经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术

经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术 该术式经阴道切除子宫的同时修补阴道前后壁，矫正膀胱及直肠膨出，修复肛提肌，形成会阴体，是临床较为常 用的术式。手术适应征: 1(中、重度子宫脱垂伴有膀胱、直肠膨出，张力性尿失禁，会阴松弛等。2(子宫脱垂合并月经过多或功能性子宫出 血。3(闭经后原因不明的子宫出血。4(老年性子宫脱垂，身体状况能耐受手术者。 手术禁忌征: 1(盆腔有明显粘连者 2(怀疑合并有恶性肿瘤者3(合并内科疾病不能耐受手术者4(泌尿系或生殖道炎症急性期 术前准备: 1(治疗营养不良、贫血、慢性支气管炎、习惯性便秘等2(治疗尿路感染、生殖道感染、慢性溃疡等，防止术后感染 3(老年女性绝经后或雌激素水平低下者可适量应用雌激素2,3周4(术前3天开始高锰酸钾坐浴或阴道盥洗 5(术前行肥皂水灌肠 手术体位:采用膀胱截石位 麻醉方式 选用硬膜外阻滞、腰麻或硬腰联合麻醉 手术步骤 切开宫颈部阴道粘膜 阴道拉钩充分暴露视野。Allis钳钳夹子宫颈，将子宫颈拉出阴道口。仔细辨认膀胱 沟，即阴道段子宫颈与膀胱交界处。 于膀胱沟下约0.5至1cm处作横行切口，切开宫颈部阴道前壁，深达粘膜下层。切开 深度要适中，太浅或太深都不利于正确寻找间隙，为下一步的分离带来困难。 分离阴道前壁，显露膀胱子宫陷凹 Allis钳夹中线两侧切口上侧阴道壁，将阴道粘膜向上提起，组织剪沿膀胱宫颈间隙 钝性分离、充分游离阴道前壁。 阴道上段和宫颈阴道部与膀胱后壁之间有疏松间隙，组织疏松、无血管，因此如果 手术中找准间隙易于分离而不出血。如果钝性分离较为困难或出血较多，应仔细检 查是否找对间隙。术中术者向下牵拉宫颈，助手将阴道粘膜向上提拉，使阴道壁紧 张可有助于正确寻找间隙。术者在分离时应注意组织剪剪尖向上，着力点在阴道壁 ，防止损伤膀胱壁。 分离的顺序是首先沿着阴道前壁中线向上分离，可以边分离边切开，助手用Allis钳 钳夹两侧阴道壁切缘，向术者方向牵引保持阴道壁的张力，利于分离。两侧Allis钳 应对称钳夹，防止分离方向偏离中线。 继续向上分离直至欲切除阴道壁的顶点。 单纯阴道前壁修补术切除顶点应超过阴道膨出的范围，经阴道子宫切除术时应分离 至尿道口下1,1.5cm。 到达顶点后，再向两侧分离阴道壁及膀胱壁之间的间隙，充分游离预切除之阴道壁 。 首先分离右侧阴道壁，术者右手牵拉阴道壁切缘，左手用纱布钝性分离。两只手相 互配合，保持阴道壁与膀胱壁之间的张力，手指分离的力度应在阴道壁上，以防止 损伤膀胱。 分离过程中遇到未断裂的膀胱柱，可以锐性剪开或电刀切开。 遇有出血可以钳夹或电凝止血，大的血管可以结扎止血。应仔细止血防止术后发生 血肿。 向两侧分离的范围应超过膀胱膨出的范围。 剪除多余的阴道壁。 同法分离左侧阴道壁。 沿着宫颈前壁分离膀胱宫颈间隙，术者用两手食指同时向两侧对称用力，钝性分离 。注意着力点应该朝向宫颈，避免损伤膀胱壁。 逐渐向上分离直至子宫膀胱反折腹膜，钝性或用组织剪锐性剪开腹膜。 如果患者子宫脱垂病程较长或者合并感染，膀胱后壁可与宫颈粘连，给寻找子宫膀 胱反折腹膜带来困难，可先打开子宫直肠陷凹，手指在膀胱子宫陷凹腹膜面做指示 ，可有助于正确寻找间隙。 小园针，四号丝线，于膀胱反折腹膜边缘中央缝线，小蚊钳挟持丝线末端做牵引。 利于后面缝合腹膜时寻找边缘。 打开子宫直肠陷凹 术者左手向上牵拉宫颈，上下活动以明确阴道穹隆与宫颈阴道部的交接处。 