【doc】小切口胆总管探查、胆管一期缝合术

【doc】小切口胆总管探查、胆管一期缝合术 小切口胆总管探查、胆管一期缝合术 第l3卷第19期 20o3年1O月 中国现代医学杂志 ChinaJournalofModemMedicine V01.13No.19 Oct.20o3 小切口胆总管探查,胆管一期缝合术 天津市第三中心医院(300250)孙伟聂福华王毅军张金卷卢诚军杜智 目的:探索小切口胆总管切开取石后一期缝合的疗效及适应证.方法:选择188例胆总管结石患者,常规 经右上腹腹直肌开腹,切1:3长度6--8cm,于十二指肠上方纵行切开胆总管,长度以结石大小而定,一般2cm以 内.胆总管切开取石后不放置T型管,以胆道镜探查胆道黏膜情况及结石,以取石钳及纤维胆道镜网篮取净 结石,并确认远端通畅无残余结石及狭窄,后应用5—0的可吸收胆肠吻合线一期缝合.结果:所有病例均无 胆痿发生,与传统手术比较术后平均住院时间缩短至6.48?1.50(x?)d(P<0.01),统计学处理差异有显 着性.结论:严格掌握适应证前提下,胆总管切开取石后行一期缝合是 可行的,患者经济负担轻,痛苦小,且并 发症少,恢复快. 关键词小切1:3胆总管探查一期缝合 分类号R657.4 胆总管结石传统的治疗方法为胆总管探查切开 取石后放置T管引流,手术创伤较大,住院时间长, 国内外学者一直积极探索更好的治疗方法,胆总管 切开探查后不留置T管而将胆总管行一期缝合的 方法,在50年代已有成功的临床报道….近年国内 也有多家医院开展了胆总管一期缝合术,并取得良 好效果[2-5].作者实践明胆总管切开取石后一 期缝合有良好的临床效果. 端通畅,后应用5—0(VICRYLETHICON)的可吸 收胆肠吻合线以修补血管方式全层连续缝合胆管切 口,针距1.5ram,并间断缝合胆总管表面浆膜层,然 后以手指压迫远端胆管观察5min,确认无胆汁漏 出,于Winslow孔放置胶管引流,自右上腹引出体 外,常规关腹,以3—0(DExON?)的可吸收线皮内 连续缝合皮肤,术后无须拆线.腹腔引流管根据引 流液颜色及量放置24-48h,提示无胆瘘即拔除. l资料和方法2结果 1.1临床资料 自2000年1月,2003年1月共188例实施胆 总管切开取石后一期缝合,不放置T管,其中男性 93例,女性95例,年龄最大83岁,平均年龄62岁, 原发胆总管结石患者142例,胆道再发结石46例, 合并胆囊结石患者136例,术前均经Bus/MRCP证 实无肝内胆管结石,缝合前均经胆道镜证实无残余 结石,胆总管远端通畅. 1.2手术方法 常规经右上腹腹直肌开腹,切口长度6,8cm (术者能够以手探查胆管为宜),合并胆囊结石首先 切除胆囊,然后使用自行研制的深部拉钩暴露胆总 管,测量其直径,于十二指肠上方缝合牵引线,牵引 线距离应在0.3ram以内,纵行切开胆总管,以胆道 镜能够探查为宜,后根据结石大小适当延长,一般 2cm以内,观察胆道压力及胆汁颜色,以胆道镜 (OlympusP20Q)探查胆道黏膜情况及结石,以取 石钳或纤维胆道镜网篮取净结石,并确认胆总管远 ? 96 全部患者恢复顺利,3例腹壁切口出现皮下脂 肪液化,余均为一期愈合,第1天腹引为浅血性,量 约10--30ml,,第2天为淡黄色,2,10ml,提示无胆 瘘发生一般48h内拔除,术后体温2,4d平稳于正 常范围,术后24,48h可进流质饮食.小切口胆总 管探查,胆管一期缝合术明显缩短住院时间:该术式 术后平均住院时间6.48?1.5d.而胆总管探查,T 管引流术为20?4.50d(P<0.01). 3讨论 关于胆总管结石的治疗,Lindner于1891年首 次切开取石后缝合,后经历了漫长的不断改进[5J5, 对胆总管探查术后是否放置T管引流近来出现分 歧?-4J,多数学者认为传统放置T管引流安全,通 过引流胆汁可减轻胆总管下端及壶腹括约肌炎性水 肿,避免胆道压力过高导致胆瘘,而且术后可经T 管造影,如有残余结石或狭窄可经引流管或窦道取 石或放置内支架,但放置T管引流亦有许多弊端: 第l9期孙伟,等:小切口胆总管探查,胆管一期缝合术 大量胆汁丢失导致患者食欲差及电解质紊乱;T管 放置不当,滑脱及拔除时引起胆瘘等并发症;T管的 异物刺激及对胆管壁的压迫损伤,并使右上腹局部 粘连加重再次手术时难度增加;连接引流袋导致患 者行动不便及心理负担.