贵阳中医学院附属医院住院病历

贵阳中医学院附属医院住院病历 1 贵阳中医学院附属医院住院病历 (举例) 姓名:×× 出生地:贵州贵阳 性别:男 常住地址:贵阳市小河区榕筑花园5栋303号 年龄:45岁 工作单位:贵阳市王武监狱 民族:汉族 邮政编码:530001 婚否:已婚 国籍:中国 职业:公务员 身份证号:×××××××××××× 发病节气:惊蛰 入院时间:2003年3月18日9时30分 病史陈述者:患者本人 病史采集时间:2003年3月18日9时38分 联系人及电话:××× ××× 主诉:胃脘部疼痛10天，解黑便1天。 现病史:患者自诉从10天前因劳累后出现胃脘部隐痛，呈阵发性，以饥饿及夜间疼痛明显，进食后可缓解，伴有反酸嗳气、恶心欲吐、纳食减少等症状。病后曾到市内某医院诊治，拟诊为“慢性暖炎”，给予“法莫替丁、胃乐胶囊”等药口服，病情未见缓解。昨天上午9时许解黑便1次，量150克，质烂如柏油状。此后又于昨日下午5时及今天早上7时左右各解柏油样大便1次，量约200克，并出现乏力、头晕目眩、心悸气短等症状。今日上午来我院就诊，由消化内科门诊收入院治疗。入院时症见胃脘部隐作疼痛，恶心欲吐，纳食不振，乏力，头晕，心悸气短。病后无错厥、大汗出等症状，无呕吐及恶寒发热，小便正常。 既往史:否认既往胃痛、黑便病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认高血压、心脏病、糖尿病及重大外伤、手术史。否认中毒、输血史。 个人史:出生成长于南宁，成年后在南宁工作。否认到过疫区。无烟酒等不良嗜好，无特殊饮食嗜好。否认吃生鱼史。 过敏史:否认食物及药物过敏史。 婚育史:26岁结婚，育有1子。配偶及独生子体健，夫妻感情和睦。 家族史:否认家庭性遗传病史。父母兄弟体健。 体格检查 T36.2? R20次/分 P95次/分, Bp110/80mmHg。 整体状况: 望神:神志清楚，精神不佳，情痛苦。 望色:面色苍白，肤润不燥。 望形:发育正常，营养中等，形体偏瘦。 望态:自主体位，步态正常。 声音:言语清晰，语声如常，时有嗳气声，无咳喘、呃逆、哮鸣之声。 气味:未闻特殊气味。 舌象:舌体适中，活动灵活，舌质淡，舌苔薄白，少津，舌底脉络无瘀曲。 脉象:细弱而数。 皮肤粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染，皮下无出血点。肤温不高，弹性尚可，无明显汗出。无皮疹，无蜘蛛痣，无疤痕，无色素沉着，无溃疡。毛发分布正常。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头面部: 头部:大小形态正常，无畸形。无肿物，无压痛。头发分布正常。头皮无疖、癣、疤痕。 1 2 眼:外形未见异常，眉毛无脱落，睫毛无倒生 。眼球活动如常。双眼睑无浮肿、无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。双睑结膜无水肿，稍苍白。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射、调节及辐辏反射均良好，视力正常。 耳:耳廓外形无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻:外形无畸形，无红肿，鼻中隔无偏曲、空孔，无鼻甲肥大、阻塞，鼻腔无异常分泌物，无出血，副鼻窦无压痛。嗅觉正常。 口腔:口唇淡红，无疱疹、皲裂、溃疡。无缺齿、龋齿、残根。齿龈淡红，无肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩。口腔粘膜无发疹、出血、溃汤。肋腺导管口开口正常。扁桃体无肿大，无脓性分泌物，无假膜。咽无充血，咽反射存在，悬壅垂中。 颈项:对称，颈软，无抵抗，无压痛，无肿块，活动无受限。颈动脉无异常搏动及杂音。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(一)。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓:对称无畸形，局部无隆起，凹陷，胸骨无压痛。无水肿、皮下气肿、肿块。 乳房:两侧对称，大小正常，无红肿，无压痛，未触及结节及肿块。 肺脏: 望诊:呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，频率20次/分，节律整齐。 触诊:呼吸运动度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊:两肺叩诊呈清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。肺下界移动度8cm。 听诊:两肺呼吸音清，无局部增强或减弱。