Allis钳于阴道后穹窿与宫颈阴道部交界处中央水平钳夹，将阴道后壁提起，另一 Allis钳钳夹于其下方，组织剪于两钳之间剪开。松开Allis钳，钳夹阴道后壁，探 察是否打开腹膜。 由于阴道后穹隆与子宫直肠腹膜距离较为接近，通常一次即可打开子宫直肠陷凹。 如未能打开，可继续如上操作，直至打开腹膜。 同样以小园针，四号丝线于子宫直肠陷凹腹膜边缘中央缝线，留做牵引。 处理子宫骶韧带 向左下方牵拉子宫颈，充分暴露右侧子宫主、骶韧带，血管钳贴近子宫颈钳夹子宫 骶韧带，为防止损伤输尿管应钳夹于宫颈侧缘，宫颈组织质韧血管钳可以从宫颈上 滑下，自然于距离宫颈最近的地方挟持住子宫骶韧带。紧贴上钳钳夹第二把血管钳 。与两钳之间剪开，圆针七号丝线贯穿缝扎子宫骶韧带残端，打结一定要确实，防 止滑脱。保留缝线，以备后面缝吊阴道残端。缝扎宫颈侧骶韧带断端。 同法处理左侧子宫骶韧带，将所保留缝线对称夹于左侧。 处理子宫主韧带 向左侧牵拉宫体，暴露子宫主韧带，贴近宫体钳夹第一把血管钳，第二把距离稍远 侧钳夹主韧带，以最大限度切除，达到缩短主韧带的目的，增加对阴道残端的悬吊 力量。与两钳之间剪开，圆针七号丝线贯穿缝扎残端，打结一定要确实，防止滑脱 。保留缝线。 同法处理左侧子宫主韧带。 处理子宫血管 血管钳钳尖顶住子宫壁钳夹剩余子宫主韧带及位于其上方的子宫血管，第二把血管 钳紧贴上钳，此处输尿管与子宫主韧带及血管关系密切，注意防止损伤输尿管。 于两钳之间剪开。注意应贴近子宫侧血管钳剪开，以期剩余较多组织，防止打结时 滑脱。 圆针，七号丝线贯穿缝扎血管残端。由于经阴道操作视野狭小，打结时应注意避免 滑脱。为防止悬吊阴道残端的张力可能造成血管缝线滑脱，所有血管缝线都要剪断 ，不留悬吊线。 血管钳提起血管残端，再次结扎。 同法处理右侧子宫血管。 切下子宫体 左手手指深入子宫膀胱陷凹，将输卵管峡部、卵巢固有韧带、园韧带捏于手中，于 子宫角部0.5cm处血管钳钳夹，切断后缝扎，重扎血管断端，留线以备悬吊阴道残端 。 同法切断左侧，切除宫体。 探察附件 无齿长镊轻轻将左侧卵巢输卵管夹出，见两者正常，右侧外观正常，决定保留双侧 附件。 缝合阴道残端 将同侧子宫骶韧带，主韧带，及卵巢固有韧带的缝线理顺，交叉打结。缝合阴道残 端的0号可吸收线自上述缝线的结中穿过，于可吸收线的中间部分打结，将可吸收线 分为两部分，然后分别由内向外穿过阴道前壁和后壁，在阴道壁内打结。这样即可 将阴道残端悬吊于同侧韧带留线后打结形成的实性体上。 上述可吸收线自两侧阴道残端顶点开始连续缝合，将阴道残端及腹膜一层缝合，注 意不要损伤腹腔内的肠管。 两侧缝线于中线部位打结。 修补膨出的膀胱壁 充分暴露游离的膀胱后壁，于膨出中央开始用小圆针，四号丝线做荷包缝合，打结 后可收紧膀胱壁，根据膀胱膨出的大小可以做2到3个荷包缝合，将膨出的膀胱壁收 回。 注意由于膀胱膨出，膀胱壁较薄弱，缝合时进针不要太深，应缝合膀胱筋膜层，避 免穿透粘膜层，造成损伤。也可行横行间断褥式缝合膀胱筋膜3针，最后顺序打结， 可以将膀胱固定较高位置。 缝合阴道前壁 为了加强对膀胱的支持力量，可于阴道与膀胱之间放置补片。补片自身及其所形成 的纤维粘连，可以增加阴道前壁对膀胱的支持力量。 将膀胱后壁修补后，用血管钳测量膀胱后壁剩余创面的大小，修剪补片，使之与剩 余创面相适应。 将补片平整放入膀胱与前壁阴道之间的间隙，连续缝合阴道前壁。 注意，缝线第一针应超过阴道切缘顶点0.5cm，防止血管断端回缩，发生隐性出血。 