因此许多学者一直努力探 索新的方法并取得一定效果,目前胆道外科技术日趋 成熟,优质缝合线不断涌现及胆道镜的发展,我们在 小切口胆囊切除基础上L6j使小切口胆总管探查术后 一 期缝合成为可能,胆道镜探查具有能直接观察胆管 内病变,取净结石,准确判断胆管远端是否通畅,了解 括约肌功能,镜下取石对胆道损伤较小等优点. 作者的研究表明,胆总管探查术后一期缝合选 择合适病例是可行的,而且可缩短住院时间,减少经 济负担,减少患者长时间带管的痛苦;避免胆汁大量 丢失造成水电解质紊乱及患者食欲不振;并发症少. 其适应证为:术前经BUS/ERCP/NRCP证实无肝 内胆管结石;胆总管周围组织及黏膜炎症不严重;术 中证实无残余结石,远端胆管通畅. 作者认为随着胆道外科的不断发展,此项技术 一 定会不断发展,但需注意以下几点:化脓性胆管 炎,伴胆管壁炎症充血水肿明显,有脓苔及坏死灶, 及合并有急性胰腺炎者需放置T管引流;胆总管周 围组织分离不能过多,切开不宜太长,以取出结石为 宜,以免影响血液循环,术后愈合不良及狭窄;避免 过多刺激远端壶腹部,以免炎性水肿致胆道压力升 高;应具有熟练的胆道外科技术及小切口胆囊切除 的经验,术野暴露良好,胆道缝合应均匀无张力; Winsiow孔处必须放置腹腔引流管,确认无胆瘘后 拔除. 参考文献 l齐瑞茂,张遇.胆总管探查一期缝合术(支架管内引流代替T 管引流).天津医药,1996;24(7):434--435 2范康川,梁旭康,李保翰,等.胆总管探查放置与不放置T管的比 较.肝胆外科杂志,1998;6(3):l20 3蔡珍福,王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不放置T管的体会. 中华普通外科杂志,1999;14(5):393 4周孝思.纤维胆道镜用于胆总管探查后是否常规留置T管?中 华普通外科杂志,1999;14(5):394 5王杰,汤黎明.胆总管切开一期缝合技术42l例临床研究报告. 中国现代医学杂志,2o02;l2(22):l1,l2 6聂福华,经翔,王毅军,等.小切口胆囊切除100例体会.职业与 健康,l998;14(6):42 (2003—06一l8收稿李年丰审稿曾文军编辑) (上接第95页) 响病程结果;急性GP的严重性是由发作时组织破 坏程度所决定的,并不是因为早期手术改善病情. 刘胜利…认为延期手术避开了全身炎症反应综合 症,减轻了手术侵袭,有利于晚期手术.我们的治疗 结果表明:轻型GP早期手术组并发症发生率及胆 总管探查率明显增加(P<0.05),重型GP早期手 术并发症发生率及病死率均高于延期手术组(P< 0.01).因此,对轻型GP,主张急性发作缓解后手术 治疗.对重型胰腺炎,应非手术与个体化相结合的 处理原则.开始应积极非手术治疗,包括抑制胰酶 的合成,应用抗生素预防或治疗已发生的胆道感染, 待全身情况好转后择期手术治疗lo如果对非手术治 疗的病例应动态观察病情变化,包括体征及CT情 况,但具有如下情况的重型GP,主张中转手术治疗: 阵发性腹部绞痛,经解痉治疗无效,影像学检查示胆 囊明显肿大,伴胆囊颈部结石嵌顿及胆总管扩张;血 尿淀粉酶持续升高.目前实验研究表明:胆胰管内 压力的增加和胆汁及胰液与肠道分离,一方面可使 胆汁直接损害胰管系统,加速GP的发展,另一方 面,可通过脑肠肽类激素的变化加重GP,使胰酶合 成,分泌障碍和损害胰腺微循环[2,3J,需手术减压; 发热,检查证实胰腺有感染者[引. 4结论 轻型胆源性胰腺炎应以非手术治疗为宜,重型 胆源性胰腺炎应采用非手术治疗与个体化相结合的 处理原则. 参考文献 l刘胜利,陈峰,陈怀江.重症急性胰腺炎非手术治疗.中华外科 杂志,1995;35(10):45 2Plusc~yKT,BauerM,HarbauerG,eta1.Comparativeeffectsofse— cretin(SEC)andcholecystokinoctaptide(cck一8)onpancreaticmi— crirculation[J].DigDi~ci,1995;40:l199,l201 3MerrlamLT,WiecockmnD,SamuelI,eta1.Ligationlnduecdacute pancreatitisincreasepancreaticandcirculatingtrysinogenactivation peptides[J].JSuryRcse,l996;60:4l7--421 4罗衡桂,丁应文,王云,等.重症急性胰腺炎的治疗[J].中国现 代医学杂志,2002;l2(14):59,60 (2003—03—02收稿刘恕审稿王荣兵编辑) ? 97?