未闻干、湿性罗音，未闻及病理性支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音传导双侧均等，未见增强或减弱。 心脏: 望诊:心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm(0.5~1.0)处。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动范围直径约2cm(2.0~2.5)。 触诊:心尖搏动位置、范围同视诊，搏动规则。各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊:心界不大，相对浊音界如下表: 右(cm) 肋间 左(cm) 2(2-3) II 2(2-3) 2(2-3) III 3.5(3.5-4.5) 3(3-4) IV 5(5-6) V 7.5(7-9) 左锁骨中线距前正中线8cm(8-10) 听诊:心率95次/分，律齐，未闻及额外心音、奔马律及杂音，无心包摩擦音。 周围血管: 动脉:桡动脉搏动95次/分，左右搏动一致，节律规整，无奇脉及脉搏短绌。股 2 3 动脉及肱动脉无枪击音。 周围血管征:未发现 腹部: 望诊:腹平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波及肠型，无皮疹、疝、手术疤痕。 触诊:腹壁柔软，剑突下无压痛，无反跳痛。未触及其他腹内包块。 叩诊:呈鼓音，无移动性浊音。 听诊:肠呜音正常未闻及振水音及血管杂音。 肝脏:上界在右锁骨中线第5肋间，上下界10cm，肋下未扪及。肝区无叩痛。 胆囊:未触及肿大，无压痛，莫非氏征(一)。 脾脏:未触及肿大。 肾脏:未触及，双侧肾区无叩痛。 膀胱:未触及，各输尿管点均无压痛。 二阴及排泄物 二阴:未查。 排泄物:大便色黑如柏油状，小便未见异常。 脊柱:呈生理弯曲，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限。肋脊角无叩击痛。 四肢:外形无畸形，无外伤、骨折，关节无红肿及压痛，运动自如。肌力、肌张力正常。下肢无水肿、静脉曲张。指(趾)甲润泽，无杵状指(趾)。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉均正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作。共济运动及步态正常。 浅反射:角膜反射、腹壁反射、跖反射、提睾反射均正常。 深反射:肱二、三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射均正常。 病理反射: Babinski’s sign 左(一) 右(一) Oppenheim’s sing 左(一) 右(一) Gordon’s sing 左(一) 右(一) Chaddock’s sing 左(一) 右(一) Hoffmann’s sing 左(一) 右(一) 髌阵挛 左(一) 右(一) 踝阵挛 左(一) 右(一) 脑膜刺激征: Kernig’s sing 左(一) 右(一) Brudzinski’s sing 左(一) 右(一) 9129实验室检查:血常规:wbc5.6×10/L, Rbc3.2×10/L, PLT252×10/L. 大便隐血:(++++) 小便常规:未见异常。 心电图:正常心电图。 辨病辨证依据: 患者劳累后发病，证见大便黑烂油亮，胃脘隐痛，恶心欲吐，纳食不振，乏力，头晕，心悸气短，面色苍白，精神不佳，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱而数。四诊合参，本病当属中医血证(便血)及胃痛的范畴，证属脾胃虚弱夹瘀血。劳 3 4 倦伤脾，中气虚弱，血失统摄 ，外溢肠中为其主要病机。由于脾气亏虚，统摄无能，血不循常道，血液外溢，血溢肠内，随大便而下，故大便色黑油亮。脾之健运失司，则胃腑气机阻滞，故见胃脘隐痛，恶心欲吐，食欲不振。既见出血，则有瘀血，故其黑便、胃痛又为夹瘀之象。血为气母，血失则气随血耗，心神不充，机体失养，故见神疲乏力、头晕目眩、心悸气短、面色苍白。舌淡、苔白、脉细弱而数均为脾胃虚弱之象。归纳而言，本病病位在脾胃，证属本虚标实，以脾虚为本，瘀血为标。 西医诊断依据: 1、中年男性，45岁。 2、上腹疼痛10天，以饥饿及夜间疼痛明显，进食后可缓解。 3、解柏油样大便1天共3次，量共约550克。 4、面色、眼睑苍白、剑突下轻压痛，无反跳痛。 9125、血常规:wbc5.6×10/L, Rbc3.2×10/L, HB 80g/L。 6、大便隐血(+++)。 入院诊断:1、血证(便血)。 脾胃虚弱夹瘀血。 2、胃痛。 脾胃虚弱夹瘀血。 西医诊断:上消化道出血。 消化性溃汤, 慢性胃炎, 实习医师: 住院医师: 4