放置补片常见的并发症是排异反应与感染，手术中应注意以下要点: 第一，游离阴道粘膜时，保留足够的粘膜下组织; 第二，仔细止血，防止发生血肿，继发感染; 修补阴道后壁 Allis钳夹于处女膜痕处对称钳夹阴道后壁粘膜，于两钳之间横行切开阴道粘膜直达 粘膜下层，Allis钳钳夹切缘上侧阴道壁，于切口中部以组织剪或血管钳弯头向前， 紧贴阴道粘膜向上伸入并撑开，分离阴道直肠间隙，直达直肠膨出上缘，钝性向两 侧分离阴道间隙，充分游离切除之阴道粘膜，游离范围应略超过直肠膨出切缘，切 除多余阴道粘膜，测量直肠膨出面积，修剪补片与之大小相适应。0号可吸收线连续 或间断缝合阴道后壁。如果直肠呈球形膨出，可用1号丝线做同心圆或平行褥式缝合 ，顺次打结，以收紧直肠。注意仅缝合直肠筋膜层，切勿穿透粘膜层。去除固定小 阴唇缝线，分别消毒外阴，尿道口及阴道。金属导尿管导尿，见尿色清。肛诊直肠 粘膜光滑，留置双腔导尿管。阴道拉钩暴露阴道粘膜缝合面，再次检查无渗血，消 毒后添无菌纱布条。 新式非脱垂子宫经阴道全切除术 全网发布:2011-10-27 18:20 发者:梁向华 ( 访问人次:1615) 一、经阴道全子宫切除术的历史 1813年在德国的哥廷根(Gottingen),Langebeck实行了世界上第一例经阴道子 宫全切除术，直至1819年才发表，该病例是一位宫颈癌合并子宫脱垂的患者。当时 是在没有麻醉，没有消毒技术的情况下进行的，该患者术后生存了26年，虽然手术 成功了但当时未被认可。直至患者死亡后进行尸体解剖证实该患者前接受过经阴道 子宫全切除术。此后该术式才被认可。北京积水潭医院妇产科梁向华 1822年Souter在无麻醉的情况下，用高浓度的明矾止血，完成了经阴道子宫全 切除术，术中出血量为680克。该患者4个月后死于肺炎。 1850年美国的Evo对一位菜花样的宫颈癌合并?度子宫脱垂患者，在三氯甲烷麻 醉下用生物制的结扎线结扎了子宫动脉，实施了经阴道子宫全切术，三个月后因癌 复发死亡。 1890年Sohauta提出了经阴道子宫全切除术的第一适应症应为宫颈癌，当时报道 了65例其中只有5例死亡，这在当时手术技术和相关设备，抗菌药物十分落后的年代 里是非常杰出的当时经腹子宫全切除术的70%死于感染，而经阴道子宫全切除术的死 亡率为5%，在很多医疗机构中，对有必要子宫切除者，大多选择了经阴道手术。20 世纪前后，出版了许多关于经阴道子宫手术的论著。 1910年Henrotin在Kelly的《Gynecolog and Abdomnal Surgery》一中记载了 四种阴式手术方法。其中手术术式分为:良性肌瘤和恶性肌瘤;子宫肌瘤分为纵向 切开和分块切开的术式。1911年Bandler完成了巨著《VAGINAI CELIOTOMY》。书中 指出:经阴道子宫手术的适应对象为良性子宫疾病患者，详细介绍了手术操作和手 术器械--动脉瘤针和用于止血的结扎线—铬制肠线和丝线。1934年Heaney报告了565 例实施经阴道子宫全切术的病例。此后又将经阴道子宫全切术的术式进行了改良， 还发明了各种手术器械，在美国树立了绝对的权威。 1946年Camplell对经阴道和经腹子宫全切除术进行了比较，指出在7280例经阴 道子宫全切术的病例中死亡24例，死亡率为0.32%，而经腹子宫切除述的41485例中 ，死亡1029例，死亡率为2.4%，经腹手术的死亡率为经阴道手术的7.5倍。其原因为 经腹手术在腹腔内操作，易发生腹膜炎，肠梗阻和血栓症等。 经阴道子宫全切除的历史虽然久远，但由于近代消毒灭菌技术，麻醉，抗菌素 的发展，手术器械的变革等因素，至今为止，大多数医疗机构的子宫切除，仍以经 腹腔手术为主。仅对子宫脱垂的病例才选择经阴道的术式。20世纪50年代起欧，美 ，日等国出版了大量的改良术式的论文。