得到引流且血运丰富。下颌骨则相反颊舌侧有致密骨板周围有强大的咀嚼肌群再加上血运差智齿阻生及其并发症较多。3、患牙疼痛可迅速波及邻牙疼痛明显。4、多个牙不同程度松动叩诊剧痛牙周溢脓口臭。5、下唇麻木开口受限龈颊沟及颌面部肿胀颌下淋巴结肿大。6、进入慢性期表现为经久不愈的瘘管有脓液溢出可见死骨较大死骨形成时可致病理性骨折。7、全身症状发热、头痛等8、发生上颌者可并发上颌窦炎。影像学表现颌骨骨髓炎初期骨质虽发生变化但因脱钙还较少X线片表现不出来。通常在发病后2周脱钙达到30以上时才能显示出骨质病理变化。根据骨质的变化分为四期一、弥散破坏期1、骨小梁模糊2、骨质弥散性点状、斑片状破坏3、骨膜反应多见于升支后缘、乙状切迹或下颌下缘。4、越近病原牙骨质破坏越严重病变的边界不清。二、病变开始局限期在本期病灶的边缘与正常骨质的分界逐渐清晰周围开始有新生骨增生。X线片上有两种表现1、病变周围界限逐渐清晰破坏灶处形成较大的密度减低区无肉眼可见的死骨形成以后即有新骨生成而痊愈。2、有大量的骨质破坏及死骨形成但病灶有一定的边缘死骨在X线片上呈高密度。在本期大量的骨质破坏及死骨形成可导致病理性骨折。三、新骨形成期病灶明显局限边界清楚病灶周围的骨小梁变粗数目增多形成致密影像。死骨已完全分离或已有移位。四、痊愈期骨质破坏区域被修复修复后的原病灶区骨小梁变粗数目增多排列与正常骨纹理不同呈较致密影象。颌骨多见畸形。发生畸形的原因1、骨质破坏死骨形成脱落后引起骨质缺损而成畸形。2、病理性骨折后未及时治疗骨段错位愈合后而致畸形3、新骨的增生常不能完全恢复原有形态或新骨过度增生。上颌骨骨髓炎骨质破坏大多局限多位于上颌后部一部分有时也可波及患侧上颌窦呈上颌窦炎症表现。核素显像起病3天后就可有阳性发现片上显示为病变处局部血流丰富放射性药物浓集。鉴别诊断1、与溶骨型骨肉瘤鉴别1、病原牙骨髓炎常能看到病原牙早期骨破坏以病原牙为中心而骨肉瘤则无病原牙。2、骨破坏骨髓炎晚期骨破坏边界 清楚周围骨密度高可有死骨形成而骨肉瘤骨破坏边缘模糊同时在骨破坏区内可见密度高的瘤骨但无死骨形成。3、骨膜反应骨髓炎多为线状骨膜反应而骨肉瘤可见放射性瘤骨或袖口状骨膜反应Codman三角。2、与骨纤维异常增殖症鉴别鉴别点主要是密质骨的连续性和新生骨的形成部位3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别有无骨质硬化反应和死骨形成二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎病理病因感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎也可由其他病灶牙引起。感染传播途径是经过颌周软组织到达下颌骨的边缘。一般先发生颌周间隙感染尤其是咬肌下间隙感染占绝大多数-----脓液渗出物刺激骨膜引起骨膜下成骨------脓液积聚使局部骨膜溶解破坏-----骨质破坏呈凹陷性缺损骨密质和骨小梁破坏消失。因此边缘性的骨质损害可表现轻微病变过程缓慢破坏性比中央性的要轻。临床表现1、边缘性颌骨骨髓炎多发生于下颌骨尤其是下颌升支及下颌角部且常波及乙状切迹和髁状突颈部。2、多见青少年常有冠周炎或其他牙痛病史。3、腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛。4、有时在病变部位可见瘘管并有脓液分泌。5、病变多较局限感染破坏较轻一般全身症状不明显。影像学表现X线片检查可选用下颌升支侧位片或全景片和升支切线位片检查。X线片上表现为骨质增生骨质破坏少。新生骨质一般在骨密质外。下颌升支侧位片可见弥散性的骨密度增高其内夹杂局限性骨质破坏灶有骨膜反应。下颌升支切线位片可见密质骨外有成堆的骨质增生外侧密质骨无明显破坏。绝大多数病变表现为骨质破坏轻微无死骨形成CT检查CT横断面图像能清楚地显示骨膜下成骨情况以及升支密质骨和松 、病原牙边缘性质骨有无明显的病理性改变。