日本明石胜英的教研室40年间，实施了1万 例经阴道手术，目前发展到腹膜外淋巴结清扫+经阴道广泛性子宫全切除术，日本各 级医疗部门，经阴道子宫手术占全子宫切除病例总数的50-80%。 佛山市妇幼保健院谢庆煌，柳晓春等在90年起对经阴道子宫手术进行了研究和 改良，创立了“新式非脱垂子宫经阴道切除术”。 二:适应症和禁忌症 是否选择经阴道子宫全切术的依据有三:一是手术医生所受的训练程度。包括 是否有经验丰富的得力助手，如果术者和助手都经过正规的训练，并均有丰富的经 验，则适应症可适应放宽，反之适应症应控制较严。二是子宫的大小和活动度，这 是相对的指标，大小子宫可以将其碎解，如采用分块取出，对半切开，肌瘤剔除， 去除术等方法，将子宫体积缩小后，再继续将子宫切除。 以往的报道和教科书大多认为子宫大于12周妊娠子宫者不宜作经阴道子宫全切 术。但近年来随着手术操作经验的积累，一些专用器械的应用，和手术步骤的改进 ，只要子宫周围无粘连，术者有较丰富的阴道手术经验，阴道较松弛，子宫的大小 已不成为能否经阴道作全切除术的决定因素。三是阴道的松紧度，这也是相对指标 ，经产妇阴道的容量和弹性，完全可适应于经阴道子宫全切除术的操作，以往多数 学者将未经阴道分娩者列为经阴道手术的禁忌症，但作者的经验是:如果子宫的大 小不超过12周妊娠，即使无阴道分娩史者也能顺利完成即阴道子宫全切除术。如果 子宫大于12周妊娠大小，则可作会阴侧切扩大阴道，利于手术，其对患者的创伤远 比开腹手术小。 对于有既往手术史者，能否进行经阴道子宫全切术，不能一概而论，主要应根 据盆腔目前的情况而定，大多数的盆腔手术并不遗留盆腔广泛的粘连，仍可进行经 阴道子宫手术，既往手术遗留盆腔广泛粘连者，当然不应选择经阴道手术。存在的 问题是术前如何准确判断盆腔有无粘连，以及粘连的程度，有时单凭一般的妇科检 查，难以确定，此时有条件者最好先作腹腔镜检查，了解盆腔粘连的情况，决定术 式。可选择镜下分离粘连后再行经阴道子宫全切术，也可选择腹腔镜辅助经阴道子 宫全切术，如条件允许包括镜下操作熟炼程度和腹腔镜手术器械齐全，也可选择腹 腔镜子宫全切术。 综上所述，经阴道子宫全切术的适应症归纳为:1、功能性子宫出血，药物治疗 无效，无生育要求者，2、子宫肌瘤，子宫腺肌病，子宫大小小于或等于16孕周，有 手术切除指针，如子宫大小大于16孕周，可选择腹腔镜与经阴道联合手术。3、宫颈 病变:慢性宫颈炎经物理治疗疗效欠佳，反复发作，或宫颈上皮内瘤样病变?-?级 。4、宫颈原位癌，Ia期。5、子宫内膜腺瘤样增生，子宫内膜癌Ia期。 禁忌症:1、严重的子宫内膜异位症，或慢性炎症至盆腔广泛粘连子宫活动度差 。2、阴道及生殖系统炎症性疾病，未治愈。3、合并全身出血性疾病。4、重要脏器 (心，肺，肝，肾)疾病，难以耐受麻醉及手术。5、生殖系统晚期恶性病变需广泛 切除和探察。 三:术前准备 1、术前检查白带，排除感染性疾病，如存在感染性疾病，应治愈后才考虑手术 ，有条件者尽量做支原体衣原体培养，如培养阳性也应正规治疗后再进行手术。 2、术前常规作阴道宫颈脱落细胞检查，或选作宫颈活检分段诊刮和宫腔镜检查 ，排除宫颈，宫体有无恶性病变和癌前病变，防止术前未发现而仅在术后病理报告 才发现，存在恶性病变或癌前病变。 3、术前三天常规用稀释的粘膜消毒液(作者用0.5%的碘伏溶液)作阴道擦洗， 操作时应特别注意清洁阴道深处，前后穹隆部的分泌物。 4、术日前晚和术日晨作清洁灌肠，并剃除阴毛。 5、手术开始前用金属导尿管导尿，排空膀胱。 6、手术野消毒前，在麻醉生效后再进行一次阴道检查，全面了解子宫大小，位 置，活动度，及膀胱情况，让术者做到心中有数。 7、会阴和阴道用粘膜消毒液严格消毒(作者用未经稀释的碘伏原液)周围皮肤 用碘酒酒精消毒。消毒范围腹部至脐水平，二腿至大腿上三分之一，使用粘附性塑 料薄膜可将皮肤和肛门与阴道手术野隔离，起到增强消毒效果的作用。 四、手术步骤 1、取膀胱截石位(LithotomyPositon)头低臀高倾斜15度。特别注意使臀部超出手术台边缘约10厘米以上，这样便于放置阴道后壁拉钩。将两侧小阴唇缝固于外侧皮肤，以便外露。并用纱布或手术巾遮盖肛门，减少污染手术的机会。 2、用单页阴道前、后壁拉钩，牵开阴道前后壁，用双抓钳夹持宫颈，如宫颈较小，可用一把双抓钳同时钳夹宫颈前后唇，如宫颈较肥大，则用双爪抓钳夹持前唇，另用一把普通宫颈钳夹持后唇，用阴道压板牵开阴道侧壁，充分暴露宫颈。 3、于宫颈，阴道交界处的膀胱沟水平的阴道粘膜下注入含1:20万肾上腺素生理盐水溶液，俗称“打水垫”。 4、环形切开宫颈，阴道交界处黏膜。 5、分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙。 6、剪断结扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带 7:打开前、后反折腹膜。 8:处理子宫动、静脉。 9(处理卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带。 10(碎解子宫:碎解子宫的方法，有对半切开，肌瘤剔出，去核等多种方法， 作者采用的方法是先将宫颈横断。 11(探察附件，检查各残端有无出血。12(缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜。 五、要做好阴式全宫切除，我们有如下体会: 1、正确掌握手术适应症。先是要查明盆腔是否有粘连。子宫大小，不是主要的指标。 2、手术者必需要有扎实的理论基础和熟练的手术基本功，包括分离、缝合、打结等。 3、阴道粘膜必须全层切开，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙层次要准确。 4、一般阴道后壁切开后出血较多。此时可用电刀电凝止血。如效果欠佳则可用 ,号丝线连续锁边缝合数针，暂时止血。 5、适当的体位和手术组默契的配合。 体位要求:头低臀高(约15?)，膀胱截石位;臀部凸出床沿。 手术组要求:4名医生参加，主刀和助手坐在前面，主刀靠受术者右侧，第一助手在左侧，双大腿外侧各站一助手。分工明确，默契配合，才能保证手术顺利进行 六、子宫切除常用方法有: l 腹式子宫切除、 l 阴式子宫切除、 l 腹腔镜子宫切除、腹腔镜辅助阴式子宫切除。各种手术都有其优缺点，适合于不同的患者。 七、阴式子宫切除的优、缺点 一、优点 1、经阴道子宫切除腹膜以最小的程度打开，对于肠道的干扰最小，术后肠梗阻的发生要比经腹部子宫切除少得多。 2、经阴道切除子宫可以避免腹部切口造成的并发症如伤口感染、不适等，患者对腹部没有伤疤感到满意。避免腹部切口也可以降低麻醉的深度和时间长度。 3、因为手术创伤小，手术后患者可以更早下地活动，更好的照顾自己。在护理方面的需求也减少，肠功能恢复的更快，病人可以更早的进食，减少静脉补液治疗。术后感染率只有经腹全子宫的一半，术后抗生素的需求也减少，术后止痛药物应用也减少，患者住院时间缩短。 4、老年病人和有内科合并症的患者对经阴道子宫切除的耐受性更好。 5、过度肥胖增加了经阴或经腹子宫切除的技术难度，但做经阴道子宫切除的难度会小一些。 6、做经阴道子宫切除时可同时进行阴道壁松弛的修补手术,及盆底手术。 二、缺点 l 手术视野小 2 对术者的操作技术要求更高。 3 要求术者对所做手术的解剖关系非常清楚。