鉴别诊断主要与成骨型骨肉瘤相鉴别1颌骨骨髓炎有病原牙而骨肉瘤则无。2、密质骨边缘性颌骨骨髓炎的密质骨多无明显破坏而骨肉瘤则有明显骨质破坏3、新骨边缘性颌骨骨髓炎的骨膜成骨边缘光整。骨肉瘤则缺乏整齐的外缘有时放射状瘤骨可穿入软组织肿块。第二节、婴幼儿颌骨骨髓炎病因病理婴幼儿颌骨骨髓炎不是牙源性化脓性炎症血源性感染是主要致病原因病原菌为金黄色葡萄球菌。感染途径主要是由远处化脓性病灶经过血行播散所致或为接触感染及直接损伤所致。临床表现1、婴幼儿颌骨骨髓炎多发生于上颌骨。2、全身症状常较轻微但也有的患儿起病急全身症状明显。3、病变处黏膜充血发红龈颊沟肿胀可形成瘘管。4、患侧眶下区及内眦区红肿患侧鼻腔有脓性分泌物。影像学表现早期X线片检查对诊断意义不大。晚期X线片上可见骨质破坏及死骨形成但此时依临床表现常能做出正确诊断。第三节、Garré骨髓炎Garré骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎。特点是骨膜成骨不形成脓肿无骨坏死发生。【病因病理】最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润【临床表现】好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘及升支不累及前牙。【影像学表现】1、特点为致密性骨硬化伴骨膜新骨形成早期骨质膨出位于密质骨外密质骨与膨出骨质之间有低密度影像中期骨膜新骨与低密度影像交替出现呈葱皮样改变后期原密质骨板消失下颌骨体及升支区出现均匀性硬化CT表现密质骨增厚骨膜新骨形成边缘光整髓质骨硬化。软组织肿胀。第四节、下颌骨弥散性硬化性骨髓炎临床表现1、病变可发生于任何年龄多见成年女性多见于下颌骨。病变累及范围较广泛。2、症状间断性加重3、最常见的症状是反复疼痛和肿胀。4、有开口受限、咬肌区肿胀颌下淋巴结肿大但瘘道或局部脓肿形成很少见。抗炎治疗效果不好。X线表现早期边界不清的密度减低区与密度高硬化区交织在一起下颌体、角部有局限性骨质缺损同时有骨膜增生反应和新骨形成。晚期主要以硬化为主患者下颌骨体积增大主要 是下颌骨的厚度增加也可高度增加通常边界不清其中可见局限性透射区。鉴别诊断1、牙源性边缘性颌骨骨髓炎此病主要发生在青少年30岁以上的患者少见。多伴有牙感染骨膜成骨和骨膜反应明显。2、成骨肉瘤此病下唇麻木更常见更明显有日光放射状骨膜新骨形成牙槽骨骨硬板破坏整个牙周膜增宽。3、骨纤维异常增殖症X线片上呈典型的“毛玻璃样”密度无骨膜成骨现象沿骨的长轴发展膨胀密质骨边缘变薄但一般保持连续性下颌管移位。4、畸形性骨炎呈多骨发病多发生于40岁以上患者X线片上表现为棉絮状密度增高影像。5、弥散性巨大牙骨质瘤多见于30岁以上女性患者X线见病变限于牙槽突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像病变边缘可见密度低的线条状影像。牙源性上颌窦炎根端周围的感染可以直接扩散至上颌窦内引起上颌窦炎称牙源性上颌窦炎。病因病理第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周炎扩散感染来源上颌牙根端感染、上颌牙根推入上颌窦内、搔刮拔牙不当、根管治疗器械穿过窦底、角化囊肿继发感染、上颌骨骨髓炎。临床表现牙源性上颌窦炎多为单侧。患侧颜面有紧张压迫感鼻阻塞。患侧龈颊沟变浅可找到病原牙。影像学表现对于牙源性上颌窦炎应常规拍照患牙根尖片和华特位片。华特位显示为黏膜肥厚患侧上颌窦环绕上颌窦壁的带状密度高的影像或上颌窦弥漫性密度增高产生均匀模糊的影像如有积液则可见液平面的影像。根尖片上表现为病牙根周骨质破坏消失侵及上颌窦底以致窦底壁骨质致密线条消失。鉴别诊断1、鼻源性上颌窦炎通常为双侧继发上呼吸道感染及鼻部疾病鼻部症状明显无牙痛史X线片上无病原牙。2、上颌窦恶性肿物恶性肿物面部麻木和疼痛明显鼻腔分泌物多为血性X线片上骨质破坏明显从窦内向窦外破坏。